Дерматологические проявления онкологических заболеваний внутренних органов

Бородинова Татьяна Юрьевна
преподаватель ЦМК узких клинических дисциплин ГБПОУ СК «Ставропольский базовый медицинский колледж»
г. Ставрополь, ул. Серова, д. 279
E-mail:tanydoctor26@rambler.ru

Быкова Татьяна Анатольевна
преподаватель ЦМК узких клинических дисциплин ГБПОУ СК «Ставропольский базовый медицинский колледж»
г. Ставрополь, ул. Серова, д. 279
E-mail: st-tta@mail.ru

Изучение онкологических заболеваний внутренних органов занимает важное место в современной медицине, поскольку своевременная диагностика данных процессов позволяет вовремя оказать необходимую помощь. Направлением на злокачественные новообразования внутренних органов может служить ряд специфических и неспецифических явлений на коже, которые, будучи кожными метастазами самой опухоли или же кожным проявлением паранеопластических синдромов, имеют большое диагностическое значение. И.В. Кулешов, В.Н. Лин справедливо отмечают: «…кожа, как орган, наиболее полно осуществляющий связь организма с внешней и внутренней средой, естественно чутко реагирует на различные состояния, в том числе и на такой, по существу системный с самого начала процесс, как опухолевый» [Кулешов, Лин 2009: 135].

Вопрос о паранеопластических поражениях кожи в России впервые был описан и представлен в конце XIX в. А.И. Поспеловым. В современной медицине под паранеопластическим синдром понимают клинико-лабораторное проявление злокачественной опухоли, которое обусловлено не её локальным или метастатическим ростом, а неспецифическими реакциями со стороны различных органов и систем или эктопической продукцией опухолью биологически активных веществ. Данные синдромы чаще всего возникают при раке молочной железы, легких, яичников, при лимфоме и, как правило, проявляются у людей среднего и пожилого возраста.

Рассматриваемые симптомы и признаки не во всех случаях возникают синхронно со злокачественным новообразованием, поскольку они могут предшествовать опухоли, а также проявляться в результате ее функционирования. Впоследствии злокачественное новообразование и паранеопластические изменения кожи сосуществуют. Важно отметить, что кожные изменения, как правило, исчезают после устранения самой опухоли. Поэтому предполагают, что при дерматологических проявлениях речь идет либо об аллергических реакциях на опухолевый белок, либо о действии выделяемых опухолью медиаторов, пептидов и гормонов.

Необычный дерматоз. Нередко необычные реакции на коже, проявляющиеся у пациентов, трудно поддаются идентификации, поскольку их связь со злокачественными новообразованиями является опосредованной. Известны случаи, когда у пациентов обнаруживалась лимфома, несмотря на то что предварительно им был поставлен диагноз кожного васкулита. Правильная интерпретация изменений в таких случаях является фактически невозможной в связи с исключительной вариабельностью кожных реакций. Так, можно говорить о том, что все пациенты с труднообъяснимыми, атипичными кожными реакциями требуют особого внимания.

Дерматомиозит. Данное явление имеет место при злокачественных опухолях: у взрослых в 15% случаев (чаще у мужчин, чем женщин) дерматомиозит свидетельствует о наличии указанных новообразований. При этом кожные изменения имеют смешанный характер, они могут быть широко распространенными, постоянными и иметь взрывной характер или быть фактически незаметными и преходящими. Неправильный диагноз контактного или себорейного дерматита, или экземы может быть поставлен при транзиторных приступах, проявляющихся в образовании прыщавости, а также эритематозных или фиолетово-багровых пятнах, которые могут быть покрыты нежными чешуйками. В случае, если изменения на коже происходят неожиданно, особенно на открытых участках тела (лице, шее и т.д.), они могут стимулировать контактный или фоточувствительный дерматит. На более поздних стадиях в местах на коже, где произошли изменения, развивается телеангиэктазия; нередко данное явление и отек в области век, скул обусловливают их фиолетовый цвет (цвет гелиотропа). Линейная телеангиэктазия, как при системной красной волчанке, часто проявляется у кутикулы ногтевых складок внутри очага околоногтевой эритемы. Кожные изменения также проявляются на дорсальной поверхности рук в области плечевого и локтевого суставов.

Acanthosisnigricans. Данный кожный признак патогномоничен для злокачественных опухолей, особенно в случае проявления у взрослого человека. Однотипность клинических и гистологических проявлений разных типов acanthosisnigricans представляет собой серьезную проблему для дифференциальной диагностики. Несмотря на большую или меньшую распространенность, наиболее характерными локализациями изменений на коже являются подмышечные впадины, область соска, паховая и пупочная области. Наблюдается гиперпигментированность эпидермиса, он приобретает коричневый, иногда черный цвет в местах множественных сливающихся папиллом, которые, в свою очередь, становятся причиной бархатистости кожи. У пациента также может выявляться зуд. Непосредственным подтверждением acanthosisnigricans служат гистологические изменения в участках поражения кожи, однако для выделения конкретного типа необходимо обращение к данным истории болезни, семейного анамнеза и физикального обследования пациента.

Со злокачественными новообразованиями не ассоциируются генетически обусловленные кожные изменения, в частности, изменения, возникающие у новорожденных, в детском возрасте, в период полового созревания. Развитие псевдоакантоза в участках с опрелостями у тучных лиц также не связано с неопластическим процессом. Различные типы эндокринопатий, особенно синдромы Кушинга, Стейна–Левенталя и акромегалия, могут ассоциироваться с acanthosisnigricans. Как правило, свидетельствует о злокачественном новообразовании развитие его у взрослого человека при отсутствии этих состояний. В большинстве случаев это аденокарцинома, при этом 60% случаев – аденокарцинома желудка. Нередко acanthosisnigricans может сопровождать недифференцированную или плоскоклеточную карциному или лимфому. В 2/3 случаев акантоз, включая периоды терапевтически обусловленных ремиссий, сопровождает злокачественную опухоль, однако важным является то, что довольно часто между моментом проявления изменений на коже и началом самого опухолевого процесса проходит не менее 6 лет. Таким образом, при невозможности объяснения причины acanthosisnigricans у взрослого человека, его следует регулярно обследовать с целью выявления злокачественной опухоли.

Мигрирующий тромбофлебит. На злокачественные опухоли и в первую очередь карциному поджелудочной железы могут указывать множественные тромбозы поверхностных и глубоких вен, поскольку их появление с трудом поддается объяснению обычными причинами. Вызывать опасения должна и атипичная локализация тромбофлебитов (например, на руках). Эмболия сосудов легких встречается довольно редко. Тромбоз обычно разрешается за несколько дней. В свою очередь, предвосхищать возникновение опухоли и определяется за несколько месяцев до ее выявления может мигрирующий тромбофлебит. Однако опухоли, которые ассоциируются с рецидивирующими флебитами, обычно бывают неоперабельными.

Ихтиоз. Развитие данного заболевания у взрослых нередко указывает на связь со злокачественными новообразованиями, чаще всего ассоциируется с лимфомой (обычно при болезни Ходжкина). Похожие кожные изменения также могут проявляться в случае гипотиреоза. Основными признаками являются сухость, шероховатость кожи, наслоение роговых чешуек ромбовидной формы, бахромчатые края, трещины. Также может наблюдаться гиперкератоз ладонных и подошвенных поверхностей. Гистологические признаки идентичны признакам при наследственном ихтиозе, к ним относят атрофию и гиперкератоз эпидермального слоя. Несмотря на тесную связь этих ихтиозиформных изменений с лимфомой, злокачественные опухоли при них встречаются довольно редко.

Пахидермопериостоз. Данным понятием обозначается гипертрофическая остеоартропатия в сочетании с акромегалией. Наиболее характерными проявлениями описываемого заболевания являются утолщение кожи кистей, предплечий и голеней, а также выраженность лицевых складок. В случае вовлечения в патологический процесс кожи волосистой части головы, она представляется редуплицированной и морщинистой (cutisverticusgyrata). Необходимо отметить, что не ассоциируется со злокачественными процессами семейная форма болезни. В большинстве случаев склеродермопериостоз наблюдается у мужчин старше 40 лет, страдающих карциномой бронхов. Также он может быть связан с легочными инфекциями, болезнями печени и врожденными пороками сердца.

Муцинозная алопеция. Характерным показателем выступают дермальные папулы, нередко с выступающими фолликулами и выпадением волос в этих участках. Часто муцинозная алопеция при небольшом числе очагов повреждения является доброкачественной и самокупирующейся, особенно у лиц до 40 лет, у лиц старше 40 высока вероятность лимфомы при множественных инфильтрированных бляшках и очагах алопеции. Тем не менее развитие данного заболевания возможно до того, как будет поставлен диагноз лимфомы.

Гипертрихоз пушковых волос. Данная патология наблюдается нечасто, тем не менее она представляет большой интерес ввиду необычных клинических проявлений и наличия непосредственной связи со злокачественными новообразованиями. С последним не связаны врожденные формы, являющиеся наследуемыми по аутосомно-доминантному пути заболеваниями. На другой стороне находится приобретенный гипертрихоз пушковых волос у взрослых, который ассоциируется с неопластическими процессами, в частности, с карциномой легких, молочной железы, желчного пузыря, мочевого пузыря, толстой и прямой кишки. В таком случае признаками гипертрихоза являются значительная истонченность, слабая пигментация, шелковистость пушковых волос, в основном растущих на лице и ушах (возможно проявление на туловище и конечностях). Патологически измененные пушковые волосы при приобретенном гипертрихозе следует отличать от измененных волос при поздней кожной порфирии у мужчин и женщин после приема фенитоина или в случае эритропоэтической порфирии, а также от роста волос у женщин, имеющих повышенный уровень андрогенов.

Редко наблюдаемые кожные проявления злокачественных новообразований.

Зуд. В связи с тем, что подобное проявление представляет собой существенный признак наличия болезней кожи, оно довольно редко сопровождает онкологические заболевания. Тем не менее почти в 30% случаев зуд может быть одним из центральных клинических симптомов болезни Ходжкина. Кожный зуд нечасто связан с прочими лимфомами (исключение составляют микозы, основным признаком которых он является). Иногда рассматриваемое проявление сопровождает карциномы желудка, легких, молочной или предстательной железы, толстой кишки, при этом, как правило, зуд не имеет конкретной локализации. В случаях, когда его невозможно объяснить метаболическими изменениями или собственно кожными заболеваниями (за исключением ссадин травматического происхождения), необходимо предусматривать его связь с онкологическим процессом.

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) в большинстве случав встречается у лиц в возрасте от 10 до 30 лет. Кожный зуд у лиц пожилого и старческого возраста обычно является признаком ксероза. Несмотря на это, он может указывать на злокачественную опухоль, если не происходит его купирования после ограничения водных процедур, а также под действием смягчающих мазей. При успешном лечении основного онкологического заболевания велика вероятность устранения зуда.

Эритродермия. Данная реакция кожи проявляется как ответ на различные раздражители. Около 8% пациентов с генерализованной формой эритродермии страдают лимфомой, лейкозом, специфическим грибовидным микозом. Эритродермия довольно редко связана с карциномой. У больных со специфическим грибовидным микозом, который сопровождается рассматриваемой реакцией, в кожных инфильтратах имеются атипичные микозные клетки, их выявление при биопсийном исследовании нередко позволяет подтвердить диагноз. В случае связи данной реакции с другими типами лимфом, карцином или лейкоза, в кожных инфильтратах не содержатся эти клетки, поэтому постановка диагноза осуществляется путем исследования пунктата костного мозга, мазков крови, биоптата, полученного из лимфатических узлов или других вовлеченных в процесс тканей. Эритродермальный синдром в подобных ситуациях может являться выражением реакции гиперчувствительности на опухолевые продукты. Эффективность лечения при опухолевом заболевании непосредственно влияет на выраженность эритродермии и само течение процесса, однако от начала появления эритродермии до диагностики опухолевого заболевания может пройти около года и более, таким образом, следует проводить детальное обследование больного через определенные промежутки времени.

Булавовидное утолщение концевых фаланг пальцев (барабанные палочки). Иногда такие изменения могут наблюдаются при злокачественных опухолях органов грудной клетки или метастазах в них.
Множественная эритема. Данная кожная реакция может проявляться при злокачественной опухоли внутренних органов спустя несколько недель или дней после облучения. Не исключено, что она является реакцией гиперчувствительности на составляющие опухолевой ткани. У необлученных пациентов множественная эритема может сопровождать лимфому, карциномы, лейкоз. Однако случаи проявления рассматриваемой кожной реакции при опухолях довольно редки. Эритема может разрешаться внезапно, даже несмотря на продолжающийся опухолевый процесс.

Нормолипемический ксантоматоз. Приблизительно у половины пациентов, страдающих опухолями ретикулоэндотелиальной системы, обнаруживают ксантоматоз на фоне неизмененного количества липидов в сыворотке. Из всех ретикулоэндотелиальных неоплазм ксантоматоз иногда ассоциируется с лимфомой и злокачественным гистиоцитозом, наиболее часто связан с множественной миеломой. К основным признакам относят возникновение плоских или несколько приподнимающихся над поверхностью узелков или бляшек желтого, желтовато-коричневого цвета, которые не имеют конкретного размера, а края их могут быть четко очерченными или, напротив, расплывчатыми. Чаще всего они расположены в области век, боковых поверхностях шеи, верхних частях туловища, тем не менее возможно их проявление на коже в любом месте. В аспекте гистологических признаков ксантомы не имеют различий от кожных изменений, не связанных с опухолями.

Крапивница. Такая кожная реакция нечасто ассоциируется со злокачественными новообразованиями. Затруднительным представляется определение их причинно-следственной связи, исключение составляет непосредственная реакция на лечение. Кожные изменения, сопровождающие опухоль у пациентов с хронической формой крапивницы, могли проходить после устранения новообразования. Проявлениями рассматриваемой реакции являются волдыреподобные изменения на коже, которые в продолжение нескольких дней, иногда месяцев локализуются в определенном месте или незначительно изменяют расположение и приобретают кольцевидную, полициклическую, дугообразную, концентрическую и другие формы. Нередко их определяют как кольцевидную центробежную эритему (erythemaperstans). Известен синдром – erythemagyratumrepens, – являющийся более редким, но таким же клиническим, при нем концентрические дугообразные кожные элементы имеют вид зерен твердоэластичной консистенции. Имеются данные только о нескольких случаях объективизации данного синдрома, однако он всегда связан с неопластическим процессом. Важным представляется то, что даже тяжелые эритематозные проявления устраняются в результате эффективного лечения опухоли. Так, можно предположить, что уртикарная кожная сосудистая реакция в своей основе имеет реакцию гиперчувствительности на определенные элементы опухолевой ткани.

Пузырчатка. Данные кожные проявления могут ассоциироваться со злокачественными новообразованиями. Буллезный пемфигоид – один из самых часто встречающихся типов субэпидермальной пузырчатки. Как правило, он наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста и может располагаться на любом участке кожи и слизистых оболочек. Известны случаи полного исчезновения клинических проявлений пузырчатки, которые следовали за устранением опухоли. Еще одна буллезная реакция – герпетиформный дерматит – может сопровождать опухолевое новообразование. Признаками данной болезни являются кожный зуд, сгруппированные везикулезные высыпания на коже разгибательных поверхностей конечностей, волосистой части головы, спины, ягодиц. При проявлении кожных изменений, свойственных для герпетиформного дерматита, которые не поддаются действию сульфонов или сульфапиридина, у пациентов старше 40–50 лет велика вероятность определения злокачественной опухоли.

Атипичная гангренозная пиодермия (нейтрофильный дерматоз). Гангренозная пиодермия может быть связана с различными миелопролиферативными нарушениями. В частности, ассоциироваться с миелоидным и миелобластным лейкозом, миеломой, миелоидной метаплазией, моноклональными гаммапатиями и полицитемией. В первую очередь на коже наблюдается проявление папулезно-узелковых или буллезных высыпаний, которые довольно быстро развиваются до центрального некроза и элементов, окруженных эпителием фиолетового цвета с подрытыми краями. Частыми являются случаи размягчения очагов повреждения. Оценка возможности появления сепсиса, лейкозных изменений кожи, васкулита следует осуществлять по результатам биопсии кожи и бактериальной флоре. Биопсия не имеет диагностической значимости в случае гангренозной пиодермии, тем не менее дает возможность установить дермальный инфильтрат с разной степенью тканевого некроза. Сходной клинической симптоматикой с воспалением подкожной клетчатки обладает другой нейтрофильный пустулезный дерматоз (синдром Свита), также ассоциирующийся с миелопролиферативными заболеваниями. Свидетельством того, что синдром Свита и атипичная гангренозная пиодермия относятся к нейтрофильным дерматозам, является возможность их синхронного развития.

Множественный острый себорейный кератоз. В отличие от довольно часто встречающегося себорейного кератоза данное кожное заболевание (признак Лезера–Трела) наблюдается реже. Свидетельствовать о его паранеопластической природе могут следующие клинические проявления: быстрое образование необычно крупных очагов себорейного кератоза и/или быстрое увеличение их размеров. Вероятно, не исключена возможность сочетания данного синдрома с близким ему acanthosisnigricans. Основную диагностическую сложность составляет тот факт, что он может ассоциироваться со злокачественными опухолями любого типа.

В 70-х годах прошлого века были высказаны предположения о критериях ПНС:

1. Онкопатология и ПНС должны появляться в одно время, выраженность их течения не должна существенно отличаться.
2. Отдаленные кожные проявления должны быть специфичными по отношению к опухоли, вызвавшей их.
3. Редко связаны с распространенностью опухолевого процесса.
4. ПС и онкопатология должны быть патофизиологически связаны.

Рассмотренные критерии остаются достоверными и в настоящее время, но следует учитывать, что онкологический процесс не всегда поддаётся диагностике рутинными методами и функционирование опухолевой ткани может проявляться задолго до детекции.

В современной медицине имеется ряд гипотез относительно патогенеза ПНС:

1. Биохимическая. При данном подходе предполагается, что опухолевая ткань является своего рода «ловушкой» для метаболитов. Продолжительность ее действия способна истощать ресурсы здоровых тканей, их функциональную активность путем изменения биохимического обмена в организме.
2. Иммунная. Развитие аутоиммунных сдвигов обусловлено реакцией гуморального и клеточного иммунитета на близость здоровых тканей и антигенов опухоли.
3. Гормональная. Процесс выработки биологически активных веществ и гормонов опухолевыми клетками способствуют снижению чувствительности тканей-мишеней к гормональному воздействию и ведет к нарушению эндокринной регуляции.
4. Генетическая. В современной медицине имеются данные о более чем 200 наследственных синдромах, ассоциирующихся с различными опухолями.

Исходя из всего вышесказанного, можно отметить, что изучение дерматологических проявлений, способных указывать на различные онкологические заболевания внутренних органов, является необходимым ввиду наличия неразрешенных вопросов относительно связи кожных изменений с рассматриваемыми процессами. В данной статье был представлен ряд дерматологических проявлений, ассоциирующихся с различными опухолевыми процессами, их анализ показывает важность дальнейшего исследования не только наиболее часто встречающихся, но и редких дерматологических проявлений, поскольку последние во многих случаях демонстрируют сложную природу опухолевых новообразований.

Статья написана по материалам: www.medpanorama.ru; www.rusmedserver.ru; www.idoktor.ru; Кулешов И.В., Лин В.Н. Паранеопластические заболевания кожи (Обзор литературы) // Дерматология. Косметология. Сексопатология. – 2009, 1-2 (12). – С. 135–144.