Проблема ночного энуреза у детей: обзор литературы. Часть 2

В. М. Студеникин, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАЕ
ФГБУ «НЦЗД» РАМН, Москва

В первой части обзора литературы были рассмотрены физиологические аспекты мочеиспускания, а также географические/эпидемиологические особенности и некоторые этиологические факторы ночного энуреза. Во второй части представлены данные международной литературы, касающиеся диагностики и прогностических аспектов ночного энуреза, его лечения и подходов к стандартизации диагностических и терапевтических методов при этом распространенном расстройстве мочеиспускания у детей.

Диагностика ночного энуреза

Подходы к диагностике первичного ночного энуреза не слишком сложны и известны на протяжении многих лет. Тем не менее, у исследователей из разных стран постоянно возникают дополнения и альтернативные предложения для оптимизации протоколов диагностики ночного энуреза.

M. Naseri и М. Hiradfar (2012) указывают нa высокую частоту уродинамических нарушений у детей, страдающих ночным энурезом, что в ряде случаев является показанием к проведению полного уродинамического исследования (ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевого пузыря, урофлоуметрия, цистометрография, электронейромиография) [1]. В свою очередь, J. M. Kim (2012) подчеркивает диагностическую значимость определения функциональной емкости мочевого пузыря, осмотической концентрации (осмоляльности) мочи и выявления симптомов дневного накопления мочи (англ. daytime storage symptoms) для определения выраженности ночного энуреза [2].

При обследовании детей и подростков с рефрактерным ночным энурезом M. Elmissiry и соавт. (2012) отдают предпочтение сочетанному применению урофлоуметрии и электромиографии как оптимальному методу исследования уродинамики, нацеленному на выявление дисфункционального опорожнения мочевого пузыря у таких пациентов [3].

При определении максимального объема мочеиспускания у корейских детей S. O. Kim и соавт. (2012) предлагают пользоваться следующей формулой: емкость мочевого пузыря (мл) = 12 × [возраст (в годах) + 11], поскольку, по их мнению, в этой стране емкость мочевого пузыря меньше, чем в европейских странах [4].

M. Okur и соавт. (2012) отмечают, что максимальный объем мочеиспускания является определяющим показателем в прогнозировании ответа пациентов с первичным моносимптоматическим ночным энурезом на терапию десмопрессином — наиболее широко используемым в мире препаратом для лечения ночного энуреза [5].

S. J. Hodges и E. Y. Anthony (2012) cчитают, что радиографическое исследование органов живота является простым и неинвазивным методом диагностики мегаректума, обнаружение которого может улучшить терапию ночного энуреза [6].

Основываясь на большей частоте встречаемости гиперкальци­урии у детей с ночным энурезом, А. Nikibakhsh и соавт. (2012) предлагают включить исследование в моче содержания кальция, креатинина, а также кальций-креатининового коэффициента в число дополнительных диагностических методов [7].

Подчеркивая, что моносимптоматический энурез является следствием нарушения созревания центральной нервной системы с отсутствием пробуждения и ингибиции рефлекса мочеиспускания, S. Schulz-Juergensen и соавт. (2013) рекомендуют применять одновременно электромиографию (с m. orbicularis oculi) и функциональную магнитно-резонансную томографию (фМРТ) [8]. По-прежнему остается неясным, является ли аномальная предпульсовая ингибиция стартл-рефлекса при энурезе следствием ингибиторного дефицита на уровне ствола головного мозга или кортикального уровня. Основываясь на результатах собственного исследования, немецкие исследователи склонны считать, что при моносимптомном ночном энурезе в большей степени задействованы механизмы кортикального контроля на префронтальном уровне [8].

Прогноcтические аспекты ночного энуреза

Представляют интерес результаты исследования, выполненного T. Ronen и соавт. (2013) [9]. Оказалось, что дети, заполнявшие специальные опросники с указанием предполагаемой эффективности лечения каждую неделю, продемонстрировали гораздо лучшие результаты, чем пациенты, заполнявшие аналогичные опросники только в начале терапии или совсем не отвечавшие на вопросы анкет. По-видимому, это указывает на роль адекватной мотивации и нацеленности на результат лечения в реализации эффективности проводимой терапии [9].

О существовании взаимосвязи между ночным энурезом в детском возрасте и cиндромом ночной поли­урии по достижении совершеннолетия сообщают H. Ciftci и соавт. (2012) [10]. Достоверность статистических различий между пациентами с синдромом ночной полиурии с указаниями в анамнезе на наличие энуреза в детстве и без таковых составила p < 0,0001 [10]. С. A. D’Ancona и соавт. (2012) также подтверждают связь ночного энуреза в детском возрасте с дисфункцией мочевого пузыря (стрессовое и смешанное недержание мочи) у взрослых [11].

Мигрень и ночной энурез обладают определенным сходством. Так, их патофизиология окончательно не изучена и считается мультифакториальной, задействующей нейробиологические, генетические и поведенческие аспекты. Те же структуры нервной системы, которые предположительно вовлечены в патогенез мигрени, ассоциированы и с ночным энурезом. Проведя соответствующие исследования, J. Lin и соавт. (2012) обнаружили наличие стойкой корреляции между указаниями на ночной энурез в анамнезе и мигренью [12]. Это обстоятельство позволило бразильским авторам заключить, что ночной энурез является предшественником мигрени и состояний, коморбидных мигрени. Данные J. Lin и соавт. (2012) поддерживают гипотезу о существовании патофизиологической связи между ночным энурезом и мигренью [12].

Как оказалось, с ночным энурезом у детей сопряжены также проблемы со сном и поведением. В ходе наблюдения 100 детей, страдающих ночным энурезом, M. K. Abou-Khadra и соавт. (2013) обнаружили значительное число пациентов с нарушениями сна (наиболее часто — дневная сонливость, нежелание засыпать и тревожный сон), что сопровождалось поведенческими проблемами в дневное время [13]. По мнению египетских исследователей, именно нарушениями сна объясняется взаимосвязь между ночным энурезом и расстройствами поведения.

На проблемы психического здоровья у детей с ночным энурезом обращают внимание E. E. Ellington и T. M. McGuinness (2012) из США [14]. Y. Kanaheswari и соавт. (2012) отмечают низкий уровень самооценки у пациентов (возраст 6–16 лет), страдающих моносимптоматическим ночным энурезом [15]. По их данным, снижение самооценки было особенно выраженным среди девочек, подростков и пациентов с количеством «мокрых» ночей, превышающим 10/14 (по сравнению со здоровыми сверстниками) [15].

Имеющее отношение к здоровью качество жизни у детей с моносимптоматическим ночным энурезом и их матерей изучали Y. Naitoh и соавт. (2012) [16]. Обследовав 139 пар «ребенок–мать» (с использованием протокола Kid-KINDL — для детей; шкал SF-36, SDS и STAI — для матерей), исследователи пришли к выводу, что ночной энурез, как и другие хронические болезни в детском возрасте, оказывает негативное влияние на качество жизни, имеющее отношение к здоровью, — у самих пациентов и их матерей, а имеющиеся нарушения можно корригировать в ходе успешного лечения [16]. Исследование, нацеленное на оценку качества жизни матерей детей, страдающих моносимптоматическим ночным энурезом, провели E. A. Meydan и соавт. (2012) [17]. Как их японские коллеги, турецкие исследователи использовали шкалы SF-36 и STAI, а также BDI, получив подтверждение снижения качества жизни матерей пациентов с энурезом. Особое внимание E. A. Meydan и соавт. (2012) обращают на сниженные показатели всех подшкал SF-36 (за исключением социального функционирования), повышенную тревожность по шкале STAI (p < 0,001), а также высокий средний балл по шкале депрессии BDI (p < 0,001) [17].

Наконец, задаваясь вопросом в отношении возможностей прогнозирования исходов терапии ночного энуреза, P. Hoebeke и J. Vande Walle J. (2012) основное значение придают такому фактору, как индивидуализация лечения [18].

Лечение ночного энуреза

Современные возможности терапии ночного энуреза в различных странах подробно описаны в доступной литературе [19, 20].

В соответствии с представленными публикациями, десмопрессин продолжает оставаться лидером в лечении ночного энуреза во всех странах мира. В статье J. W. Chang и соавт. (2012) подчеркивается роль снижения экскреции антидиуретического гормона (АДГ) в ночное время как причинного фактора первичного ночного энуреза у детей [21]. По их мнению, именно этим обстоятельством объясняется высокая эффективность препарата десмопрессин (дезамино-D-аргинин вазопрессин) в лечении ночного энуреза.

Исходя из того, что у части пациентов с моносимптоматическим ночным энурезом может отмечаться снижение антидиуретического ответа на десмопрессин, L. H. Tauris и соавт. (2012) рекомендуют индивидуализировать терапию, основываясь на показателе максимальной емкости мочеиспускания [22, 23].

Результаты рандомизированного, двойного слепого, плацебо-контролируемого исследования по использованию десмопрессина (таблетки растворимые) и оксибутинина в лечении моносимптоматического ночного энуреза представили P. Montaldo и соавт. (2012) [24]. Исследователи отмечают, что у детей, реагирующих на комбинацию десмопрессина/оксибутинина, отмечались значительно сниженные емкость мочевого пузыря и индекс толщины стенок. По мнению итальянских авторов, антихолинергические препараты могут иметь важное значение у части детей с ночным энурезом, обусловленным ограниченной емкостью и истончением стенки мочевого пузыря [24].

Публикации, посвященные применению индометацина при ночном энурезе, представили K. Kamperis и соавт. (2012) и B. A. Kogan (2012) [25, 26]. В частности, K. Kamperis и соавт. (2012) оценивали влияние индометацина (50 мг 1-кратно per os) при сочетании моносимптоматического ночного энуреза с десмопрессин-резистентной ночной полиурией, обнаружив у обследуемых детей выраженное снижение выделения с мочой натрия, мочевины, а также осмотической экскреции [25]. У пациентов, прореагировавших на назначение индометацина уменьшением ночного диуреза, отмечалось наступление «сухих» ночей; предполагается, что ингибиция простагландина сопровождается антидиуретическим эффектом. В свою очередь, комментируя феномен повышенной экскреции нитритов с мочой при первичном ночном энурезе и ее существенное уменьшение при назначении индометацина (мощного ингибитора простагландинового синтеза), B. A. Kogan (2012) указывает, что концепция о роли оксида азота (NO) в этиологии первичного ночного энуреза заслуживает внимания [26]. Взаимодействие между NO и простагландинами общеизвестно, как и влияние простагландинов на уровень антидиуретического гормона. Хотя применение индометацина сопровождается снижением экскреции нитритов, частоты эпизодов недержания мочи и микций в случаях ночного энуреза с низкой/нормальной функциональной емкостью мочевого пузыря, показания к применению индометацина при ночном энурезе требуют дальнейшего уточнения [26].

Cвой опыт применения трициклического антидепрессанта нортриптилина в лечении ночного энуреза у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности представили A. Ghanizadeh и R. Haghighat (2012) [27]. В условиях рандомизированного, двойного слепого, контролируемого исследования нортриптилин получали 53 ребенка (возраст 5–14 лет) в комбинации с метилфенидатом. Применение нортриптилина сопровождалось статистически достоверным снижением частоты эпизодов ночного энуреза. Тем не менее, исследователи указывают на возобновление эпизодов ночного энуреза по завершении приема нортриптилина (но на фоне лечения метилфенидатом) [27].

Из новых методов альтернативной терапии ночного энуреза внимания заслуживает применение мелатонина. Так, B. T. Merks и соавт. (2012) описывают первый опыт применения экзогенного (синтетического) мелатонина в лечении фармакорезистентного моносимптоматического ночного энуреза [28]. В их исследовании участвовали 24 ребенка, у которых анализировали мелатониновый профиль в слюне, а также частоту эпизодов энуреза (через 3 и 6 месяцев). Хотя на фоне проводимой терапии исследователи отметили положительные изменения в мелатониновом профиле, различий в частоте эпизодов ночного энуреза или изменений в цикле «сон–бодрствование» зарегистрировано не было [28].

Пилотное исследование, посвященное изучению роли стимуляции заднего большеберцового нерва (n. tibialis posterior) в терапии рефрактерного моносимптоматического ночного энуреза, провели A. A. Raheem и соавт. (2013) [29]. Египетские ученые оценивали клинические и уродинамические показатели у 28 пациентов, рандомизированных на две равноколичественные группы (группа 1 — стимуляция n. tibialis posterior 1 раз в неделю в течение 12 недель, группа 2 — плацебо). По завершении курса терапии у 11 пациентов группы 1 (78,6%) отмечался частичный или полный ответ на стимуляцию заднего большеберцового нерва (в группе 2 — у 2 пациентов, то есть в 14,3% случаев, p = 0,002). Авторы указывают, что у детей группы 1 существенно улучшились все уродинамические показатели, а по прошествии 3 месяцев число пациентов с частичным или полным ответом на лечение снизилось до 6 (42,9%). На основании результатов выполненных исследований A. A. Raheem и соавт. (2013) заключают, что стимуляция заднего большеберцового нерва может оказаться ценной опцией при лечении некоторых пациентов с рефрактерным моносимптоматическим ночным энурезом [29].

Особенности нейродиетологического подхода к ночному энурезу суммированы в нашей недавней публикации [30].

Стандартизация подходов к диагностике и лечению ночного энуреза

Наступление XXI века характеризуется в клинической медицине появлением стандартизации и протоколизации методов диагностики и лечения многих видов патологии, включая ночной энурез.

J. Vande Walle и соавт. (2012) опубликовали «Практические консенсусные рекомендации по лечению энуреза», подготовленные Американской академией педиатрии, Европейским обществом детских урологов, Европейским обществом детской нефрологии и Международным обществом по проблемам недержания мочи у детей (ICCS) [31].

Значимой публикацией в обсуждаемом аспекте проблемы ночного энуреза является статья австралийских детских урологов A. V. Deshpande и P. H. Caldwell (2012) [32]. В этом обзоре обсуждаются современные представления о диагностике и лечении ночного энуреза с использованием новой терминологии и дефиниций, рекомендуемых ICCS [32]. Необходимо отметить, что единственный в 2012 г. систематический обзор, посвященный фармакологическим методам лечения ночного энуреза у детей (помимо десмопрессина и трициклических антидепрессантов), также представили A. V. Deshpande и соавт. (2012) [33]. Среди рассматриваемых препаратов фигурировали индометацин, диазепам, местеролон, атомоксетин и диклофенак. Хотя эффективность применения индометацина и диклофенака превышала таковую плацебо, эти препараты были менее эффективны, чем десмопрессин, а число нежелательных явлений на фоне их использования было больше. Комбинированное лечение имипрамином и оксибутинином было эффективнее, чем монотерапия имипрамином [33].

Наконец, в 2013 г. появилась статья I. Franco и соавт. (2013), подготовленная под эгидой ICCS [34]. Эта работа представляет собой стандартизованный документ, посвященный оценке и лечению немоносимптоматического ночного энуреза.

Группой российских детских урологов, неврологов и нефрологов, занимающихся проблемой ночного энуреза, под эгидой Департамента здравоохранения Правительства Москвы в 2012 г. подготовлены методические рекомендации «Основные принципы диагностики и лечения недержания мочи у детей и подростков».

Литература

1. Naseri M., Hiradfar M. Abnormal urodynamic findings in children with nocturnal enuresis // Indian Pediatr. 2012; 49 (5): 401–403.
2. Kim J. M. Diagnostic value of functional bladder capacity, urine osmolality, and daytime storage symptoms for severity of nocturnal enuresis // Korean J. Urol. 2012; 53 (2): 114–119.
3. Elmissiry M., Abdelkarim A., Badawy H. et al. Refractory enuresis in children and adolescents: How can urodynamics affect management and what is the optimum test? // J. Pediatr. Urol. 2012. Jun 7. [Epub ahead of print].
4. Kim S. O., Kim K. D., Kim Y. S. et al. Evaluation of maximum voided volume in Korean children by use of a 48-h frequency volume chart // BJU Int. 2012; 110 (4): 597–600.
5. Okur M., Ozen S. F., Kocabay K. et al. The effect of maximum voided volume on response to desmopressin therapy in children with enuresis // J. Nippon Med. Sch. 2012; 79 (4): 255–258.
6. Hodges S. J., Anthony E. Y. Occult megarectum: a commonly unrecognized cause of enuresis // Urology. 2012; 79 (2): 421–424.
7. Nikibakhsh A., Poostindooz H., Mahmoodzadeh H. et al. Is there any correlation between hypercalciuria and nocturnal enuresis? // Indian J. Nephrol. 2012; 22 (2): 88–93.
8. Schulz-Juergensen S., Wunberg D., Wolff S. et al. Simultaneous EMG-fMRI during startle inhibition in monosymptomatic enuresis: an exploratory study // Eur. J. Pediatr. 2013; 172 (1): 23–30.
9. Ronen T., Hamama L., Rosenbaum M. Enuresis — children’s predictions of their treatment’s progress and outcomes // J. Clin. Nurs. 2013; 22 (1–2): 222–232.
10. Ciftci H., Savas M., Altunkol A. et al. The relations between enuresis in childhood and nocturnal polyuria syndrome in adult life // Int. Neurourol. J. 2012; 16 (1): 37–40.
11. D’Ancona C. A., Lopes M. H., Faleiros-Martins A. C. et al. Childhood enuresis is a risk factor for bladder dysfunction in adult life? // Neurourol. Urodyn. 2012; 31 (5): 634–636.
12. Lin J., Rodrigues Masruha M., Prieto Peres M. F. et al. Nocturnal enuresis antecedent is common in adolescents with migraine // Eur. Neurol. 2012; 67 (6): 354–359.
13. Abou-Khadra M. K., Amin O. R., Ahmed D. Association between sleep and behavioural problems among children with enuresis // J Paediatr Child Health. 2013; 42 (2): Е160–166.
14. Ellington E. E., McGuinness T. M. Mental health considerations in pediatric enuresis // J. Psychosoc. Nurs. Ment. Health Serv. 2012; 50 (4): 40–45.
15. Kanaheswari Y., Poulsaeman V., Chandran V. Self-esteem in 6-to 16-year-olds with monosymptomatic nocturnal enuresis // J. Paediatr. Child Health. 2012; 48 (10): E178–182.
16. Naitoh Y., Kawauchi A., Soh J. et al. Health related quality of life for monosymptomatic enuretic children and their mothers // J. Urol. 2012; 188 (5): 1910–1914.
17. Meydan E. A., Civilibal M., Elevli M. et al. The quality of life of mothers of children with monosymptomatic enuresis nocturna // Int. Urol. Nephrol. 2012; 44 (3): 655–659.
18. Hoebeke P., Vande Walle J. Predicting treatment outcomes of nocturnal enuresis — is it possible? // J. Urol. 2012; 187 (2): 383–384.
19. Kaneko K. Treatment for nocturnal enuresis: the current state in Japan // Pediatr. Int. 2012; 54 (1): 8–13.
20. Студеникин В. М., Турсунхужаева С. Ш., Шелковский В. И. и др. Ночной энурез в нейропедиатрии: современные подходы к лечению // Эффективная фармакотерапия. Педиатрия. 2012; 4: 44–49; 76–78.
21. Chang J. W., Yang L. Y., Chin T. W. et al. Clinical characteristics, nocturnal antidiuretic hormone levels, and responsiveness to DDAVP of school children with primary nocturnal enuresis // World J. Urol. 2012; 30 (4): 567–571.
22. Tauris L. H., Andersen R. F., Kamperis K. et al. Reduced anti-diuretic response to desmopressin during wet nights in patients with monosymptomatic nocturnal enuresis // J. Pediatr. Urol. 2012; 8 (3): 285–290.
23. Tauris L. H., Kamperis K., Hagstroem S. et al. Tailoring treatment of monosymptomatic nocturnal enuresis: the role of maximum voided capacity // J. Urol. 2012; 187 (2): 664–669.
24. Montaldo P., Tafuro L., Rea M. et al. Desmopressin and oxybutynin in monosymptomatic nocturnal enuresis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial and an assessment of predictive factors // BJU Int. 2012; 110 (8 PtB): 381–386.
25. Kamperis K., Rittig S., Bower W. F. et al. Effect of indomethacin on desmopressin resistant nocturnal polyuria and nocturnal enuresis // J. Urol. 2012; 188 (5): 1915–1922.
26. Kogan B. A. Increased urinary nitrite excretion in primary enuresis: effects of indomethacin treatment on urinary and serum osmolality and electrolytes, urinary volumes and nitrite excretion // Int. Braz. J. Urol. 2012; 28 (4): 385–386.
27. Ghanizadeh A., Haghighat R. Nortriptyline for treating enuresis in ADHD: a randomized double-blind controlled clinical trial // Pediatr. Nephrol. 2012; 27 (11): 2091–2097.
28. Merks B. T., Burger H., Willemsen J. et al. Melatonin treatment in children with therapy-resistant monosymptomatic nocturnal enuresis // J. Pediatr. Urol. 2012; 8 (4): 416–420.
29. Raheem A. A., Farahat Y., El-Gamal O. et al. Role of posterior tibial nerve stimulation in the treatment of refractory monosymptomatic nocturnal enuresis: a pilot study // J. Urol. 2013; 189 (4): 1514–1518.
30. Студеникин В. М., Горюнова А. В., Грибакин С. Г. и др. Ночной энурез. Гл. 19 в кн.: Нейродиетология детского возраста / Под ред. Студеникина В. М. М.: «Династия»; 2012; 265–269.
31. Vande Walle J., Rittig S., Bauer S. et al. Practical consensus guidelines for the management of enuresis // Eur. J. Pediatr. 2012; 171 (6): 971–983.
32. Deshpande A. V., Caldwell P. H. Medical management of nocturnal enuresis // Paediatr. Drugs. 2012; 14 (2): 71–77.
33. Deshpande A. V., Caldwell P. H., Sureshkumar P. Drugs for nocturnal enuresis in children (other than desmopressin and tricyclics) // Cochrane Database Syst. Rev. 2012; 12: CD002238.
34. Franco I., von Gontard A., De Gennaro M. et al. Evaluation and treatment of nonmonosymptomatic nocturnal enuresis: A standardization document from the International Children’s Continence Society // J. Pediatr. Urol. 2013; 9

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач