Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Изжога и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у беременных:
актуальность использования альгинатов
Ю. П. Успенский, доктор медицинских наук, профессор
Н. В. Барышникова, кандидат медицинских наук, доцент
ГБОУ ВПО СПбГМУ им. И. П. Павлова, Санкт-Петербург
Беременность — это нормальное физиологическое состояние для женщины, однако
ее течение может сопровождаться развитием ряда неприятных симптомов, в
частности, жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). К подобным жалобам
относятся: тошнота, преимущественно по утрам, и рвота в I триместре
беременности. У беременных женщин могут встречаться признаки желудочной и
кишечной диспепсии, холестаз, обострение хронического холецистита, нарушение
стула по типу констипации, а также нарушение микрофлоры пищеварительной трубки
[1]. Большинство авторов выделяют «изжогу беременных» как отдельный симптом,
появляющийся на фоне беременности и обусловленный ей [2]. Актуальность проблемы
изжоги беременных обусловлена ее высокой распространенностью, связью с развитием
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и со снижением качества жизни.
Согласно результатам многих научных работ, изжога при беременности беспокоит
30–50%, по некоторым данным, до 80% беременных женщин [1, 3]. В масштабной
работе Naumann C. R. et al. при наблюдении 2731 беременной женщины выявлено, что
95% процентов из них испытывают изжогу и/или тошноту и рвоту [4]. Как правило,
изжога редко беспокоит женщин в I триместре (9,5%), чаще возникает во II
триместре (43,1%) и особенно часто наблюдается в III триместре (54,1%), не резко
выражена и имеет преходящий характер [5]. По данным Буркова С. Г., при
обследовании 55 беременных женщин установлено, что изжога беспокоила 65,4% из
них, причем ее распространенность в I триместре составляла 7,2%, во II — 18,2% и
в III — 40% [2].
Столь высокая распространенность изжоги у беременных приводит к тому, что
многие врачи-гинекологи рассматривают ее как нормальное проявление беременности
и не придают ей большого значения, в то время как появление изжоги может
являться признаком ГЭРБ, требующим назначения лекарственных средств,
обследования и наблюдения.
Важным является наблюдение, что беременные женщины с жалобами на изжогу
вынуждены значительно чаще прибегать к помощи фармакотерапии, чем беременные
женщины с жалобами на тошноту и рвоту (47% против 11% соответственно) [4].
Если говорить о послеродовом периоде, то следует заметить, что далеко не у
всех женщин симптомы исчезают бесследно. Так, установлено, что 19,7% женщин,
имеющих жалобы на изжогу во время беременности, сообщали также о послеродовой
изжоге [4].
К факторам, предрасполагающим к развитию изжоги у беременных, по мнению ряда
авторов, можно отнести: наличие изжоги перед беременностью, многоплодную
беременность, высокий индекс массы тела перед беременностью и значительное
увеличение веса при беременности [4]. Женщины, предпочитающие мясную пищу, во
время беременности страдают изжогой чаще, по сравнению с вегетарианками [5].
Причины появления жалоб на изжогу у беременных женщин можно разделить на две
категории: физические (механические) и гормональные.
Основным гормональным механизмом развития изжоги у беременных считается
снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера в результате действия прогестерона
[6]. Почти у всех женщин тонус нижнего пищеводного сфинктера падает к 36?й
неделе беременности и восстанавливается после родов [6]. Под влиянием
гестационных гормонов уменьшается тонус гладкой мускулатуры кишечника, а также
происходит нарушение чувствительности хеморецепторов кишечника к серотонину и
гистамину. Эти факторы приводят к снижению перистальтики кишечника, и
впоследствии потенцируют развитие не только запоров и нарушение кишечной
микрофлоры, но и нарушение эвакуации кислого содержимого из желудка и
возникновение кислого рефлюкса.
К физическим причинам относятся: увеличение размеров матки, в результате чего
происходит нарушение взаиморасположения внутренних органов и повышение
внутрибрюшного давления и давления в желудке. Кроме того, при нарушении
расположения органов брюшной полости желудок смещается к диафрагме, нарушается
функция нижнего пищеводного сфинктера и повышается риск развития грыжевого
выпячивания желудка в пищеводное отверстие диафрагмы. Также снижается
перистальтика толстого кишечника и задерживается удаление кислого содержимого из
желудка [6].
Изжога беременных и ГЭРБ у беременных
Изжога может впервые начать беспокоить женщину во время беременности,
нарастать по мере течения беременности и исчезнуть после родов, но в ряде
случаев изжога расценивается как симптом ГЭРБ, беспокоящей пациентку ранее [1].
В развитии изжоги беременных и ГЭРБ лежит один основной механизм — ослабление
тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Это диктует необходимость в ряде случаев
говорить не об изжоге, а о ГЭРБ у беременных.
Согласно определению, ГЭРБ — это хроническое рецидивирующее заболевание,
обусловленное попаданием желудочного и/или кишечного содержимого в пищевод вне
зависимости от того, развивается ли при этом воспаление его слизистой или нет.
Следовательно, при ведении беременных необходимо учитывать, что у пациенток с
ГЭРБ, предшествующей наступлению беременности, высока вероятность ухудшения
течения заболевания во время беременности. В то же время возникновение изжоги во
время беременности может рассматриваться как фактор риска развития ГЭРБ после
родов. Так, в исследовании турецких ученых было выявлено, что при возникновении
изжоги хотя бы во время одной беременности риск последующего развития ГЭРБ
составил 17,7%, а во время более двух беременностей — 36,1%. При этом риск
развития ГЭРБ не зависел от возраста и наличия ожирения [7].
В диагностике ГЭРБ важным является тщательный сбор анамнеза. Типичные
проявления ГЭРБ: жалобы на изжогу, усиливающуюся после еды, после приема
продуктов, ослабляющих тонус нижнего пищеводного сфинктера (животные жиры,
алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые), в положении лежа, при наклонах и наличие
каких-либо эквивалентов изжоги, возникающих при тех же условиях, позволяют
поставить диагноз ГЭРБ без проведения эндоскопического исследования. Клинически
пациенток с ГЭРБ, помимо изжоги, могут беспокоить атипичные симптомы
заболевания, или эквиваленты изжоги. Так, испанскими учеными при обследовании
263 беременных женщин было установлено, что несердечная загрудинная боль
беспокоила 9,1%, дисфагия — 12,6%, ощущение кома в горле — 33,1%, кашель —
26,6%, отрыжка — 66,2% и икота — 19,0% женщин [8].
Следует заметить, что у беременных тяжелые осложнения ГЭРБ достаточно редки,
вследствие этого проведение фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) всем
беременным с изжогой не является необходимым [3]. В группу пациенток,
нуждающихся в проведении ФЭГДС, можно отнести женщин с выраженными жалобами
(изжога, беспокоящая несколько раз в день, плохо поддающаяся купированию
антацидами), с предшествующим тяжелым течением ГЭРБ (III–IV степень по
Лос-Анжелесской классификации), с указанием в анамнезе на развитие осложнений
ГЭРБ (язвы пищевода, кровотечение из пищевода, пищевод Барретта).
При необходимости эндоскопическое исследование может и должно проводиться у
беременных (по показаниям) на любом сроке. Данный метод при правильном и
бережном выполнении безопасен для матери и плода. Противопоказаниями к
выполнению ФЭГДС могу стать: деформация шейно-грудного отдела позвоночника,
резко выраженные искривления позвоночника (кифоз, сколиоз, лордоз), сужение
пищевода, ригидность глотки, большой зоб, чрезмерная рвота беременных,
нефропатия беременных, эклампсия или преэклампсия, предлежание плаценты [2]. При
проведении эндоскопического исследования необходимо определить вариант ГЭРБ по
клинико-эндоскопической классификации: эндоскопически негативная, или
неэрозивная рефлюксная болезнь (включая катаральный эзофагит), или
эндоскопически позитивная, или эрозивная рефлюксная болезнь: степень A-D по
Лос-Анжелесской классификации (включая осложнения), т. к. от варианта течения
ГЭРБ зависит тактика лечения.
Внутрипищеводное суточное рН-мониторирование и манометрия пищевода у
беременных используется редко. Рентгенологическое исследование пищевода и
желудка назначается только по жизненным показаниям в связи с высоким риском для
плода.
Лечение женщин с изжогой беременных и ГЭРБ должно быть комплексным и сочетать
диетические рекомендации, модификацию образа жизни и прием лекарственных
препаратов.
Рекомендации по диете и изменению образа жизни заключаются в следующем:
1) дробное питание;
2) употребление продуктов, обладающих щелочной реакцией (молоко, сметана,
творог, паровые омлеты, отварное мясо);
3) избегать обильного приема пищи и не есть на ночь; после приема пищи избегать
наклонов вперед и не ложиться; ограничить потребление продуктов, снижающих тонус
нижнего пищеводного сфинктера и оказывающих раздражающее действие на него
(животные жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые, ржаной хлеб, газированные
напитки);
4) не носить тесную одежду и тугой пояс;
5) отказ от курения, т. к. никотин ослабляет тонус нижнего пищеводного
сфинктера;
6) не допускать развития упорных запоров, чтобы избежать дополнительного
повышения внутрибрюшного давления;
7) по возможности ограничить прием лекарств, вызывающих рефлюкс
(антихолинергические, седативные, транквилизаторы, ингибиторы кальциевых
каналов, бета-адреноблокаторы, теофиллин, простагландины, нитраты);
8) спать с приподнятым головным концом кровати;
9) избегать длительных наклонов;
10) избегать выполнения гимнастических упражнений, связанных с напряжением мышц
брюшного пресса.
Особенности фармакотерапии ГЭРБ у беременных заключаются в том, что
большинство антисекреторных препаратов, показанных при данной патологии,
проникают через гематоплацентарный барьер и могут быть потенциально опасны для
плода. Важным критерием возможности применения лекарств при беременности
являются рекомендации Управления по контролю качества пищевых продуктов и
лекарственных препаратов в США (Food and Drug Administration, FDA) — одной из
ведущих мировых организаций по изучению безопасности лекарственных средств
(табл. 1).
Из представленной таблицы видно, что абсолютно безопасных препаратов для
применения в период беременности среди вышеуказанных лекарственных средств нет.
Следует отметить, что использование препаратов класса В, особенно прокинетиков,
необходимо осуществлять по строгим показаниям и под постоянным контролем, в том
числе из-за опасности развития побочных эффектов. Так, использование
Н2?блокаторов сопровождается развитием «синдрома отмены», а при использовании
ИПП может развиваться синдром избыточного бактериального роста вследствие
резкого снижения бактерицидной способности желудочного сока; обратное увеличение
секреции соляной кислоты вследствие увеличения концентрации в крови гормона
гастрина по принципу обратной связи; нарушение усвоения кальция [10, 11].
Использование препаратов группы антацидов дает быстрый, но кратковременный
эффект и также может сопровождаться развитием ряда негативных эффектов. Так, в
1977 г. W. Kaehny и соавт. обнаружили повышение уровня алюминия в плазме и моче
после приема алюминийсодержащих антацидов у людей с нормальной функцией почек,
тогда как ранее считалось, что он не всасывается при приеме внутрь [12]. По
данным Berthon G., 2002, при взаимодействии алюминия гидроокиси, входящей в
состав антацидов, с кислотой в желудке может всасываться от 17% до 30%
образующегося алюминия хлорида [13].
Таким образом, сохраняет свою актуальность поиск новых лекарственных средств
лечения ГЭРБ у беременных. Значительные перспективы в этой связи могут
базироваться на внедрении в схемы лечения альгинатов — группы препаратов на
основе альгиновой кислоты, получаемой из морских бурых водорослей, в частности,
из Laminaria hyperborea. Альгиновые кислоты (от лат. alga — морская трава,
водоросль) — это полисахариды, молекулы которых построены из остатков
бета-D-маннуроновой и альфа-L-гулуроновой кислот, находящихся в пиранозной форме
и связанных в линейные цепи 1->4-гликозидными связями [14]. Блоки, построенные
из полиманнуроновой кислоты, придают вязкость альгинатным растворам, блоки
гулуроновой кислоты ответственны за силу геля и специфическое связывание
двухвалентных ионов металлов.
Безопасность альгинатов была оценена Объединенным экспертным комитетом по
пищевым добавкам (The Joint FAO/WHO Expert Committee on Food Additives (JECFA),
Продовольственная и сельскохозяйственная организация ООН (англ. Food and
Agriculture Organization, FAO)/Всемирная Организация Здравоохранения (англ.
World Health Organization, WHO)), который установил приемлемое ежедневное
потребление как «не ограниченное» для альгиновой кислоты и ее солей, и
подтверждена в многочисленных исследованиях [14]. Многочисленные
токсикологические исследования, проведенные в мире в 40–70 годах ХХ века,
подтвердили безопасность использования альгинатов, в частности, альгината
натрия.
Известными представителями альгинатов являются Гевискон и Гевискон форте,
различающиеся по количественному содержанию отдельных компонентов. Основной
антирефлюксный механизм их действия — это формирование механического
барьера-плота (альгинат натрия), который предупреждает заброс содержимого
желудка в пищевод. При этом не нарушается механизм выработки соляной кислоты в
желудке, а следовательно, и процесс пищеварения. Входящий в состав Гевискон
форте гидрокарбонат калия, являясь источником СО2, придает плоту
«плавучесть», тогда как карбонат кальция связывает друг с другом длинные
молекулы альгината для укрепления образовавшегося защитного барьера. Помимо
антирефлюксного действия, альгинаты обладают рядом полезных эффектов,
обеспечивающих их эффективность в лечении ГЭРБ: прокинетический, обволакивающий,
легкий слабительный, цитопротективный, гемостатический эффект.
В обобщенном виде место и свойства альгинатов на примере препарата Гевискон
среди других средств, применяемых для лечения кислотозависимых заболеваний
органов пищеварения, в том числе ГЭРБ, представлены в табл. 2.
Эффективность Гевискон форте подтверждена в ряде исследований, в том числе с
участием беременных женщин. Так, в открытом, мультицентровом исследовании 150
беременных с изжогой на сроке 38 недель и менее выявлено, что назначение
Гевискон форте курсом в течение 4 недель приводит к купированию симптомов у 90%
женщин [15]. В работе других ученых показано, что назначение Гевискон форте 50
беременным женщинам в течение 1 месяца способствовало достоверному уменьшению
частоты, длительности и интенсивности жалоб у 98%. Препарат замечательно
переносился женщинами [16].
Согласно данным наших исследований, применение суспензии Гевискон форте в
стандартной дозировке: по 10 мл после еды 3 раза в день и 10 мл на ночь в
течение 14 дней улучшает показатели суточного рН-мониторирования и значительно
уменьшает процент времени с интрагастральным рН менее 2 в ночные часы у
большинства пациентов с ГЭРБ (табл. 3) [17].
На фоне лечения отмечено почти полное купирование эпигастральных болей,
которые имели место у ряда пациентов, исчезновение клинических симптомов ГЭРБ в
течение 2–3 дней. Большинство пациентов отметили хорошие органолептические
свойства Гевискон форте. За время лечения побочных эффектов препарата и
аллергических реакций зарегистрировано не было, что еще раз доказывает его
высокую безопасность.
Следовательно, будет рациональным и оправданным начинать терапию ГЭРБ у
беременных с использования альгинатов. Алгоритм лечения беременных с изжогой и
ГЭРБ представлен на рисунке [6, с изменениями].
Обсуждая данный алгоритм, следует заметить, что использование антацидов,
содержащих соли магния и алюминия, в период беременности все же должно быть
ограничено из-за существующей вероятности их всасывания и риска негативного
влияния на плод. Из антисекреторных препаратов Н2-гистаминоблокаторы
обладают менее выраженным кислотосупрессивным эффектом, чем ингибиторы протонной
помпы, кроме того, для них характерен феномен «рикошета», т. е. синдром отмены.
Следовательно, назначение Н2-гистаминоблокаторов должно
осуществляться только в том случае, когда невозможно использовать ингибиторы
протонной помпы, например, в связи с их непереносимостью.
В заключение следует подчеркнуть, что в связи с высоким профилем безопасности
и эффективностью альгинаты, в частности, Гевискон форте, показаны к
использованию в качестве монотерапии, особенно при неэрозивной рефлюксной
болезни, что крайне актуально для беременных женщин, ограниченных в выборе
лекарственных средств. В то же время Гевискон форте можно применять при
эрозивном варианте течения ГЭРБ, сочетая с приемом других антисекреторных
средств.
Литература
- Елохина Т. Б., Тютюнник В. Л. Гастроэзофагеальная рефлюксная
болезнь при беременности // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.
2009. № 3. С. 93–97.
- Бурков С. Г. Изжога беременных // Гинекология. Приложение к
журналу Consilium medicum. 2004. Т. 6, № 2 [электронный ресурс]: URL: http://old.consilium-medicum.com/media/gynecology/04_02/76.shtml
(дата обращения 12.11.2012).
- Richter J. E. Gastroesophageal reflux disease during pregnancy //
Gastroenterology Clinics in North America.//2003. Vol. 32 (1). P. 235–261.
- Naumann C. R., Zeling C., Napolitano P. G., Ko C. W. Nausea,
vomiting, and heartburn in pregnancy: a prospective look at risk, treatment,
and outcome // The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 2012. Vol.
25 (8). P. 1488–1493.
- Ramu B., Mohan P., Rajasekaran M. S., Jayanthi V. Prevalence and
risk factors for gastroesophageal reflux in pregnancy // Indian Journal of
Gastroenterology. 2011. Vol. 30 (3). P. 144–147.
- Richter J. E. Heartburn, nausea, vomiting during pregnancy.
Pregnancy in Gastrointestinal disorders. American college of Gastroenterology.
C. 18–25. [электронный ресурс]. URL: http://beepdf.com/doc/164463/pregnancy_in_gastrointestinal_disorders.html
(дата обращения 13.11.2012).
- Bor S., Kitapcioglu G.., Dettmar P., Baxter T. Association of
heartburn during pregnancy with the risk of gastroesophageal reflux disease //
Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2007. Vol. 5 (9). P. 1035–1039.
- Rey E., Rodriguez-Artalejo F., Herraiz M. A. et al. Atypical
symptoms of gastro-esophageal reflux during pregnancy // Revista Espanola de
Enfermedales Digestivas. 2011. Vol. 103 (3). P. 129–132.
- Pregnancy category [электронный ресурс]. URL: http://en.wikipedia.org/wiki/Pregnancy_category
(дата обращения 16.11.2012).
- Laheij R., Stukenboom M., Nassing R. et al. Risk of
community-acquired pneumania and use gastric acid-suppressive drugs // JAMA.
2004. Vol. 292. P. 1955–1960.
- Yang Y., Lewis J., Epstein S., Metz D. Long-term proton pump
inhibitor therapy and risk of hip fraction // JAMA. 2006. Vol.296. P.
2947–2953.
- Berthon G. Aluminium speciation in relation to aluminium
bioavailability, metabolism and toxiety // Coord Ghem Rev. 2002. Vol. 228. P.
319–341.
- Kaehny W., Hegg A., Alfrey A. Gastrointestinal absorption of
aluminum from aluminum-contaning antacids // N Engl J Med. 1977. Vol. 296. P.
1389–1390.
- Васильев Ю. В. Гевискон как производное альгинатов в терапии
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Русский медицинский журнал. 2012. №
15 [электронный ресурс]. URL: http://www.rmj.ru/articles_8299.html (дата
обращения 16.11.2012).
- Lindow S. W., Regnell P. Sykes J., Little S. An open-label,
multicentre study to assess the safety and efficacy of a novel reflux
suppressant (Gaviscon Advance) in the treatment of heartburn during pregnancy
// International Journal of Clinical Practice. 2003. Vol. 57 (3). P. 175–179.
- Uzan M., Uzan S., Sureau C., Richard-Berthe C. Heartburn and
regurgitation in pregnancy. Efficacy and innocuousness of treatment with
Gaviscon suspension // Revue Francaise de Gynecologie et d’Obstetrique. 1988.
Vol. 83 (7–9). P. 569–572.
- Успенский Ю. П., Пахомова И. Г., Ткаченко Е. И. Первый в России
опыт использования «Гевискона» в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни // Русский медицинский журнал. 2007. Т. 15, № 22. С. 1–4.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач