Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Сравнительная оценка
эффективности различных способов терапии
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей
Н.В. Буторина, А.М. Запруднов, Я.М.
Вахрушев
ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская
академия»; Российский научный исследовательский
медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва
Цель работы: определение эффективной
дозы и вида ингибиторов протонной помпы при
различной степени тяжести гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни у детей. Обследованы 156 детей
в возрасте от 9 до 17 лет. Эффективность лечения
оценивалась по клиническим данным, результатам
эндоскопического исследования с пристеночной
рН-метрией. Первую группу составили 52 ребенка,
получавшие ингибитор протонной помпы в дозировке
0,5 мг/кг и прокинетик; 2-ю группу — 56 детей,
получавших только ингибитор протонной помпы в
дозировке 1 мг/кг; 3-ю группу — 48 детей, которым
была назначена тройная эрадикационная терапия. У
детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью I
степени ингибиторы протонной помпы в дозах 0,5 и 1
мг/кг являются эффективными, однако при меньшей
дозировке увеличивается продолжительность курса
лечения. При болезни II степени тяжести ингибиторы
протонной помпы в дозе 1 мг/кг в более короткие
сроки способствует купированию клинических и
эндоскопических проявлений, предпочтение следует
отдать эзомепразолу. Антигеликобактерная терапия
оказывает достоверно более значимое влияние на
динамику клинических проявлений и особенно
эндоскопических признаков поражения пищевода.
Ведущим направлением в лечении заболевания у детей
является устранение повышенной кислотообразующей
функции желудка с использованием ингибиторов
протонной помпы и назначение, по показаниям,
антигеликобактерной терапии.
Ключевые слова: дети,
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, лечение,
омепразол, эзомепразол, антигеликобактерная
терапия.
Адрес для корреспонденции:
- Буторина Наталья Владимировна — к.м.н.,
асс. каф. детских болезней с курсом
неонатологии факультета повышения квалификации
и профессиональной переподготовки специалистов
Ижевской государственной медицинской академии.
- Вахрушев Яков Максимович — д.м.н., проф.,
зав. каф. пропедевтики внутренних болезней с
курсом сестринского дела указанного учреждения
426034 Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281.
- Запруднов Анатолий Михайлович — д.м.н.,
проф. каф. педиатрии с инфекционными болезнями
у детей факультета усовершенствования врачей
Российского национального исследовательского
медицинского университета им. Н.И. Пирогова
117997 Москва, ул. Островитянова, д. 1.
По данным многочисленных исследований,
ингибиторы протонной помпы являются эффективным
средством в лечении детей с гастроэзофагеальной
рефлюксной болезнью. Терапевтическая эффективность
их превышает эффективность Н2-блокаторов
рецепторов гистамина в 2–10 раз [1–5]. По данным
японских исследователей [6], раннее назначение
ингибиторов протонной помпы детям при
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни улучшает
качество жизни и дает высокий процент излечения. В
последнее время важное значение придается подбору
оптимальной дозы и изучению эффективности
химически разновидных препаратов ингибиторов
протонной помпы [7–9].
Целью настоящей работы явилось определение
эффективной дозы и вида ингибиторов протонной
помпы при различных степенях тяжести
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей.
Характеристика детей и методы исследования
Проведена сравнительная оценка эффективности
различных способов терапии гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни у детей. Обследованы 156 детей
в возрасте от 9 до 17 лет. Эффективность лечения
оценивалась по клиническим данным, результатам
эндоскопического исследования с пристеночной
рН-метрией (аппарат АГМ-03). Наличие
H.рylori-инфекции изучали методом
иммуноферментного анализа (выявление специфических
антител класса IgG к H. pylori).
В оценке кислотности использовались данные
pH-метрии в следующих эзофагеальногастральных
точках — в пищеводе, своде желудка, теле и
антральном отделе желудка. По данным эндоскопии у
всех детей с гастроэзофагеальной рефлюксной
болезнью был диагностирован эзофагит, из них у 93
(59,6%) пациентов — эрозивный эзофагит, у 63
(40,3%) — катаральный.
Все больные получали диетотерапию — стол № 1 по
Певзнеру с последующим переходом на стол № 5.
В зависимости от проводимой терапии дети были
разделены на три группы: дети 1-й группы (n =52) в
качестве основного лечения получали ингибитор
протонной помпы в дозировке 0,5 мг/кг и прокинетик
(домперидон), пациентам 2-й группы (n =56)
назначали только ингибиторы протонной помпы, но в
дозировке 1 мг/кг. В 3-ю группу вошли дети (n =48)
с диагностическим титром антител к H. Pylori,
которым была назначена тройная эрадикационная
терапия (ингибитор протонной помпы, де-нол,
кларитромицин) в течение 7–10 дней, в последующем
прием ингибиторов протонной помпы продолжали в
течение 2 нед. Все группы включали детей с I и II
степенью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Группу сравнения (n =50) составили дети с
гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в
сочетании с хроническим гастродуоденитом в периоде
обострения (получавшие диетотерапию, антацидные
препараты и прокинетик).
Статистическую обработку результатов
исследования выполняли с использованием пакета
программ «Statsoft Statistica v. 7.0». Во всех
случаях результаты теста указывали на нормальное
распределение значений (р >0,830). Количественные
признаки представлены как среднее арифметическое
со стандартным отклонением среднего (M±σ). При
оценке различий показателей в сравниваемых группах
использовали t-критерий Стьюдента для независимых
выборок. Частоту качественных признаков в группах
сравнивали с использованием критерия Фишера.
Статистически значимыми считали различия при р
<0,05.
Результаты и обсуждение
Эффект от проводимой терапии наблюдался у всех
пациентов, но в разные сроки. Так, наиболее
значимые симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни, такие как изжога, тошнота, отрыжка,
чувство дискомфорта в глотке или за грудиной
достоверно быстрее купировались у детей 2-й и 3-й
групп (табл. 1).
Таблица 1. Купирование
клинической симптоматики и эндоскопических
проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
у детей на фоне лечения (в днях)
Клинический симптом
|
1-я
группа
(n =52)
|
2-я
группа
(n =56)
|
3-я
группа
(n =48) |
Группа
сравнения
(n =50)
|
Изжога
|
3,8±0,6Δ
|
2,4±0,2*Δ
|
2,5±0,4#Δ
|
6,5±0,6
|
Тошнота
|
3,2±0,3Δ
|
2,8±0,8Δ
|
5,2±0,8
|
4,2±0,2
|
Отрыжка
|
3,5±0,4
|
2,2±0,6*
|
2,5±0,5#
|
4,8±0,4
|
Дискомфорт в глотке или за грудиной
|
3,4±0,4Δ
|
2,5±0,4*Δ
|
2,6±0,4#Δ
|
6,2±0,5
|
Болевой синдром
|
7,8±1,1
|
5,9±0,7*Δ
|
6,3±0,5Δ
|
9,5±0,6
|
Исчезновение эндоскопических признаков
эзофагита
|
17,5±1,4
|
14,3±1,2*Δ
|
13,2±2,1#Δ
|
18,3±1,5
|
Примечание. * — Достоверность (р <0,05) между
1-й и 2-й группой; # — достоверность (р <0,05)
между 1-й и 3-й группой; Δ — достоверность (р
<0,05) по отношению к группе сравнения.
Положительная клиническая динамика у детей 2-й
группы, получавших более высокую дозу ингибиторов
протонной помпы, выявлялась в более ранние сроки.
Так, в первые 2–3 дня лечения у большинства детей
2-й группы (82,1±5,6%; р <0,05) была купирована
изжога, а в 1-й группе она исчезла в первые 2–3
дня лечения лишь у 67,3±3,8% детей. Аналогичная
динамика отмечена и в 3-й группе детей — изжога
исчезла на 2–3-й день лечения у 70, 3±4,5% (р
<0,05) пациентов (рис. 1). Чувство дискомфорта в
глотке или за грудиной купировалось быстрее у
детей 2-й и 3-й групп в сравнении с 1-й группой.
Рис. 1. Исчезновение изжоги в
динамике лечения пациентов
Болевой синдром быстрее купировался у детей 2-й
группы, получавших ингибиторы протонной помпы в
дозе 1 мг/кг. Так, у 30 (53,6±4%; р <0,01) детей
боль в животе исчезла на 4–5-й день лечения. В 1-й
группе у 44 (78,5±5,2%) пациентов и в 3-й группе у
35 (72,9±4,3%) детей боли в животе купировались
лишь к концу первой недели лечения, во 2-й группе
боли сохранялись до этого периода только у 20
(35,7±2,1%; р <0,01) детей (рис. 2). В ходе
лечения эндо ско пи чес кие признаки эзофагита
купировались на 14–16-й день у 48 (85,7±3,4%; р<0,05)
и у 35 (67,3±4,2%) детей 2-й и 1-й групп
соответственно. В 3-й группе положительная
динамика наблюдалась в более ранние сроки (рис.
3).
Рис. 2. Влияние терапии на
динамику болевого синдрома
Рис. 3. Динамика исчезновения
эндоскопических проявлений
Анализ эффективности различных доз омепразола у
детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью I
степени не показал достоверного различия в
эффективности исчезновения симптомов при
назначении препарата в дозе 0,5 или 1 мг/кг (табл.
2).При использовании эзомепразола в дозе 1 мг/кг у
детей c гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью II
степени выявлено более раннее заживление эрозий.
Таблица 2. Эффективность
лечения детей с гастроэзофагеальной рефлюксной
болезнью (ГЭРБ) I и II степени различными дозами
препаратов ингибиторов протонной помпы (в днях)
Симптомы
|
Дети с ГЭРБ I степени
|
Дети с ГЭРБ II степени
|
получавшие омепразол 0,5 мг/кг (n=17)
1-я группа
|
получавшие омепразол 1 мг/кг (n=16)
2-я группа
|
получавшие эзомепразол 0,5 мг/кг (n=18)
1-я группа
|
получавшие эзомепразол 1 мг/кг (n=20)
2-я группа
|
Купирование изжоги
|
3,3±0,5
|
3,1±0,2
|
3,2±0,4
|
2,2±0,1*#
|
Исчезновение чувства дискомфорта
в глотке или за грудиной
|
3,5±0,5
|
2,5±0,2
|
3,1±0,4
|
2,3±0,2*
|
Купирование болевого синдрома
|
7,7±0,9
|
6,5±0,4
|
7,4±0,6
|
5,4±0,8*
|
Исчезновение эндоскопических признаков
эзофагита
|
17,4±1,4
|
16,8±1,2
|
16,7±1,3
|
13,6±1,2*#
|
Примечание. * — Достоверность (р <0,05)
изменений в зависимости от дозы препарата; # —
достоверность (р <0,05) изменений между разными
препаратами.
Как показали результаты наблюдения, при
эрозивной форме заболевания эзомепразол в
достоверно более короткие сроки способствует
купированию клинических и эндоскопических
проявлений. Эзомепразол в дозе 1 мг/кг является
препаратом выбора при эрозивной форме болезни
(табл. 3). Именно этот препарат разрешен детям с 1
г.
Таблица 3. Эффективность
лечения детей с гастроэзофагеальной рефлюксной
болезнью (ГЭРБ) различными препаратами группы
ингибиторов протонной помпы (в днях)
Симптомы
|
Дети с ГЭРБ I степени
|
Дети с ГЭРБ II степени
|
получавшие омепразол 0,5 мг/кг
(n =17)
1-я группа
|
получавшие эзомепразол 0,5 мг/кг
(n =17)
1-я группа
|
получавшие омепразол 1 мг/кг
(n =20)
2-я группа
|
получавшие эзомепразол 1 мг/кг
(n =20)
2-я группа |
Купирование изжоги
|
3,3±0,5 |
2,3±0,1*
|
2,8±0,3
|
2,2±0,1#
|
Исчезновение чувства дискомфорта в
глотке или за грудиной
|
3,5±0,5
|
2,4±0,2*
|
3,2±0,4
|
2,3±0,2#
|
Купирование болевого синдрома
|
7,7±0,9
|
6,0±0,5*
|
7,2±0,5
|
5,4±0,8#
|
Исчезновение эндоскопических признаков
эзофагита
|
17,4±1,4
|
16,8±1,2
|
16,7±1,3
|
13,6±1,2#
|
Примечание. * — Достоверность (р <0,05) изменений
между разными препаратами при I степени ГЭРБ и # —
при II степени ГЭРБ.
Исчезновение клинических симптомов коррелирует с
нормализацией кислотности на фоне лечения. Так, по
данным исследований кислотообразования у пациентов
1-й группы было более значимое изменение
кислотности в сторону ощелачивания в пищеводе и
антруме желудка. Во 2-й группе, где назначались
высокие дозы ингибиторов протонной помпы,
произошла нормализация рН в пищеводе, что
сопровождалось быстрым купированием клинической
симптоматики. У пациентов 3-й группы отмечен
высокий уровень ощелачивания в пищеводе, поскольку
антигеликобактерная терапия, воздействуя на
этиологический фактор, приводит к более
устойчивому результату и нормальным значениям
кислотности как в пищеводе, так и в желудке (табл.
4).
Таблица 4. Динамика
кислотности у детей с гастроэзофагеальной
рефлюксной болезнью на фоне лечения
Показатель
|
1-я группа
|
2-я группа
|
3-я группа
|
до
лечения
(n =30) |
после
лечения
(n =30)
|
р
|
до
лечения
(n =30) |
после
лечения
(n =30)
|
р
|
до
лечения
(n =30)
|
после
лечения
(n =30)
|
р
|
рН (пищевод)
|
2,1±0,16
|
3,5±0,14
|
<0,01
|
1,8±0,05
|
4,7±0,25
|
<0,01
|
2,2±0,1
|
4,14±0,17
|
<0,01
|
рН (свод желудка)
|
1,12±0,07
|
2,85±0,25
|
<0,05
|
1,1±0,03
|
2,13±0,12
|
<0,01
|
1,25±0,05
|
2,3±0,13
|
<0,05
|
рН (тело)
|
1,2±0,1
|
2,3±0,12
|
<0,05
|
1,2±0,05
|
2,2±0,15
|
<0,05
|
1,2±0,05
|
2,5±0,19
|
<0,01 |
рН (антрум)
|
1,1±0,08
|
2,6±0,13
|
<0,01
|
1,48±0,07
|
2,8±0,16
|
<0,05
|
1,14±0,08
|
3,6±0,14
|
<0,01
|
Примечание. р — достоверные изменения после
лечения; n — число наблюдений.
Заключение
У детей с гастроэзофагеальной рефлюксной
болезнью I степени тяжести ингибиторы протонной
помпы в дозах 0,5 и 1 мг/кг являются эффективными,
однако при меньшей дозировке увеличивается
продолжительность курса лечения. При болезни II
степени тяжести ингибиторы протонной помпы в дозе
1 мг/кг в более короткие сроки способствуют
купированию клинических и эндоскопических
проявлений. При рефлюксной болезни I степени
препаратами выбора может быть омепразол или
эзомепразол, однако при болезни II степени тяжести
предпочтение следует отдать эзомепразолу.
Антигеликобактерная терапия у детей,
инфицированных H. pylori, также оказывает
достоверно значимое влияние на динамику
клинических проявлений заболевания и особенно
эндоскопических признаков поражения пищевода.
На фоне лечения у пациентов всех групп
нормализовалась кислотность в пищеводе, хотя во
2-й и 3-й группах уровень рН был выше, чем в 1-й
группе. Следовательно, ведущим направлением в
лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у
детей является устранение повышенной
кислотообразующей функции желудка с использованием
ингибиторов протонной помпы.
Сегодня Нексиум® является единственным
ингибитором протонной помпы, разрешенным для
лечения ГЭРБ у детей с 1 года. Назначение, по
показаниям, антигеликобактерной терапии повышает
эффективность лечения.
Однако в России эрадикационная терапия возможна
только у детей старшего возраста, в раннем детском
возрасте антигеликобактерная терапия проводится
off label.
Литература
- Запруднов А.М. Лекарственные средства в
детской гастроэнтерологии. М: Смит Кляйн Бич
1997; 165. (Zaprud nov A.M. Medicinal funds in
pediatric gastroenterology. M: Smith Kline
Beach 1997; 165.)
- Peghini P.L., Katz P.U., Bracy N.A.,
Castell D.O. Nocturnal recovery of gastric
acid secretion with twice daily dosing of
proton pump inhibitors. Am J Gastroenterology
1998; 93: 736–767.
- Савво В.М. Лечение гастродуоденальной
патологии у детей с применением Н2-блокаторов
гистамина. Рус мед журн 2003; 11: 100. (Savvo
V.M. Treatment gastroduodenal pathology in
children with the use of H2-histamine blockers.
Rus med zhurn 2003; 11: 100.)
- Хавкин А.И., Жихарева Н.С., Ханакаева З.К.
Возрастные аспекты диагностики и лечения
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Тер
гастроэнтерол 2003; 2: 59–62. (Khavkin A.I.,
Zhikhareva N.S., Hanakaeva Z.K. Age aspects of
diagnosis and treatment of gastroesophageal
reflux disease. Ter gastroenterol 2003; 2:
59–62.)
- Звягин А.А., Щербаков П.Л., Почивалов А.В.
Эффективность антисекреторного действия
второго поколения ингибиторов протонной помпы
при функциональной диспепсии у детей.
Педиатрия 2008; 87: 6: 42–48. (Zviagin A.A.,
Shcherbakov P.L., Pochivalov A.V.
Effectiveness of antisecretory action of the
second-generation proton pump inhibitors in
functional dyspepsia in children. Pediatriya
2008; 87: 6: 42–48.)
- Ida S. Rinsho Nihon Evaluation and
treatment of gastroesophageal reflux in
infants and children. Japenes J Clin Med 2004;
62: 8: 1553–1558.
- Hassall E. Step-up and Step-daun
approaches to treatment of gastroesophageal
reflux in children. Cur Gastroenterol Reports
2008; 10: 324–331.
- Щербаков П.Л., Потапов А.С., Хавкин А.И. и
др. Терапия кислотозависимых заболеваний
органов пищеварения у детей. Вопр совр педиат
2005; 1: 4: 94–97. (Shcherbkov P.L., Potapov
A.S., Khavkin A.I. et al. Therapy acid
dependent diseases digestive organs in
children.Vopr sovr pediat 2005; 1: 4: 94–97.)
- Van der Pol R.J., Smits M.J., van Wijk
M.P. et al. Efficacy of proton- pump
inhibitors in children with gastroesophageal
reflux disease: a systematic. Pediatrics 2011;
127: 5: 925–935.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru
Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору
|
|
|
|