Фенотипическая гетерогенность эозинофильного эзофагита у детей и подростков

Василевский И.В.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск, Беларусь

За последние несколько десятилетий значительно возрос научно-практический интерес к проблеме эозинофильного эзофагита. Согласно определению EAACI (Европейской Академии аллергологии и клинической иммунологии), эозинофильный эзофагит (ЭоЭ) - это хроническое иммунное антигенопосредованное воспалительное заболевание пищевода, характеризующееся выраженной эозинофильной инфильтрацией слизистой оболочки пищевода, клинически выражающееся дисфункцией пищевода (дисфагией). Известно, что ЭоЭ может манифестировать в любом возрасте, включая ранний детский, но наиболее часто встречается у детей дошкольного и школьного возраста (средний возраст 9 лет). Чаще заболевание поражает мальчиков (соотношение: мальчики/девочки - 3:1). С практических позиций актуальным является изучение фенотипов и эндотипов ЭоЭ, что позволит более эффективно обосновать новые терапевтические вмешательства. Использование феноти-пической характеристики пациентов является основой для персонализации выбора терапевтического варианта лечения. Идентификация различных фенотипов также важна для прогнозирования естественного течения болезни и разработки стратегии противорецидив-ной терапии.

Фенотипы ЭоЭ предлагают идентифицировать следующим образом. Прежде всего, анализируем наличие наследственной отягощенности – имеется или отсутствует. В лите-ратуре приведены данные о том, что риск развития ЭоЭ у братьев и сестер пробандов был в 40 раз выше, чем в общей популяции (E.S.Alexander et al., 2014). Важно учитывать наличие атопического статуса – имеются ли у пациента аллергические заболевания (пищевая аллергия, атопический дерматит, аллергический ринит, бронхиаьная астма). Согласно методическим рекомендациям EAACI, 15-43% пациентов с ЭоЭ имеют пищевую аллергию и до 80% - сенсибилизацию к аэроалергенам. Можно согласиться с тем, что возникновение ЭоЭ у ребенка первых лет жизни является проявлением (этапом) атопического марша в данный период жизни.

Важной фенотипической особенностью заболевания является зависимость клиничес-кой картины от возраста развития болезни. По мнению ряда исследователей, у младенцев и детей до 6-летнего возраста с ЭоЭ наиболее часто развиваются неспецифические симптомы, вызывающие трудности при кормлении (рвота, регургитация, отказ от пищи). У более старших детей преобладают боли в эпигастрии, боли за грудиной, рвота. У подростков наиболее часто описывают симптомы, характерные для ГЭРБ (изжога, отрыжка), а также дисфагию и застревание пищи в результате нарушения пассажа твердой части пищи с вероятностью вклинения пищевого комка. При этом пациентам требуется длительно пережевывать и обильно запивать пищевой комок жидкостью для завершения глотка.

Верифицировать диагноз можно только при эндоскопическом исследовании с последующим микроморфологическим подтверждением интенсивности эозинофильной инфильтрации. Потенциальным маркером тяжелого ЭоЭ может быть гистологическая характеристика биопсии ткани пищевода (более 100 эозинофилов в поле зрения), в то время как при легком течении заболевания и более благоприятном прогнозе этот показатель не превышает 15-30 эозинофилов в поле зрения. Информативным фенотипическим признаком тяжести процесса при ЭоЭ служит повышенное количество тучных клеток (ТК) с высоким содержанием триптазы в слизистой оболочке пищевода (до 20-кратного увеличения). Плотность ТК коррелирует с тяжестью эозинофилии пищевода. ТК могут способствовать не только воспалению, но и фиброзу при ЭоЭ, секретируя такие факторы, как трансформи-рующий фактор роста-β, провоспалительный цитокин, который индуцирует сократимость гладких мышц, способствуя дисфункции пищевода, и триптазу, которая способствует пролиферации и секреции коллагена. У небольшой части детей развивается ранний фиброз, что характерно для фиброзного фенотипа заболевания, требующего более агрессивного лечения и являющегося прогностически неблагоприятным.

Важной фенотипической характеристикой является ответ (по клиническим и гистологическим признакам) на использование местных стероидов (флютиказона или будесонида). В этом случае можно выделить три категории пациентов: 1) отвечающих на традиционные дозы; 2) требующих для лечения стероиды в высоких дозах; 3) пациенты не реагирующие на стероидную терапию. В последние годы разрабатываются новейшие молекулярно-генетические маркеры, позволяющие более детально охарактеризовать фенотип и эндотип пациентов с ЭоЭ. Установлено, что мутация в гене CCL26, кодирующем эотоксин-3, вызывает гиперэкспрессию указанного хемокина эозинофилов, стимулирующего их пролиферацию в костном мозге и выход в кровеносное русло и способствующем хемоаттракции эозинофилов в слизистую оболочку пищевода. Так, по данным литературы, у больных с ЭоЭ экспрессия эотаксина-3 в слизистой оболочке пищевода в 50 раз выше, чем у здоровых добровольцев, и коррелирует с выраженностью воспалительной инфильтрации пищевода (В.Т. Ивашкин с соавт., 2013). Таким образом, расширение наших представлений о фенотипах эозинофильного эзофагита – это ключевой шаг к углублению нашего понимания ЭоЭ, путь к персонализации лечения данного сложного заболевания.

Опубликовано: Материалы 28 Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». Москва, 23-25 марта 2021г. М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2021. – С. 84-86.