Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Современные методы лечения розацеа
И. Я. Пинсон*, доктор медицинских наук, профессор
И. В. Верхогляд**, доктор медицинских наук, доцент
А. В. Семочкин***
*ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России,
**ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России,
***Клиника «Президентмед», Москва
Многочисленные способы лечения розацеа определяются разнообразием
этиологических и патогенетических факторов, стадией, многообразием клинических
форм заболевания. Терапия больных розацеа представляет трудную задачу, так как
использование любого из предлагаемых в настоящее время методов лечения в виде
монотерапии не приводит к полному выздоровлению, а оказывает лишь временный
эффект. Наличие неясных до настоящего времени многих сторон этиологии и
патогенеза розацеа, отсутствие надежных методов лечения делают проблему
разработки новых подходов к терапии данной патологии крайне актуальной для
современной дерматологии.
Терапевтическое действие одних средств направлено на редукцию воспалительных
явлений, других — на коррекцию различных соматических нарушений со стороны
пищеварительного тракта, центральной нервной системы, сосудистых реакций и т. д.
[1]. Основное лечение предполагает устранение предрасполагающих и провоцирующих
факторов, соблюдение диеты, фотопротекцию [2].
Классическая общая терапия розацеа включает антибиотики, метронидазол и
наружную терапию. В период выраженного обострения присоединяют антигистаминные
препараты. Однако до сих пор базисной терапией розацеа являются антибиотики, при
этом тетрациклины остаются самыми эффективными антибактериальными препаратами в
терапии данного дерматоза [3–6]. Лечение тетрациклинами, как правило, длительное
— до 12 недель [3], что, несомненно, влечет за собой формирование побочных
эффектов, таких как развитие кандидоза, нарушения пигментации кожи и зубов. В
настоящее время используют антибиотики из группы макролидов — эритромицин,
кларитромицин, джозамицин и т. д. [3, 7, 8].
Несмотря на спорный вопрос об этиологической роли Demodex folliculorum
в патогенезе розацеа, прием метронидазола внутрь является неотъемлемой частью
терапии розацеа [9]. Пероральное лечение метронидазолом составляет 4–6 недель, у
некоторых больных до 8 недель, что также провоцирует побочные явления: тошноту,
головные боли, сухость во рту, рвоту, крапивницу и т. д. Эффективной
альтернативой является метронидазол в виде 1% геля, применяемого наружно [3, 4,
7, 10]. Хотя в отечественной дерматологии эти препараты широко назначаются в
терапии розацеа, Управление по контролю качества пищевых продуктов и
лекарственных средств (FDA, the Food and Drug Administration) в США их
применение не санкционировало. Считается, что Demodex spp. выживают в
условиях даже высоких концентраций метронидазола [11].
Развитие устойчивости бактериально-паразитарной флоры к препаратам
имидазольной группы и антибиотикам тетрациклинового ряда приводит к
необходимости совершенствования методов лечения и поиска новых лекарственных
средств. В последнее время для лечения тяжелых форм розацеа применяют
синтетические ретиноиды. Высокая терапевтическая эффективность препарата связана
с влиянием на процессы дифференцировки и кератинизации клеток эпидермиса и
сальных желез. Длительность лечения изотретиноином в среднем составляет 4–6
месяцев [12]. Данный препарат обладает побочными эффектами, главный из которых —
тератогенное действие. Местное использование синтетических ретиноидов исключает
развитие их системных побочных явлений, однако также вызывает сухость кожного
покрова, шелушение, зуд [3–7, 11, 13]. Последние исследования указали на
увеличение длительности ремиссии на 20% у пациентов с розацеа, принимавших
изотретиноин, по сравнению с пациентами, получавших комплексное лечение (метронидазол
и доксициклин) [14].
Традиционно местная терапия розацеа состоит из холодных примочек с
антисептическими растворами (1–2% раствор борной кислоты, 1–2% раствор
резорцина, отвар ромашки и т. д.), мазей, паст или кремов с противодемодекозным
эффектом [1, 3].
Современные топические препараты используются в основном в виде кремов,
содержащих азелаиновую кислоту, метронидазол 0,75% и 1%, адапален 0,1% и гель с
метронидазолом 1% [1, 3, 4]. Некоторые авторы настаивают на особой эффективности
азалаиновой кислоты в лечении розацеа [10]. Однако данное заявление также
оспаривается. По мнению A. Parodi et al. (2011) и B. A. Yentzer et al. (2010),
монотерапия азелаиновой кислотой без применения пероральных антибиотиков ведет к
хронизации процесса и отсутствию видимого эффекта [8, 15]. Наиболее оптимальным
является комплексное применение азелаиновой кислоты, доксициклина (или
клиндамицина) и метронидазола [8, 11, 16].
Недавние сообщения констатируют эффективность 1% крема пимекролимуса в
лечении папулопустулезной формы розацеа. Пимекролимус, являясь производным
макролактама аскомицина, селективно ингибирует продукцию и высвобождение
цитокинов и медиаторов из Т-лимфоцитов и тучных клеток. Доказано, что применение
данного крема позволяет получить клиническую ремиссию у 82% больных [17, 18].
Как показывают различные исследования отечественных и зарубежных ученых,
значительного повышения эффективности терапии можно ожидать при использовании
комбинированных методов терапии, сочетающих медикаментозные и
физиотерапевтические методы лечения.
Физиотерапевтическими методами, используемыми в терапии розацеа, являются
криотерапия, электрофорез, деструктивные методики.
Криотерапию проводят через день или ежедневно до глубокого отшелушивания.
Метод показан больным независимо от стадии заболевания. Криотерапия оказывает
противовоспалительное, сосудосуживающее, антипаразитарное действие [4, 7].
Клинические рекомендации также включают электрофорез (10–30% раствором ихтиола
2–3 раза в неделю, с лидазой 2–3 раза в неделю, 10–15 сеансов) [4].
В лечении папулопустулезной, кистозной и узловатой форм розацеа показаны
деструктивные методики, такие как электрокоагуляция, дермабразия. Данные методы,
к сожалению, имеют ряд недостатков: послеоперационное инфицирование, лейкодерма,
формирование эпидермальных кист и рубцов [3, 4, 7].
В последние годы наиболее успешными считаются комбинированные методы лечения.
Например, некоторые исследователи с успехом применили сочетание изотретиноина и
дермабразии с хорошим результатом [5]. Эффективным является совмещение различных
наружных препаратов, таких как азалаиновой кислоты, метронидазола и клиндамицина
[11].
Однако все эти методы постепенно теряют свою актуальность не только в связи с
имеющимися побочными эффектами, но с низкой эффективностью по сравнению с
лазерным излучением [19].
Одним из наиболее значимых научных достижений практической медицины ХХ века
стало образование самостоятельного направления — лазерной медицины. Первые
исследования по практическому применению лазерного излучения посвящены различным
областям хирургии, где лазерные устройства использовались как универсальные
деструкторы и коагулянты. Открытие биохемилюминесценции дало предпосылку для
развития нового направления лазерной медицины — терапевтического влияния низко-
и высокоэнергетического лазерного излучения на клеточные и внутриклеточные
процессы. Достижения науки позволили обосновать не только симптоматическое, но и
патогенетическое применение лазера в терапии кожных заболеваний [2]. До
появления лазерной терапии возможность улучшить состояние кожи лица у больных с
розацеа была весьма ограничена. Так, для лечения телеангиэктазий лица
применялись в основном электрокоагуляция и криотерапия. Однако эти методы
характеризуются риском развития различных осложнений (гиперпигментаций, атрофий)
и высокой частотой рецидивов [10, 19, 20]. Поэтому на сегодняшний день, по
мнению большинства авторов, лазеротерапия — метод, обеспечивающий наиболее
эффективный и продолжительный результат лечения розацеа [2–5, 7, 11, 19, 20].
В зависимости от энергетических характеристик лазера выделяют
низкоэнергетические с плотностью мощности менее 100 мВт/см2 и
высокоэнергетические лазеры с плотностью мощности более 10 Вт/см2.
От мощности лазера напрямую зависят фотобиологические эффекты, которые он
вызывает. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НЛИ) сопряжено с фотохимическими
реакциями.
Фототермические эффекты высокоинтенсивного лазерного излучения (ВЛИ) вызывают
локальную деструкцию ткани в виде фотодинамического действия, фотокоагуляции или
фотоабляции [2].
Избирательное фототермическое или фотоакустическое действие ВЛИ объясняется
теорией селективного фототермолиза (СФТ), согласно которой для повреждения или
разрушения целевого хромофора необходимо, чтобы коэффициент поглощения мишени и
окружающей ткани максимально различался, а продолжительность импульса была
меньше или равна времени термической релаксации [2].
Открытие СФТ обосновало воздействие на специфические хромофоры кожи без
повреждения окружающих структур путем подбора соответствующей длины волны,
длительности импульса и плотности энергии. Таким образом, параметры лазерного
излучения могут быть оптимизированы таким образом, чтобы точно воздействовать на
ткань-мишень с минимальным сопутствующим повреждением других тканей. Хромофором,
на который направлено воздействие при лечении сосудистых образований, является
оксигемоглобин [19]. Наибольшее поглощение излучения оксигемоглобином происходит
при длине волны 18, 542, 577 нм. В результате поглощения оксигемоглобином
лазерного излучения сосуд подвергается воздействию энергии и коагулируется [19].
Для лечения сосудистой патологии кожи применялись с той или иной степенью
эффективности и безопасности различные виды лазеров. Первым большим достижением
лазеротерапии сосудистых образований было создание в 1970 году аргонового лазера
с длиной волны 488 и 514 нм. К сожалению, использование лазерной установки,
генерирующей непрерывное излучение, вызывало коагуляционный некроз поверхностных
слоев кожи, что часто вело к последующему образованию рубцов и депигментации
[19].
Современные авторы для лечения телеангиэктазий лица предлагают использовать в
основном длинноволновые (577 и 585 нм) лучи [3, 4, 7] и импульсный лазер на
красителях (ИЛК) (585 нм) с низкой плотностью энергии 1,5 Дж/см2 или
3,0 Дж/см2. За один сеанс осуществляют один проход, процедуры
проводят один раз в неделю, на курс 3–4 сеанса [2, 5, 21]. Несмотря на то, что
длина волны 595 нм лучше проникает в ткани по сравнению с 585 нм, степень
поглощения излучения оксигемоглобином уменьшается после 585 нм. Поэтому для
увеличения глубины проникновения ИЛК с длиной волны 595–600 нм требуется
дополнительное повышение плотности потока излучения на 20–50% по сравнению с ИЛК
с длиной волны 585 нм [19]. Улучшение очищения кожи лица от телеангиэктазий и
уменьшение выраженности эритемы могут быть достигнуты наложением импульсов с
меньшей плотностью светового потока, но с большей длительностью, что позволяет
также избежать появления пурпуры после лечения. По данным Голдберга Дж. (2010)
степень очищения кожи после одного сеанса лечения увеличилась с 67% при
использовании неперекрывающихся импульсов до 87% после применения методики
наложения импульсов [19]. Осложнения после лечения ИЛК, такие как
гиперпигментация, атрофия, гипертрофический рубец, экзематозный дерматит,
встречаются крайне редко [19]. Последние исследования доказали терапевтическую
результативность ВЛИ с длиной волны 578 нм, которая составляет при
эритематозно-телеангиэктатической форме 88%, при папулезной — 83,7%, при
пустулезной — 76,3%, при инфильтративно-пролиферативной — 62,7%. Отдаленные
результаты данного исследования показали, что спустя три года достигнутый эффект
в среднем сохраняется у 21% пациентов [22].
Однако, как считают Потекаев Н. Н. и Круглова Л. С. (2012), при преобладании
в клинической картине телеангиэктазий показан метод лазерной бесконтактной
коагуляции с помощью диодного или неодимового лазера [2, 23]. По мнению авторов,
в лечении розацеа также эффективны генераторы интенсивного импульсного света (Intense
Pulsed Light, IPL) c длиной волны 500–1200 нм и максимумом эмиссии в диапазоне
530–700 нм. При поверхностных телеангиэктазиях диаметром до 0,3 см действенный
эффект отмечен при длине волны 530–600 нм (желто-зеленый спектр) [2, 21]. Имея
широкий диапазон длины волны, излучение способно достигать сосуды-мишени,
расположенные на различной глубине от поверхности кожи. Несмотря на то, что
излучение с большой длиной волны проникает глубже, уровень поглощения энергии
оксигемоглобином уменьшается. Поэтому для компенсации снижения абсорбции энергии
требуется увеличение плотности потока излучения, что и применяется в данном типе
устройств. Таким образом, эффективно нагреваются как поверхностные, так и
глубоко расположенные сосуды, размер пятна, образуемого излучением, также
достаточно велик. Другим вероятным преимуществом IPL является то, что энергия
лазерного излучения доставляется к ткани-мишени с помощью импульса большей
длительности. Это ведет к более равномерному нагреванию, коагуляции всего
патологически измененного сосуда [19, 21, 23].
Лазеры на парах тяжелых металлов также успешно использовались для лечения
телеангиэктазий, однако в данном случае энергия лазерного излучения поглощается
не только оксигемоглобином, но и меланином, содержащимся в эпидермисе и дерме.
Поэтому лазеры на парах металлов применяются для лечения пациентов только со
светлой кожей (тип I и II по Фитцпатрику). У пациентов с темной кожей высок риск
нарушений пигментации, появляющихся вслед за воспалительной реакцией, как
правило, это образование пузырей и струпа [19, 23].
Другие системы, использующиеся для лечения сосудистых образований, это
калий-титанил-фосфатный (КТФ) лазер, длинноимпульсный лазер на алюмоиттриевом
гранате с неодимом (Nd: YAG), длинноимпульсные лазеры на александрите (755 нм) и
диодные лазеры (800, 810, 930 нм). КТФ-лазер — это Nd: YAG-лазер с удвоением
частоты, генерирующей излучение в диапазоне 532 нм (зеленый свет). Длина волны
532 нм приближается к одному из пиков поглощения излучения гемоглобином, поэтому
хорошо подходит для лечения поверхностно расположенных кровеносных сосудов [19,
21]. На длине волны 1064 нм Nd: YAG-лазер позволяет намного глубже проникнуть в
дерму. При этом может быть достигнута коагуляция кровеносных сосудов на глубине
2–3 мм от дермоэпидермального соединения. Это позволяет иметь в качестве цели
более глубокую сосудистую сеть, которую ИЛК может быть не в состоянии
достигнуть. Эти глубокие крупные кровеносные сосуды обычно требуют
продолжительности импульса между 3 и 15 мс. Так как абсолютное поглощение
гемоглобина на 1064 нм ниже, чем на 585 нм, с этой длиной волны должны
использоваться значительно более высокие плотности потока. Вследствие этого для
данного лазера охлаждение стоит на первом месте [20, 23].
Длинноимпульсные лазеры на александрите (755 нм) и диодные лазеры (800, 810,
930 нм) генерируют излучение с большей длиной волны, которое соответствует
области минимального поглощения гемоглобином, что делает их теоретически более
подходящими для лечения крупных, глубоко расположенных сосудов диаметром 0,4 мм
[19].
По мнению Дж. Голдберг (2010) в терапии лазером розацеа определенные
трудности представляют сосудистые образования крыльев носа. Для удаления
телеангиэктазий в этой области необходимо многократное проведение лечебных
сеансов и, возможно, повторного курса лечения в будущем [19]. Эритема лица
поддается лечению одинаково хорошо как с использованием ИЛК, так и c IPL [10,
20].
Современная лазерная терапия стоит на пороге комбинаций различных лазерных
методов в лечении дерматозов. Оптимизировать клинический результат и уменьшить
риск побочных эффектов возможно при сочетанном применении фракционного
неселективного лазера и IPL; углекислотного (СО2) лазера и
радиочастотной (Radio Frequency, RF) технологии, лазера и фотодинамической
терапии (ФДТ) [24, 25].
На сегодняшний день одним из самых дискутируемых вопросов является применение
лазерной ФДТ. Прежде всего это обусловлено ограниченным числом исследований с
достаточной доказательной базой эффективности ФДТ в лечении злокачественных и
доброкачественных новообразований кожи. Терапевтическое действие ФДТ
основывается на фотохимических реакциях, происходящих при взаимодействии
порфиринов, лазерного излучения и кислорода. В данном случае лазер является
активатором фотохимических процессов в клетках и не вызывает фототермического
повреждения. Для ФДТ может применяться любой лазер с длиной волны 400–800 нм
[2]. Однако данный метод тоже не лишен недостатков. Побочные эффекты проявляются
в виде фототоксических реакций в виде эритемы, отека, корочек, эрозий, везикул,
что, как правило, наблюдается у большинства пациентов и носит проходящий
характер. Из отдаленных последствий терапии отмечают возможное возникновение
гиперпигментаций на месте проведения ФДТ [2].
При инфильтративно-продуктивной стадии розацеа показаны деструктивные методы,
поскольку имеющиеся ультраструктурные изменения в системе микроциркуляторного
русла кожи лица носят необратимый характер. В этой ситуации назначают лазерную
абляцию с целью удаления гипертрофированной ткани, например при ринофиме [5].
Абляцию проводят до достижения уровня сальных желез. При этом возможно
использование импульсного СО2-лазера или фракционного эрбиевого (Er:
YAG) лазера с модулированным импульсным режимом [2]. Применение данных типов
лазеров остается «золотым» стандартом аблятивных процедур, являясь альтернативой
традиционному хирургическому подходу к этой проблеме [5, 7]. Однако при лечении
СО2- или Er: YAG-лазером наблюдается длительное заживление раневого
дефекта и повышается риск развития таких явлений, как замедленная реэпитализация,
стойкая эритема, гипопигментация кожи, а в некоторых случаях — формирование
гипертрофических и келоидных рубцов [26].
При всех формах розацеа показаны курсы низкоэнергетического лазерного
воздействия, которое проводят через день (6 процедур), среднее время воздействия
составляет 25 минут [2].
Таким образом, несмотря на некоторые ограничения, лазеры и устройства с
источниками света остаются наилучшим выбором в лечении сосудистых поражений кожи
[10, 20].
Несмотря на то, что в настоящее время существует обширный арсенал
лекарственных средств и методов терапии розацеа, эффективность лечения находится
в прямой зависимости от длительности терапии и степени выраженности побочных
эффектов. Постоянный поиск оптимального подхода к терапии данного дерматоза
привел к достижениям в области лазерных технологий, позволивших сделать огромный
шаг в этом направлении.
Литература
- Волкова Е. Н., Осипова Н. К., Родина Ю. А., Григорьева А. А.
Розацеа: новые подходы к старым проблемам // Российский журнал кожных и
венерических болезней. 2010, № 2. С. 33–39.
- Потекаев Н. Н., Круглова Л. С. Лазер в дерматологии и
косметологии. М.: МВД, 2012. 280 с.
- Потекаев Н. Н. Розацеа. М.-СПб: ЗАЩ «Издательство БИНОМ»,
«Невский диалект», 2000. 144 с.
- Клинические рекомендации. Дерматовенерология / Под ред. А. А. Кубановой.
М.: ДЭКС-Пресс, 2007. 300 с.
- Европейское руководство по лечению дерматологических заболеваний/Под ред.
А. Д. Кацамбаса, Т. М. Лотти. М.: МЕДпресс-информ, 2008. 736 с.
- Kanada K. N., Nakatsuji T., Gallo R. L. Doxycycline indirectly
inhibits proteolytic activation of tryptic kallikrein-related peptidases and
activation of cathelicidin // J Invest Dermatol. 2012, May; 132 (5):
1435–1442.
- Адаскевич В. П. Актуальная дерматология. Н.-Новгород: Изд-во НГМА,
2000. 306 с.
- Parodi A., Drago F., Paolino S., Cozzani E., Gallo R. Treatment
of rosacea // Ann Dermatol Venereol. 2011; 138, Suppl 3: S211–214.
- Djukic K. Recidivans Rosacea papulo pustulosa due to recidivans
H. pylori. 9 th EADV Spring Symposium, Verona, Italy. 2012, P. 183.
- Kennedy Carney C., Cantrell W., Elewski B. E. Rosacea: a review
of current topical, systemic and light-based therapies // G Ital Dermatol
Venereol. 2009; 144 (6): 673–688.
- Руководство по дерматокосметологии / Под ред. Е. Р. Аравийской и Е. В.
Соколовского. СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2008. 632 с.
- Aksoy B., Altaykan-Hapa A., Egemen D., Karagoz F., Atakan N. The
impact of rosacea on quality of life: effects of demographic and clinical
characteristics and various treatment modalities // Br J Dermatol. 2010; 163
(4): 719–725.
- Nevoralova Z. A patient with steroid-induced rosacea, colitis
ulcerosa and polymyositis successfully treated by peroral isotretinoin- a case
report. 9 th EADV Spring Symposium, Verona, Italy. 2012, P. 179.
- Перламутров Ю. Н., Сайдалиева В. Ш., Ольховская К. Б.
Сравнительная оценка эффективности различных методов терапии розацеа //
Вестник дерматологии и венерологии. 2011, № 3. С. 73–79.
- Yentzer B. A., Fleischer A. B. Changes in rosacea comorbidities
and treatment utilization over time // J Drugs Dermatol. 2010; 9 (11):
1402–1406.
- Zuuren E. J., Kramer S., Carter B., Graber M. A.. Fedorowicz Z.
Interventions for rosacea // Cochrane Database Syst Rev. 2011; (3): CD003262.
- Додина М. И. Клинические, иммунологические и морфологические
взаимосвязи у больных розацеа на фоне лечения пимекроклимусом. Автореф. на
соиск. канд. мед. наук. М., 2011. 25 с.
- Sparavigna A., Palmieri R., Caserini M. Derming S. R. l. Activity
of P-3075, a new medical device based on potassium azeloyl diglycinate, on the
microcirculation in patients with rosacea. 9 th EADV Spring Symposium, Verona,
Italy. 2012, P. 82.
- Голдберг Дж. Дейвид. Лазеро- и светолечение. Т. 1. М.: ООО «Рид
Элсивер», 2010. 187 с.
- Goldberg D. J. Lasers and light sources for rosacea // Cutis.
2005; 75 (3 Suppl): 22–26; discussion 33–36.
- Dahan S. Laser and intense pulsed light management of couperose
and rosacea // Ann Dermatol Venereol. 2011; 138, Suppl 3: S219–222.
- Дубровина А. А. Коррекция гемодинамических нарушений при розацеа
высокоинтенсивным лазерным излучением. Автореф. на соиск. канд. мед. наук.
СПб, 2011. 20 с.
- Bernstein E. F. The pulsed-dye laser for treatment of cutaneous
conditions // G Ital Dermatol Venereol. 2009; 144 (5): 557–572.
- Bjerring P. Present and future trends of vascular and pigmented
lasers. 9 th EADV Spring Symposium, Verona, Italy. 2012, P. 157.
- Leonardo L. Combination treatments in laser dermatology. 9 th
EADV Spring Symposium, Verona, Italy. 2012, P. 128.
- Fratila A. Present and future trends in ablative and non ablative
fractional laser. 9 th EADV Spring Symposium, Verona, Italy. 2012, P. 143.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач