Особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с синдромом раздраженного кишечника с запором, оценка эффективности терапии итопридом гидрохлоридом

О.В. Крапивная¹, С.А. Алексеенко²

Резюме
 

Обследовано 116 больных с синдромом раздраженного кишечника с запором (СРК-З) (III Римские критерии). Клинические симптомы оценили полуколичественным методом. Всем пациентам провели эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС). 39 пациентам выполнили суточную рН-метрию. Диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) устанавливали с учетом жалоб пациента, данных ЭГДС и рН-метрии. На протяжении 18,6±3,5 дн. 10 больных с СРК-З и ГЭРБ получали лечение итоприда гидрохлоридом (150 мг в день). Клиническую симптоматику, показатели рН-метрии оценивали до и после лечения итоприда гидрохлоридом. У 37,9% больных с СРК-З диагностирована ГЭРБ, для которой характерно атипичное течение, частое сочетание с функциональной диспепсией (в 68,2%), высокая распространенность неэрозивной формы (70,5%), которая выявляется с помощью рН-метрии. Длительный анамнез СРК-З являлся статистически значимым предиктором ГЭРБ (ОШ 2,26, 95% ДИ 1.05-4.87). Применение итоприда гидрохлорида для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с СРК-З привело к уменьшению клинической симптоматики (р<0,01), нормализации уровня рН в пищеводе и желудке (р<0,001).

Ключевые слова: синдром раздраженного кишечника с запором, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, итоприда гидрохлорид.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и синдром раздраженного кишечника (СРК) - два очень распространенных заболевания. Около 10% населения ежедневно испытывают изжогу. Более 10% населения страдают от боли в животе и нарушений стула, связанных с СРК [5]. В последнее время описывают частое сочетание ГЭРБ и СРК в популяционных и клинических исследованиях. СРК выявляется у 30–50% больных ГЭРБ, что в 2–2,5 раза превышает его распространенность в популяции. В свою очередь, около 1/3 больных с СРК имеют симптомы сопутствующей ГЭРБ [3]. Особенности течения ГЭРБ у больных с СРК с запором (СРК-З) не изучены, подходы к терапии не определены.

Цель работы ‒ изучить особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с СРК-З на основании клинических, эндоскопических и рН-метрических данных; оценить эффективность терапии итоприда гидрохлоридом.

Материалы и методы

Обследовано 116 больных с СРК-З (95 женщин, 21 мужчина, средний возраст 38,9±1,1 лет). Диагноз СРК-З устанавливали согласно III Римским критериям. Диагноз ГЭРБ устанавливали с учетом жалоб пациента, данных эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) и рН-метрии. Среди сопутствующей патологии наиболее часто отмечалась функциональная диспепсия (III Римские критерии) — 65 (56%) пациентов. При включении больного в исследование оценивали следующие симптомы: абдоминальную боль, связанную с актом дефекации, запор, отрыжку воздухом, изжогу и/или кислую регургитацию. Частоту каждого симптома определяли следующим образом [4]: 0=не было симптома; 1=симптом отмечался один раз в течение последних двух недель; 2=симптом наблюдался более одного раза в каждую неделю; 3=симптом возникал почти каждый день или ежедневно. Тяжесть симптома оценивали по следующей шкале [4]: 0=не было симптома; 1=легкая степень тяжести (симптом проходил самостоятельно); 2=средняя степень тяжести (симптом самостоятельно не проходил, эпизодически пациент принимал лекарственный препарат, но от ежедневного применения воздерживался); и 3=тяжелая степень (симптом самостоятельно не проходил, требовалось ежедневное применение лекарственного препарата). На основании оценки тяжести и частоты рассчитали общий балл боли, запора, отрыжки, изжоги (от 0 до 6) и суммарный показатель СРК-З (от 0 до 18) у каждого пациента. Всем пациентам с СРК-З выполнили ЭГДС.

Пациентам с СРК-З и эндоскопически неизмененным пищеводом (n=39) провели суточное мониторирование внутрипищеводного и внутрижелудочного рН с помощью аппарата «Digitrapper Mk III, Synectics Medical». 24 часовая pH-метрия выполнялась с использованием 3-канального катетера с расстоянием между электродами 5 см. Катетер позиционировали таким образом, чтобы электроды находились на расстоянии 5 см проксимальнее нижнего пищеводного сфинктера (НПС), в зоне НПС и фундальном отделе желудка. После введения катетера в пищевод пациенту рекомендовали вести дневник с указанием времени приема пищи, сна, положения тела, а также отмечать появление симптомов. На протяжении 18,6±3,5 дн. 10 больных с СРК-З и ГЭРБ получали лечение итоприда гидрохлоридом (Ганатон, Abbott, GmbH & Co. KG) по 50 мг 3 раза в день. Клиническую симптоматику, показатели рН-метрии оценивали до и после лечения итоприда гидрохлоридом. Качественные и количественные переменные анализировали с помощью критерия χ2 и критерия Стьюдента соответственно. В случае повторных измерений использовали парный критерий Стьюдента. Для исследования корреляции использовали критерий rs Спирмена. Различия считали достоверными при р<0,05. Количественные переменные представлены в работе в виде среднего значения ± стандартная ошибка среднего (Х±mx).

Результаты и обсуждение

У 44 (37,9%) пациентов с СРК-З диагностирована гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Клиническая картина ГЭРБ у больных с СРК-З отличалась от традиционного течения заболевания. Жалобы на изжогу и кислую регургитацию встречались у 27 (61,4%) больных. Тяжесть изжоги составила 2,12±0,3 балла, частота - 2,07±0,2 балла. Интенсивность изжоги не коррелировала с тяжестью изменений в пищеводе. У 17 (38,6%) больных рефлюкс-эзофагит протекал бессимптомно. 14 (19,4%) пациентов с СРК-З жаловались на изжогу (тяжесть изжоги 1,8±0,2 балла, частота 1,8±0,2 балла), при этом ни эндоскопических, ни рН-метрических критериев ГЭРБ выявлено не было. Функциональная диспепсия (ФД) диагностирована у 30 (68,2%) пациентов с СРК-З и ГЭРБ и у 35 (48,6%) больных с СРК-З. Достоверных различий в распространенности ФД между двумя группами не найдено (c2=3,48; р=0,062). Данные анамнеза свидетельствовали о значительной продолжительности течения синдрома раздраженной кишки с запором. У 54 (46,6%) больных давность заболевания составила 5 лет и более. Длительный анамнез заболевания отмечался у 26 (59,1%) пациентов с СРК-З и ГЭРБ и у 28 (38,9%) больных с СРК-З. Сочетанная патология верхних и нижних этажей чаще наблюдалась у больных с длительным анамнезом СРК-З (c2=3,70; р=0,054) (рис. 1). Длительный анамнез СРК-З являлся статистически значимым предиктором ГЭРБ (отношение шансов (ОШ) 2,26, 95% доверительный интервал (ДИ) 1.05-4.87).

 

Рис. 1. Длительность анамнеза СРК-З и степень тяжести ГЭРБ у обследованных пациентов: кривая линейной регрессии

По данным ЭГДС, патология пищевода выявлена у 25 (56,8%) пациентов с СРК-З и ГЭРБ. Эрозивный эзофагит диагностирован у 13 (29,5%) больных (эзофагит градации А в соответствии с Лос-Анджелесской классификацией). У 12 (27,3%) пациентов обнаружен катаральный эзофагит, у 19 (43,2%) пациентов диагноз ГЭРБ диагностирован на основании данных рН-метрии. Установлена статистически значимая корреляционная связь между тяжестью ГЭРБ и выраженностью основных клинических проявлений СРК-З: боли, rs=0,370, р<0,001; запора, rs=0,242, р=0,009; суммарного показателя СРК-З, rs=0,265, р=0,004. Таким образом, анализ клинической и эндоскопической картины позволяет сделать вывод о некоторых особенностях течения ГЭРБ у больных с СРК-З, связанных с отсутствием типичных для ГЭРБ жалоб у каждого третьего пациента, частым сочетанием с ФД практически у 70% больных, высокой распространенностью неэрозивной формы ГЭРБ у более 70% пациентов. Длительный анамнез СРК повышал вероятность развития ГЭРБ (ОШ 2,26; 95% ДИ 1.05-4.87).

Пациентам с СРК-З (n=39) без клинико-эндоскопических проявлений ГЭРБ проведено суточное мониторирование внутрипищеводного и внутрижелудочного рН. У 20 (51,3%) пациентов с СРК-З патологии не выявлено, у 19 (48,7%) больных диагностирована неэрозивная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (табл. 1). По данным суточной рН-метрии, у больных с СРК-З и ГЭРБ зарегистрирована гиперсекреторная активность (рН желудка 1,4±0,03). Уровень рН желудка у пациентов с СРК-З и ГЭРБ был достоверно ниже соответствующего показателя у больных с СРК (табл. 1). У 16 (84,2%) пациентов с патологическими показателями рН-мониторинга основной жалобой была отрыжка воздухом. Тяжесть отрыжки составила 2,9±0,2 балла, частота - 3,0±0,1 балла. У 13 (68,4%) больных отрыжка воздухом возникала в периоды гастроэзофагеального рефлюкса. Среднее значение индекса симптома - 63,4±0,03%. Выявлена прямая, высокой степени достоверности корреляция между положительным индексом симптома и наличием отрыжки (rs=0,608, р=0,004) (рис. 2). Таким образом, сопоставление клинической картины и показателей рН-метрии показывает, что отрыжка воздухом является клиническим проявлением неэрозивной рефлюксной болезни у больных с СРК-З. Увеличение секреции соляной кислоты желудка является одним из механизмов развития ГЭРБ у пациентов с СРК-З.

Таблица 1.

Примечание. * - p<0,001 по сравнению с показателями у больных с СРК.

 

Рис. 2. Индекс симптома у больных с ГЭРБ и СРК-З в зависимости от эпизодов отрыжки

Влияние итоприда гидрохлорида в дозе 150 мг в день на выраженность гастроэзофагеального рефлюкса было оценено по изменению клинической симптоматики и показателям рН-метрии у 10 пациентов с СРК и ГЭРБ. У 9 (90%) больных достоверно снизилась частота отрыжки с 16,3±3,7 до 5,7±1,8 эпизодов в сутки (p=0,003), уменьшилось время регистрации рН<4 в дистальном отделе пищевода, снизился индекс DeMeester, повысился базальный уровень рН желудка (табл. 2). Существенных различий в частоте стула до и после лечения выявлено не было.

По современным представлениям, ГЭРБ формируется под влиянием многих факторов, причем основными механизмами являются нарушения двигательной функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и грудного отдела пищевода, обеспечивающие доступ агрессивных субстанций из желудка и двенадцатиперстной кишки в пищевод [2]. Частое сочетание ГЭРБ с СРК-З не является случайным, а обусловлено общностью патофизиологических механизмов данных заболеваний. Высокая частота ГЭРБ при СРК с запором может быть связана с действием ректогастрального ингибиторного рефлекса, который заключается в замедлении моторики желудка в результате задержки опорожнения прямой кишки и последующем повышении вследствие этого внутрижелудочного давления [3].

Таблица 2. Показатели рН-метрии у 9 пациентов с СРК-З и ГЭРБ до и после лечения итоприда гидрохлоридом

Полученные результаты свидетельствуют, что с помощью итоприда гидрохлорида можно успешно контролировать клинические симптомы ГЭРБ у больных с СРК с запором, а также уровень рН в пищеводе и желудке, количество гастроэзофагеальных рефлюксов. Как продемонстрировано в экспериментальных и клинических исследованиях, итоприда гидрохлорид усиливает пропульсивную моторику пищевода и желудка и ускоряет опорожнение желудка [6].

По результатам Российского многоцентрового клинического исследования было отмечено, что у больных с изжогой применение итоприда гидрохлорида в течение 4 нед. привело к полному устранению симптома в 60,4%, значительному уменьшению ее выраженности – в 27,8%, отрыжка исчезла полностью у 48,1%, значительно уменьшилась у 34,7% пациентов, регургитация (срыгивание) – соответственно у 88,1 и 11,9% [1].

Выводы

У 37,9% больных с СРК с запором диагностирована ГЭРБ, для которой характерно атипичное течение, частое сочетание с ФД (в 68,2%), высокая распространенность неэрозивной формы (70,5%) и которая выявляется с помощью рН-метрии.

Длительный анамнез СРК-З (более 5 лет) являлся статистически значимым предиктором ГЭРБ (ОШ 2,26; 95% ДИ 1.05-4.87)

Применение итоприда гидрохлорида для лечения ГЭРБ у больных с СРК-З привело к уменьшению клинической симптоматики (р<0,01), нормализации уровня рН в пищеводе и желудке (р<0,001).

Литература

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru