Изменения миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта у больных колоректальным раком, осложненным перифокальным инфильтратом и абсцессом

Бабков О.В.¹, Рудаков Д.А.², Луфт В.М.¹, Захаренко А.А.³, Безмозгин Б.Г.¹, Суров Д.А.², Тен О.А., Лапицкий А.В.^1
1 ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе», г. Санкт-Петербург, ул. Будапештская дом 3; 8-911-281-31-97
² Военно-медицинская Академия им. С.М. Кирова, кафедра военно-морской и госпитальной хирургии, г. Санкт-Петербург, ул. Ак. Лебедева, дом 6
³ Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Резюме: в статье рассмотрены вопросы нутриционной поддержки больных колоректальным раком, осложненным перифокальным инфильтратом и абсцессом, а также описаны изменения миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта у больных данной категории на фоне применения нутриционной поддержки и без нее.

Установлено, что применение описанного протокола нутриционной поддержки позволяет нормализовать миоэлектрическую активность кишечника, которая является отражением его моторно-эвакуаторной функции.

Ключевые слова: колоректальный рак, перифокальный инфильтрат, абсцесс, нутриционная поддержка, миоэлектрическая активность.

Введение

Колоректальный рак (КРР) объединяет различные по форме, локализации и гистологической структуре злокачественные эпителиальные опухоли ободочной и прямой кишок. В мире регистрируется более 600 тысяч случаев КРР ежегодно, в России более 50 тысяч случаев впервые выявленного КРР и более 35 тысячи смертей от него. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России колоректальный рак занимает второе место у мужчин (10,9%) и третье место у женщин (11,9%) [9].

Прогрессирование заболевания приводит к снижению иммунореактивности больных, развитию различных, в том числе гнойно-воспалительных осложнений, которые являются конкурирующими с опухолевым процессом факторами, в ряде случаев, оказывающими более негативное влияние на прогноз, чем прогрессирование основного заболевания [5].

Около 89,0% больных КРР поступает в хирургические стационары с различными осложнениями [6], к которым относят обтурационную непроходимость (до 85,0% всех осложнений), перфорацию опухоли с развитием перитонита (2,1–27,0%), перифокальный воспалительный инфильтрат и абсцесс (12,0–35,0%), а также кишечное кровотечение (4,0–15,3%) [1,2].

По данным различных авторов у больных с осложненным КРР наблюдается трофическая недостаточность различной степени выраженности, которая усугубляется в послеоперационном периоде, ухудшая непосредственные результаты хирургического лечения [4,10]. Это обусловливает необходимость проведения нутриционной поддержки (НП) больных КРР, осложненным перифокальным инфильтратом и абсцессом.

В тоже время в литературе достаточно скудно освещен вопрос оценки эффективности влияния НП на моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у больных осложненным КРР в послеоперационном периоде. В настоящий момент электрогастроэнтерография (ЭГЭГ) привлекает внимание специалистов, как метод неинвазивного исследования функционального состояния ЖКТ, отражающий его функциональные изменения и позволяющий осуществлять длительные многократные исследования [7].

Материалы и методы

Исследование выполнено на основе анализа лечения 232 больных оперированных по поводу КРР, осложненного перифокальным инфильтратом или абсцессом, проходивших лечение в ГБУ НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в 2004-2013 годах. Контрольную группу составляли 124 больных, проходивших лечение 2004-2008 годах. У 81 больного (65,3%) из этой группы был выявлен перифокальный инфильтрат, а у 43 больных (34,7%) – перифокальный абсцесс. В контрольной группе лечение проводилось традиционным способом, без использования нутриционной поддержки.

Основную группу составили 108 больных, проходивших лечения в 2009-2013 годах. Из них у 67 больных (62,0%) был выявлен перифокальный инфильтрат, а у 41 больного (38,0%) – перифокальный абсцесс. Данным больным помимо стандартной терапии проводились мероприятия НП.

Контрольная и основная группы больных были идентичны по полу, возрасту, длительности заболевания, распространенности онкологического процесса, характеру выполненных операции. Методика проведения НП учитывала особенности данной категории больных, наличие у них исходной кишечной недостаточности, иммуносупрессии и заключалась в последовательной смене различных питательных смесей: мономерная смесь – полимерная изокалорическая изонитрогенная смесь – гиперкалорическая иммунная смесь.
  
Нутриционная поддержка больных КРР, осложненным перифокальным воспалительным инфильтратом и абсцессом, включала в себя применение смесей для энтерального питания методом сипинга в периоперационном (пред- и послеоперационном) периоде, использование антигипоксантов, специальной иммунной смеси.

Искусственное лечебное питание у больных с перифокальным инфильтратом начиналось в предоперационном периоде и включало применение больным перорально 12,0% раствора глюкозы в объеме 400,0 мл за 2 часа до операции, что позволяло уменьшить предоперационную жажду, голод и послеоперационную резистентность к инсулину, а также снизить потери азота и белка [8].

При благоприятном течении послеоперационного периода, в случае отсутствия явлений гастростаза, в 1 сутки послеоперационного периода НП включала в себя пероральное применение больным 400,0 мл глюкозо-электролитной смеси (ГЭС) следующего состава: 1,0 л дистиллированной воды, 1 пакет (18,9 г) препарата «регидрон», 1,0 г аскорбиновой кислоты, 10,0 мл препарата «цитофлавин». Для обеспечения внутрипросветной регенеративной трофики кишки и сохранения кишечного барьера применялось минимальное количество (200,0 мл) изокалорической изонитрогенной смеси «нутризон-стандарт». В качестве энтеросорбента использовали препарат «энтеросгель» двукратно по 30,0 г (как препарат, обладающий адсорбирующим и дезинтоксикационным действием).

На вторые сутки послеоперационного периода переходили на использование специальной гиперкалорической иммунной смеси «нутриэн-иммун» в объеме 600,0 мл.

Количество применяемой ГЭС и энтеросорбента при этом оставалось прежним.

При хорошей переносимости больным питательной смеси на третьи сутки количество используемой смеси «нутриэн-иммун» увеличивали до объема 1000,0 мл.

Количество применяемой ГЭС и энтеросорбента оставалось прежним. На четвертые сутки послеоперационного периода назначался лечебный рацион (диета № 1 по Певзнеру) с дополнительным пероральным приемом смеси «нутриэн-иммун» по 200,0 мл 3 раза в день.

Таблица 1. Схема нутриционной поддержки больных колоректальным раком, осложненным перифокальным инфильтратом и абсцессом

* - прием всех препаратов осуществляется перорально
**- при перифокальном инфильтрате
*** ГЭС – 1,0 л дистиллированной воды, 1 пакет регидрона, 1,0 г аскорбиновой кислоты, 10,0 мл «цитофлавин».

С целью сравнительной оценки влияния нутриционной поддержки на моторно-эвакуаторную функцию ЖКТ нами было произведено исследование миоэлектрической активности различных отделов ЖКТ. Исследования проводили у 24 больных основной и у 28 больных контрольной групп на 1, 3 и 5 сутки послеоперационного периода.

Регистрацию миоэлектрической активности проводили с помощью гастроэнтеромонитора ГЭМ 01 "Гастроскан-ГЭМ".

В результате спектрального анализа полученных данных рассчитывалась мощность электрического сигнала по каждому частотному отделу Pi (т.е. по частотам, характерным для желудка, двенадцатиперстной, тощей, подвздошной и толстой кишки) и суммарная мощность Ps. Суммарная мощность электрического сигнала (суммарная электрическая активность) позволяла оценить уровень базальной электрической активности. Отношение абсолютных значений электрической активности в каждом отделе ЖКТ к суммарной активности представляет, достоверно стабильные относительные показатели электрической активности. Оценка указанных показателей позволяет в достаточной мере достоверно судить о тонической и перистальтической составляющих моторной функции желудочно-кишечного тракта.

Для отработки исходно нормативных параметров миоэлектрической активности различных отделов ЖКТ была отобрана группа добровольцев в количестве 30 здоровых людей, возраст которых составлял от 57 до 74 лет (средний возраст - 72,1±4,3 лет). Исследование проводилось в утренние часы, натощак, на период исследования исключалось курение. Средние показатели миоэлектрической активности различных отделов ЖКТ в группе добровольцев приведены в табл. 2.

Таблица 2. Средние показатели миоэлектрической активности ЖКТ

  
Математическая обработка фактического материала выполнялась с помощью программы IBM SPSS Statistics. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимался равным 0,05.

Результаты

На 1 сутки отмечалось равномерное снижение миоэлектрической активности ЖКТ у больных основной и контрольной групп (желудок 4,7±1,2 мВт и 4,9±1,4 мВт; двенадцатиперстная кишка 0,3±0,11 мВт и 0,3±0,9 мВт; тощая кишка 0,5±0,2 мВт и 0,4±0,15 мВт; подвздошная кишка 1,2±0,3 мВт и 1,1±0,45 мВт; толстая кишка 2,9±0,55 мВт и 3,2±0,7 мВт, контрольная и основная группы соответственно). Различий между группами сравнений не было (р>0,05). Данные представлены на рисунке №1.

Рис. 1. Динамика изменений миоэлектрической активности ЖКТ на первые сутки послеоперационного периода

Однако уже к 3 суткам послеоперационного периода показатели МЭА различных отделов ЖКТ у больных основной группы сравнивались с нормальными значениями, в то время как МЭА у больных контрольной группы оставалась достоверно ниже (желудок 6,2±1,5 мВт и 9,1±1,1 мВт; двенадцатиперстная кишка 0,5±0,13 мВт и 0,9±0,2 мВт; тощая кишка 1,4±0,4 мВт и 2,9±0,6 мВт; подвздошная кишка 3,2±0,75 мВт и 7,6±1,5 мВт; толстая кишка 7,7±1,2 мВт и 14±2,1 мВт, р<0,05). Данные представлены на рисунке №2. На 5 сутки послеоперационного периода исследуемый показатель в группах сравнения соответствовал нормальным значениям и достоверно друг от друга не отличался (желудок 8,4±1,9 мВт и 11,1±2,1 мВт; двенадцатиперстная кишка 0,9±0,3 мВт и 1,2±0,25 мВт; тощая кишка 3,1±0,7 мВт и 3,2±0,8 мВт; подвздошная кишка 7,3±1,1 мВт и 8,9±1,4 мВт; толстая кишка 16,3±2,2 мВт и 17,8±3,1 мВт; р>0,05). Данные представлены на рисунке №3.

Рис. 2. Динамика изменений миоэлектрической активности ЖКТ на третьи сутки послеоперационного периода
 

Рис. 3. Динамика изменений миоэлектрической активности ЖКТ на пятые сутки послеоперационного периода

Выводы
 

1. У больных КРР, осложненным перифокальным инфильтратом и абсцессом, в раннем послеоперационном периоде имеет место значительное снижение МЭА органов ЖКТ.
2. Применение разработанной программы НП позволяет уже к 3 суткам послеоперационного периода нормализовать МЭА ЖКТ и, как следствие, восстановить его моторно-эвакуаторную функцию.

Литература
 

1. Антипова С.В., Калинин Е.В., Шляхтин В.В. Алгоритм и методы хирургического лечения осложненных форм колоректального рака // Онкология. - 2009. - Т. 11, N 4. - С. 293-297.
2. Безмозгин Б.Г. Динамика уровня эндогенной интоксикации у больных колоректальным раком, осложненным перитонитом / Б.Г. Безмозгин, О.В. Бабков, Д.А. Суров, А.А. Захаренко, С.А. Шляпников, В.Е. Савелло, О.А. Тен, А.А. Трушин, И.М. Батыршин // Medline.ru. – 2013. – Т. 14. Онкология. – С. 1100–1108.
3. Луфт В.М. Нутриционная поддержка больных колоректальным раком, осложненным перифокальным воспалением и абсцедированием / В.М. Луфт, А.А. Захаренко, Д.А. Суров, О.В. Бабков, А.В. Лапицкий, Д.А. Рудаков, Б.Г. Безмозгин, О.А. Тен, Д.В. Кодолов // Пособие для врачей. – СПб., 2013. – 14 с.
4. Митрохин С.Д., Миронов А.Ю., Киямов А.Р. Профилактика инфекций области хирургического вмешательства у онкологических больных // Человек и его здоровье. – 2012. - №2. - С. – 127-132.
5. Обухова О.А., Кашия Ш.Р., Курмуков И.А. Оптимальные сроки и режимы проведения искусственного питания в интенсивной терапии // Сonsilium medicumUkraina. – 2012. – Т. 6, № 7. – С. 19-22.
6. Пахомова Г.В., Подловченко Т.Г., Утешев Н.С. Неотложная хирургия рака ободочной кишки // М.: Миклош, 2009. – 95 с.
7. Смирнова Г.О., Силуянов С.В. Периферическая электрогастроэнтерография в клинической практике. – Пособие для врачей / Под ред. Профессора В.А. Ступина. – М.: «МЕДПРАКТИКА-М», 2009. – 20 с.
8. Снеговой А.В., Салтанов А.И., Манзюк Л.В., Сельчук В.Ю. Нутритивная недостаточность и методы ее лечения у онкологических больных // Практическая онкология. – 2009. - Т. 10, № 1. – С. 49-57.
9. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2008 году // М.: МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, 2010.- 256.
10. Lassen K., Soop M., Nygren J. et.аl. 2009. Consensus review of optimal perioperative care in colorectal surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS). Group recommendations Archives of Surgery.– 144 (10) – 961-969.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru