Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Синдром кишечной
недостаточности в патогенезе эндотоксикоза при
остром панкреатите
И.Н. Климович,
С.С. Маскин, С.А. Левченко, Л.А. Иголкина
Волгоградский государственный медицинский
университет, кафедра госпитальной хирургии
Синдром кишечной недостаточности (СКН)
сопровождает течение острого панкреатита в 18—80 %
случаев и за счет повышения проницаемости барьеров
кишечной стенки приводит к потенцированию
системного эндотоксикоза.
Ключевые слова: острый панкреатит,
синдром кишечной недостаточности, эндотоксикоз.
На протяжении последних двух десятилетий
пристальное внимание уделяется изучению синдрома
кишечной недостаточности (СКН) в патогенезе
системного эндотоксикоза и полиорганных осложнений
при остром панкреатите, который сопровождает
заболевание в 18-80 % случаев, обусловливая
летальность, связанную с ним, до 90 % [1, 3, 4, 5,
7, 9, 10]. Большинство исследователей сходятся во
мнении, что СКН является патологическим
симптомокомплексом, сопровождающимся сочетанным
нарушением функций кишечника, со специфическими
интестинальными и экстраинтестинальными
проявлениями, которые не зависят от
клинико-морфологической формы панкреатита и объема
повреждений ткани поджелудочной железы [1, 3, 5].
Однако не ясными остаются вопросы биомеханизма его
возникновения и прогрессирования, потенцирования
системного эндотоксикоза и не совсем понятно,
каков морфологический субстрат остро развивающейся
недостаточности функций тонкой кишки [1, 3, 9,
10]. В свою очередь, сложность патогенеза СКН при
остром панкреатите и по настоящее время делает
вопросы его лечения, а особенно профилактики,
чрезвычайно трудными и далекими от разрешения.
Цель работы
Уточнить роль СКН в патогенезе системного
эндотоксикоза у больных с острым панкреатитом и
разработать способы его профилактики и лечения.
Методика исследования
Экспериментальная часть работы была выполнена
на 40 крысах. Острый панкреатит был моделирован по
методике Mallet-Guy P. (1961). Животные выводились
из эксперимента через 6, 24, 48 и 72 часа.
Проводили морфометрические исследования тонкой
кишки, сравнительное изучение показателей
эндотоксикоза в пробах крови, взятых из воротной и
нижней полой вен, и кишечной лимфы.
Клинические исследования с 2000 по 2009 гг.
проведены у 174 больных с острым панкреатитом
простым открытым контролируемым способом, на
которых были установлены
клинико-лабораторно-инструментальные критерии
развития СКН и его в место в патогенезе системного
эндотоксикоза. Из них с острым панкреатитом
отечная форма (ОПОФ) — 95 (54,6 %), со стерильным
панкреонекрозом (СП) — 48 (27,6 %) и с
инфицированным панкреонекрозом (ИП) — 31 (17,8 %)
пациент (Атланта, 1992). Больные со СП и ИП были
оперированы. СКН диагностировали на основании
клинической картины, сонографии тонкой кишки,
электрогастроэнтерографии и бактериологического
исследования кала. Степень эндотоксикоза в крови
определяли по уровню продуктов дисметаболизма и
перекисного окисления липидов, проницаемости
клеточных мембран, баланса регуляционной системы
оксиданты-антиоксиданты. Суммарный индекс
эндотоксикоза (СИЭ) рассчитывали по модульной
формуле, принятой в доказательных
медико-биологических исследованиях [6].
Основную группу представляли 72 больных с
острым панкреатитом, у которых были проведены
лечебно-профилактические мероприятия СКН с 2010 по
2014 гг. Группа состояла из 28 (38,8 %) пациентов
с ОПОФ, 24 (33,3 %) со СП и 20 (27,7 %) с ИП.
Больные подразделялись на две подгруппы: пациенты
с высоким риском развития СКН — 39 (54,1 %) и 33
(45,9 %) с уже имеющимся СКН при поступлении.
Исследования проводились рандоминизированным
способом. С целью достоверной интерпретации
результатов профилактики и лечения СКН, в группу
сравнения включили 83 (47,7 %) больных из 174
исследуемых пациентов в 2000—2009 гг. Из них 24
(28,9 %) с ОПОФ, 32 (38,5 %) со СП и 27 (35,2 %) с
ИП. Группа сравнения также состояла из двух
подгрупп: 36(43,4 %) пациентов с высоким риском
развития СКН и 47 (56,6 %) с уже имеющимся СКН при
поступлении. Статистическая обработка проведена
общепринятыми для медико-биологических
исследований методами (р = 0,05) с помощью
программного пакета EXEL 7.0 (Microsoft, USA), и
по ее результатам показано, что основная группа и
группа сравнения статистически однородны по формам
острого панкреатита, полу, возрасту и по тяжести
функциональных нарушений (упрощенная шкала SAPS).
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ исследований показал (рис.), что у
животных с моделью острого панкреатита с первых
часов эксперимента наблюдался достоверно более
высокий уровень эндотоксикоза в кишечной крови (р
> 0,05), а особенно в кишечной лимфе (р > 0,05),
по сравнению с кровью из нижней полой вены (р >
0,05). Лишь к 72 ч от начала эксперимента
параметры эндотоксикоза в изучаемых локусах
уравнивались.
Рис. Динамика суммарного индекса
эндотоксикоза в различных регионах крово- и
лимфотока у экспериментальных животных
Морфологические исследования показали, что
через 6 ч от начала эксперимента в слизистой
тонкой кишки лишь на незначительном количестве
ворсинок в апикальной части наблюдалась гибель
энтероцитов с их десквамацией в просвет кишки.
Однако через 24 ч очаги десквамации энтероцитов
расширились, образовались обширные поверхностные
эрозии с обнажением базальной мембраны, что
свидетельствовало о разрушении барьерной функции
стенки кишки для внутрикишечных токсинов (р <
0,05). В дальнейшем по ходу эксперимента
морфоструктурные изменения всех слоев кишечной
стенки углублялись. Корреляционный анализ (по
Пирсону) между СИЭ и морфометрией стенки тонкой
кишки выявил тесную прямую взаимосвязь степени ее
повреждения с токсичностью, оттекающей от кишки
крови и лимфы (r > 0.671).
При клинических исследованиях СКН был обнаружен
у 77 (44,2 %) больных с острым панкреатитом
(табл.). Общая летальность составила 23 (13,2 %)
случая, а летальность, связанная с СКН, 22 (95,6
%) случая.
Анализируя результаты клинических исследований,
установлено, что у больных с ОПОФ синдром кишечной
недостаточности развивался на 1—2 сут. от начала
заболевания, наиболее ярко проявлялся на 3— 4 сут.,
а положительная тенденция начинала отмечаться лишь
через 2—3 сут. после медикаментозного обрыва
приступа острого панкреатита (то есть на 6—7 сут.).
У пациентов со СП и ИП синдром кишечной
недостаточности также развивался на 1—2 сут. от
начала заболевания, манифестировал до операции и в
1—4 сут. после операции, а положительная тенденция
начинала отмечаться лишь с 7—9 сут. после
операции.
Оперативное лечение вне зависимости от метода
(лапароскопия или лапаротомия) у 48—52 % больных
приводило к снижению суммарной мощности
электрического сигнала ЖКТ <1,74 мкВ (р < 0,05),
последующему парезу кишечника и развитию СКН
(табл.).
Следует отметить, что бактериологическое
исследование кала (колониеобразующие единицы) у
всех пациентов с острым панкреатитом обнаружило
изменения видового и количественного состава его
микрофлоры, но достоверно (р < 0,05) более
выраженные у больных с СКН: наблюдалось резкое
уменьшение бифидофлоры < 102—104 (р < 0,05),
доминирование патогенных форм кишечной палочки >
108—1010 (р < 0,05) и различных кокков (р < 0,05),
энтеробактерий > 108— 109, появление редко
встречающихся микроорганизмов — синегнойной
палочки > 102—103 (р < 0,05) и др. При этом
известно, что продукты жизнедеятельности
изменившейся кишечной микрофлоры чрезвычайно
токсичны [4, 5, 10].
Частота развития синдрома
кишечной недостаточности у больных с острым
панкреатитом (n = 174), (%)
Формы острого панкреатита
|
Кол-во больных |
Без СКН |
С СКН
|
Время
развития СКН |
при поступлении |
в процессе лечения |
ОПОФ |
95 (54,6) |
73 (76,8) |
22 (23,2) |
8 (36,4)
|
14 (63,6)
|
до операции
|
после
операции |
СП |
48 (7,5)
|
18 (37,5)
|
30 (62,5)
|
19 (61,2)
|
11 (38,8)
|
ИП |
31 (17,9)
|
6 (19,4)
|
25 (80,6)
|
20 (80) |
5 (20) |
Всего: |
174 (100)
|
97 (55,8)
|
77 (44,2)
|
47 (61) |
30 (39) |
После медикаментозного купирования острого
приступа у больных с ОПОФ без СКН практически
одновременно происходила нормализация всех
параметров эндотоксикоза, СИЭ составлял (1,5 ±
0,1) балла (р < 0,05), а у пациентов с СКН уровень
эндотоксикоза сохранялся на высоком уровне еще 2—3
сут., СИЭ в течение этого времени был равен (2,3 ±
0,2) баллам (р < 0,05). У больных с тяжелыми
деструктивными формами острого панкреатита без СКН,
до — и 1—2 сут. после операции не наблюдалось
достоверного изменения уровня эндотоксикоза (р <
0,5), СИЭ сохранялся в пределах (7,3 ± 0,3)
баллов, а начиная с 3—4 сут отмечалось постепенное
уменьшение его показателя < (4,8 ± 0,3) баллов (Р
< 0,05). Однако у больных с развившимся СКН после
операции отмечалось достоверное повышение уровня
эндотоксикоза, по сравнению с пациентами без СКН,
СИЭ повышался до (9,7 ± 0,6) баллов (р < 0,05) и
сохранялся в течение 1—5 сут, несмотря на санацию
брюшной полости, сальниковой сумки и забрюшинного
пространства. Монотонное снижение уровня
эндотоксикоза начиналось с 6 сут после операции,
СИЭ < 5,1 баллов (р < 0,05).
Клинико-инструментальная картина СКН имела прямую
корреляционную связь (r в пределах 0,702—0,898) с
СИЭ.
Таким образом, результаты экспериментальных и
клинических исследований показали, что вовлечение
тонкой кишки в патологический процесс значительно
повышает системный эндотоксикоз. В тонкой кишке
вследствие нарушения ее моторно-эвакуаторной
функции (пареза) происходит восходящая колонизация
с заменой спектра резидентной микрофлоры на
аллохтонную, причем патогенную. Липополисахариды,
содержащиеся в эндотоксиновом комплексе
патологически измененной внутрипросветной
микрофлоры, являются пусковым моментом активации
процессов свободнорадикального окисления липидов
[1, 4, 5]. Образованный супероксид участвует в
разрушении мембран энтероцитов слизистого слоя,
тем самым вызывает нарушение ее целостности, т.е.
формируется СКН. В результате гибели покровного
эпителия слизистого слоя стенки тонкой кишки
наступает массивная резорбция внутрикишечных
токсинов в портальный кровоток и кишечный
лимфатический коллектор.
Основной целью программы профилактики и лечения
СКН являлось воздействие на ведущие пусковые
звенья патогенеза СКН, это стимуляция
моторно-эвакуаторных функций кишечного тракта и
нормализация микрофлоры кишечника. Мероприятия
выполнялись на фоне стабилизации витальных функций
организма.
Всем больным из основной группы в комплекс
стандартной терапии включили пресакральную
многокомпонентную новокаиновую блокаду (ПМНБ) /200
мл — 0,25%-го раствора новокаина + 1,0 г
антибиотика (цефобид и т.п.) + 40 мг клексана).
Пациентам с ОПОФ блокады осуществлялись сразу в
день поступления, однократно, далее ежедневно,
вплоть до восстановления моторно-эвакуаторных
функций кишечника (обычно 1—3 блокады), у больных
со СП и ИП, как до операции, так и после операции.
Новокаин, достигнув брыжейки тонкой кишки,
устраняет болевой синдром, что способствует
повышению электрической активности мышц стенки
кишки. Клексан в крови, оттекающей от кишечника,
нивелирует изменения гемостаза, соответствующие
Iа-б стадии ДВС-синдрома, этим предупреждает его
генерализацию в периферическом кровотоке.
Антибиотик служит профилактикой энтерогенных
гнойно-септических осложнений.
Не ранее, чем на 2-е сут от начала лечения,
после промывания желудка, вводили по зонду
стимулятор моторики ЖКТ — цизаприд (координакс) по
30 мг х 4 раза в день. Препарат хорошо всасывается
и стимулирует ацетилхолин и серотонин в нейронах
мышечных (ауэрбаховских) сплетений
пищеварительного тракта на всем его протяжении
[8]. Его эффективность значительно выше
гастродуоденокинетика метоклопрамида и его
аналогов (действующих на допаминовые рецепторы).
Обязательным условием приема этого препарата
является применение блокаторов H2-гистаминовых
рецепторов (квамател) для угнетения выработки
соляной кислоты, а не ингибиторов протонной помпы
(лосек и т. п.).
Одновременно с началом кормления больные
получали Эубикор по 6 г 3 раза в день (1 пакетик —
порошок 3 г). За счет содержания в нем большого
количества натуральных пищевых волокон, происходит
стимуляция пропульсивной способности кишечника,
параллельно препарат нормализует микрофлору
кишечника, так как содержит в себе
инактивированные клетки специально
селектированного штамма лечебных дрожжей —
Saccharomyces cerevisiae (vini) и продукты их
метаболизма [2]. Одновременно больные получали
пробиотики: линекс и хилак-форте в стандартных
дозировках.
В основной группе больных корреляционные
анализы показателей электрогастроэнтерографии,
видового и количественного состава микрофлоры кала
и уровня системного эндотоксикоза обнаружили
тесную прямую связь (r в пределах 0,814—0,921) с
проведенной профилактикой и лечением СКН.
В итоге, результаты профилактики и лечения СКН
показали, что у больных из основной группы с
высоким риском развития СКН, удалось предотвратить
его формирование в 44,5 % случаев, что на 27,8 %
больше, чем в группе сравнения. При этом у
пациентов с ОПОФ на 37,5 %, со СП на 24,6 % и у
больных с ИП на 11,4 %. В основной группе больных
купировать СКН на 2— 3 сут раньше удалось в 37,2 %
случаях, что на 29,3 % больше, чем в группе
сравнения. При этом у больных с ОПОФ на 50 %, со
СП на 25,2 % и у больных с ИП на 28,7 %. В итоге
удалось снизить общую летальность на 2,6 %, а
летальность связанную с СКН на 7,4 %.
Заключение
Полученные данные свидетельствуют о
значительной роли СКН в потенцировании системного
эндотоксикоза при остром панкреатите. Предложенные
способы профилактики и лечения СКН позволяют
достоверно уменьшить процент вовлечения в
патологический процесс кишечника, а у пациентов с
уже имеющимся СКН, в более ранние сроки
восстановить пропульсивную способность кишечника и
нормализовать кишечную микрофлору.
Литература
- Андрющенко Л.В., Куновський В.В.,
Андрющенко В.П. Клинические и
патоморфологические проявления синдрома
недостаточности кишечника в течение острого
некротического панкреатита. — Харківська
хірургічна школа, 2010. — № 3 (41). — С. 5—7.
- Бутова Е.Н. Оптимизация диагностики и
лечения нутритивной недостаточности у больных
с хроническим панкреатитом: автореф. дис. ...
канд. мед. наук. — Ростов н/Д., 2010. — С. 27.
- Власов А.П., Шибитов В.А., Гераськини В.С.
и др. // Фундаментальные исследования. — 2012.
— № 2. — С. 271—275.
- Ермолов А.С. Попова Т.С., Пахомова Г.В. и
др. Синдром кишечной недостаточности в
неотложной абдоминальной хирургии (от теории к
практике) — М., 2005. — 460 с.
- Колесник И.П. // Украінський Журнал
Хірургіі., 2012. — № 1. — С. 121—125.
- Петри А., Сэбин К. Наглядная статистика в
медицине. — М: ГЭОТАР-МЕД. — 2003. — 144 с.
- Савельев В.С., Петухов В.А., Каралкин А.В.
и др. // Трудный пациент. — 2006. — Т. 3, № 4.
— С. 30—37.
- Тропская Н.С. Механизмы послеоперационных
нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка
и тонкой кишки и их фармакологическая
коррекция: авто-реф. дис. ... докт. биол.
наук. — М., 2009. — С. 48.
- Besselink M.G., van Santvoort H.C.,
Renooij W., et al. // Ann Surg. — 2009. — Vol.
250, № 5. — Р. 712—719.
- Sharma M., Sachdev V., Singh N., et al. //
Trop Gastroenterol. — 2012. — Vol. 33, № 1. —
Р. 45—50.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru