Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Микробиоценоз верхних отделов
пищеварительного тракта у детей с
гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и
хроническим гастродуоденитом
Ю.С. Апенченко, В.М. Червинец, И.И.
Иванова, Н.В. Басалаева, Беляева Е.А.
Тверская государственная медицинская академия
Рассматривается микробный спектр слизистой
оболочки пищевода и желудка детей с
гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и
хроническим гастродуоденитом. У пациентов с
заболеваниями верхних отделов пищеварительного
тракта условно-патогенные микроорганизмы
выделяются чаще, их штаммы обладают факторами
агрессии и цитотоксичностью. У детей с рефлюксной
болезнью микробный пейзаж в пищеводе шире как в
количественном, так и в видовом отношении по
сравнению не только со здоровыми подростками, но и
с детьми с изолированным гастродуоденитом.
Ключевые слова: микрофлора,
пищеварительный тракт, дети, гастроэзофагеальная
рефлюксная болезнь, хронический гастродуоденит
Болезни органов пищеварительной системы в
структуре соматической патологии у детей занимают
одно из ведущих мест. По некоторым данным, их
распространенность превышает 400‰ [6]. На рост
гастроэнтерологических заболеваний влияют
особенности современного образа жизни и питания,
стрессы, неблагоприятная экологическая обстановка,
в определенной мере – широкое внедрение
ультразвукового и эндоскопического методов
диагностики. В настоящее время отмечаются
уменьшение частоты выявляемости язвенной болезни и
гастродуоденитов и рост частоты заболеваний
пищевода [6]. К ним в первую очередь относится
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).
ГЭРБ – хроническое рецидивирующее заболевание,
в основе которого лежит патологический
гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), отличающийся от
физиологического прежде всего продолжительностью,
частотой и наличием клинической симптоматики. По
данным многоцентрового эпидемиологического
исследования МЭГРЕ, распространенность ГЭРБ в
популяции составляет 13,3% [4].
Одним из нерешенных аспектов проблемы ГЭРБ
является сочетание ее с инфицированностью
Helicobacter pylori, причем высказываются
противоположные точки зрения: H. pylory
способствует возникновению ГЭРБ, и H. pylori
способствует предупреждению ГЭРБ. По данным Н.
O’Connor, хеликобактерная инфекция, вызывая
гиперсекрецию, может способствовать развитию ГЭРБ,
тем не менее эпидемиологические исследования не
подтверждают это [10]. Ц.Г. Масевич и И.А. Лосева,
обследовав группу больных, у которых H. pylori
определялся на слизистой оболочке не только
желудка, но и пищевода, выявили у них более
выраженные эндоскопические изменения в пищеводе
[5]. Предположение о протективной роли H. pylori
относительно развития ГЭРБ основано на
эпидемиологических данных о том, что рефлюксная
болезнь при хеликобактерной инфекции встречается
реже, чем у неинфицированных пациентов. Возможно,
это связано не только с выработкой аммиака в
результате инфицирования. Чем больше выраженность
воспаления в теле желудка, тем чаще атрофия, ниже
секреция кислоты и меньше вероятность развития
ГЭРБ, и наоборот [9].
Микробиоценоз верхних отделов пищеварительного
тракта состоит не только из H. pylori. Несмотря на
то что традиционно постулируется скудность
мукозной микрофлоры гастродуоденальной зоны из-за
бактерицидного действия желудочного сока, В. М.
Червинец, С. Н. Базлов и соавт. выделили различные
микроорганизмы из биоптатов слизистой оболочки у
90% здоровых лиц. При обострении язвенной болезни
из биоптатов периульцерозной зоны выделялось
большее количество микроорганизмов, всегда в
сочетаниях с цитотоксичностью [1, 7].
Обнаружен определенный микробиоценоз желудка у
детей с хроническим гастродуоденитом (ХГД), причем
микробный пейзаж был разным при H.
pylori-ассоциированном гастродуодените и
гастродуодените без инфекции H. pylori [3].
Изменяются спектр и количество микроорганизмов и у
больных эзофагитами [8].
Материалы и методы. Предпринята попытка
оценить микробный спектр верхних отделов
пищеварительного тракта у детей с ГЭРБ и ХГД. Для
изучения особенностей микробиоценоза слизистой
оболочки обследовано 45 детей в возрасте от 15 до
18 лет.
Все обследованные разделены на 3 группы. В 1-ю
группу вошло 14 детей с ГЭРБ, во 2-ю группу – 13
детей с ХГД и в 3-ю группу (контрольную) – 18
здоровых добровольцев без заболеваний верхних
отелов пищеварительного тракта. У всех получено
информированное согласие на проведение
исследования.
Помимо клинико-анамнестического метода
исследования, использовались возможности
инструментальной и лабораторной диагностики: детям
проводились 24-часовая рН-метрия,
эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС),
микробиологическое исследование биоптатов
слизистой оболочки верхних отделов
пищеварительного тракта.
Суточный мониторинг рН выполняли с помощью
портативного прибора Гастроскан-24 в условиях
свободной активности обследуемого с последующей
дешифровкой записи на персональном компьютере с
помощью программы "Исток-Система". Во время
исследования дети вели дневник с указанием
возникающих жалоб, времени приема пищи и
медикаментов, сна, горизонтального и вертикального
положения тела.
Для оценки кислых ГЭР использовали общепринятые
показатели, предложенные DeMeester: процент
времени с рН в пищеводе менее 4 (в том числе в
горизонтальном и вертикальном положении тела),
общее число рефлюксов за сутки, число рефлюксов
продолжительностью более 5 мин, длительность
наиболее продолжительного рефлюкса. На основании
этих данных рассчитывался интегративный показатель
DeMeester.
ГЭР расценивался как физиологический, если
забросы были непродолжительными, возникали не
более 46 раз в сутки, в основном после еды, в
вертикальном положении. Характеризующие их
цифровые показатели были в пределах нормы по
demeester.
Если время, в течение которого в пищеводе
регистрировался рН менее 4,0, превышало 4,2% от
общего времени исследования (более 1 ч за сутки),
или общее число кислых забросов было больше 46 в
сутки, делалось заключение о наличии
патологического кислого ГЭР.
ЭГДС проводилась для оценки состояния слизистой
оболочки верхних отделов пищеварительного тракта и
определения наличия эзофагита, гастродуоденита.
Диагноз ГЭРБ и ХГД ставился на основании
характерных клинических проявлений: жалоб
пациентов, объективного статуса и результатов
инструментального обследования.
Микробная обсемененность верхних отделов
пищеварительного тракта определялась в биоптатах
слизистой оболочки нижней трети пищевода и тела
желудка, взятых при ЭГДС. Биопсийный материал
помещали в транспортную среду portagerm-pylori (ВВL®),
предназначенную для сохранения H. pylori, а также
в транспортную среду Амиес. Время транспортировки
в лабораторию составляло от 30 мин до 2 ч.
Посевы культивировали соответственно в
аэробных, анаэробных и микроаэрофильных условиях с
использованием микроанаэростатов (BBL®) и
газогенераторных пакетов Gas pack plus (ВВГ®) и
campy Рак plus (BBL®) в течение 24–72 ч при 37°C.
Идентификацию бактерий осуществляли с помощью
идентификационных АРi-систем ("Bio merieux").
Количество бактерий определяли путем подсчета
колониеобразующих единиц на 1 г биоптата (КОЕ/г) с
учетом массы биоптата и разведения [2, 7].
Протеолитические ферменты у микроорганизмов
выявляли по наличию зон просветления вокруг
колоний при посеве на среды с казеином.
Цитотоксичность микроорганизмов определяли путем
инкубации тестируемых штаммов с культурой клеток
Нeр-2. Степень выраженности цитотоксичности
учитывали по изменению характера монослоя в виде
отслоения клеток, изменения их морфологии, наличию
деструкции [7].
Значимость различий определялась по критерию
углового преобразования Фишера.
Результаты и обсуждение. По результатам
ЭГДС у всех детей 1-й и 2-й группы определялся
поверхностный гастрит и дуоденит. Катаральный
эзофагит выявлен у 50% детей с ГЭРБ и у 46,2%
детей без ГЭРБ.
Микробиоценоз пищевода. Из слизистой оболочки
пищевода у детей с ГЭРБ выделялись представители
13 родов микроорганизмов, у детей без ГЭРБ – 8
родов, у здоровых подростков – 10 родов.
Микроорганизмы определялись в ассоциации из 3–7
культур у детей с ХГД и из 3–5 культур у здоровых
лиц. Чаще сочетались стафилококки, стрептококки,
лактобациллы. У детей с ГЭРБ к этому сочетанию
нередко присоединялись сарцины, у детей без ГЭРБ –
бактероиды.
У всех детей с ГЭРБ из слизистой оболочки
пищевода выделялись стафилококки, стрептококки и
бактероиды, у половины и более – лактобациллы,
энтеробактерии и грибы рода candida. Сарцины,
бациллы и актиномицеты обнаруживали только у детей
с ГЭРБ. Наиболее часто среди представителей
микробиоценоза пищевода у детей с ХГД выявляли
стафилококки, стрептококки и лактобациллы. В
группе контроля более половины детей выделяли
только H. pylori (табл. 1).
Таблица 1. Частота выделения
(в %) микроорганизмов из слизистой оболочки
пищевода обследованных детей
Микроорганизм |
1-я группа (n = 14) |
2-я группа (n = 13) |
3-я группа (n = 18) |
Staphylococcus sp. |
100 |
100 |
100 |
Streptococcus sp. |
100** |
69,2 |
50,0 |
Helicobacter pylori |
0** |
0** |
61,1 |
Lactobacillus sp. |
64,3 |
76,9* |
38,9 |
Enterobacteriaceae |
50,0* |
30,8 |
22,2 |
Bacteroides sp. |
100** |
38,5 |
27,8 |
Candida sp. |
50,0** |
30,8** |
0 |
Veillonella sp. |
21,4 |
23,1 |
11,1 |
Sarcina sp. |
35,7** |
0 |
0 |
Stomatococcus sp. |
28,6 |
30,8 |
27,8 |
Bacillus sp. |
14,3* |
0 |
0 |
Actinomyces sp. |
14,3* |
0 |
0 |
Corynebacterium sp. |
14,3 |
0 |
11,1 |
Neisseria sp. |
14,3 |
0 |
11,1 |
Примечание . Здесь и в табл. 2 разница
статистически значима по сравнению с контрольной
группой: * – p < 0,05, ** – p < 0,001.
Несмотря на то что стафилококки выделены у 100%
детей, в том числе у всех здоровых, у пациентов с
ГЭРБ отмечена активность факторов агрессии у этих
микроорганизмов (гемолизин, лецитиназа).
Гемолитические стрептококки выявлялись только у
детей с ГЭРБ (см. рисунок).
У здоровых подростков из слизистой оболочки
пищевода не выделялись микроорганизмы, обладающие
цитотоксичностью. Среди подростков с ГЭРБ и ХГД
цитотоксичностью обладали 100% стрептококков,
74,1% грибов рода candida, 62,9% стафилококков и
55,6% H. pylori.
H. pylori обладает уреазной активностью, что
лежит в основе главных методов диагностики этой
инфекции в гастроэнтерологии. В данном
исследовании уреазная активность стрептококков
выявлена у половины детей с ГЭРБ и ХГД, уреазная
активность стафилококков – почти у 60% детей с
ГЭРБ и ХГД и у половины здоровых подростков,
уреазная активность грибов рода candida – у 1/3
детей с ГЭРБ и ХГД. Время проявления уреазной
активности различных микроорганизмов различалось:
у h. pylori оно составляло 20–30 мин, у других
микроорганизмов – 12–24 ч, у стафилококков с
гемолитической активностью – 1,5–2 ч.
Активность факторов агрессии микроорганизмов,
выделенных из слизистой оболочки обследованных
детей.
Разница статистически значима по сравнению с
контрольной группой: ** – р < 0,01, *** – р <
0,001.
Таблица 2. Частота выделения
(в %) микроорганизмов из слизистой оболочки тела
желудка обследованных детей
Микроорганизм |
1-я группа (n = 14) |
2 группа (n = 13) |
3 группа (n = 18) |
Staphtylococcus sp. |
100** |
100** |
61,1 |
Streptococcus sp. |
100*4 |
76,9* |
44,4 |
Helicobacter pylori |
14,3 |
0** |
33,3 |
Lactobacillus sp. |
42,9 |
46,2 |
44,4 |
Enterobacteriaceae |
35,7 |
15,4 |
22,2 |
Bacteroides sp. |
85,7** |
53,8* |
16,7 |
Candida sp. |
21,4 |
23,1 |
27,8 |
Micrococcus sp. |
28,6 |
46,2 |
22,2 |
Sarcina sp. |
57,1** |
15,4 |
5,6 |
Stomatococcus sp. |
35,7** |
0 |
0 |
Bacilus sp. |
21,4 |
15,4 |
22,2 |
Actinomyces sp. |
14,3 |
7,7 |
5,6 |
Corynebacterium sp. |
14,3 |
30,8 |
27,8 |
Neisseria sp. |
21,4 |
7,7 |
5,6 |
Количество микроорганизмов у детей с ГЭРБ и ХГД
было больше по сравнению с группой контроля и в
ряде случаев составляло 4 lg КОЕ/г и более. Это
касалось в частности, стафилококков,
стрептококков, вейлонелл, энтеробактерий,
бактероидов и грибов рода candida. Количество
стафилококков, вейлонелл, сарцин, бактероидов,
грибов candida, актиномицетов больше у детей с
ГЭРБ по сравнению не только с группой контроля, но
и со 2-й группой.
Микробиоценоз желудка. Исследование биоптатов
слизистой оболочки тела желудка показало, что у
всех подростков групп обследования и группы
контроля выделялось 13–15 родов микроорганизмов.
Их спектры у детей 1-й и 2-й групп в значительной
степени совпадали. Ассоциации бактерий у детей с
ГЭРБ и ХГД обычно представлены сочетанием 4–6
родов бактерий, что больше, чем у здоровых лиц
(обычно 1–4 культуры).
У всех детей с ГЭРБ из тела желудка выделялись
стафилококки и стрептококки, более чем у половины
бактероиды и сарцины. Только у детей 1-й группы
выделялись стоматококки. У детей с ХГД микробный
спектр чаще представлен стафилококками,
стрептококками и бактероидами. В 3-й группе только
стафилококки присутствовали в биоптатах из тела
желудка более чем у половины подростков, остальные
микроорганизмы выявлялись значительно реже (табл.
2).
Гемолитические стафилококки выявлены у детей
1-й и 2-й групп в 71,4% и 61,5% случаев
соответственно и лишь у 22,2% лиц в контрольной
группе (р < 0,01), гемолитические стрептококки – у
35,7% в 1-й группе и у 30,4% во 2 группе в
сравнении с 11,1% здоровых (р < 0,05).
Стафилококки с лецитиназой в группе контроля не
выделялись.
Количество стафилококков, стрептококков,
бактероидов у детей с ГЭРБ и ХГД было больше, чем
у здоровых детей и почти во всех случаях превышало
4 lg КОЕ/г. В большем количестве у больных детей
1-й и 25-й групп встречались микроорганизмы с
факторами патогенности.
Заключение. Микробный спектр слизистой
оболочки пищевода и желудка у всех обследованных
подростков представлен в большей степени
нормальной и реже условно-патогенной микрофлорой.
Спектр микроорганизмов, выделенных у больных с
ГЭРБ и ХГД, шире, их количество часто превышало 4
lg КОЕ/г. Штаммы микроорганизмов у детей с ГЭРБ и
ХГД обладают факторами агрессии (гемолизин,
лецитиназа) и цитотоксичностью, наличие которой
рассматривается как фактор патогенности.
В то же время Н. pylori чаще встречается в
слизистой оболочке пищевода и тела желудка
здоровых подростков. Уреазную активность имеет не
только H. pylori, но у данного микроорганизма она
проявляется намного быстрее.
У детей с ГЭРБ микробный спектр в пищеводе
шире, количество выделенных бактерий больше по
сравнению не только со здоровыми подростками, но и
с детьми с изолированным ХГД. В то же время
различия в микробиоценозе желудка между детьми 1-й
и 2-й групп не столь существенны, хотя
определяются различия с контрольной группой. Мы
считаем, что при ГЭРБ повреждающее действие на
слизистую оболочку пищевода агрессивного
желудочного содержимого приводит к созданию
благоприятных условий для развития микробной флоры
в данном отделе пищеварительного тракта.
ЛИТЕРАТУРА
1. Базлов С. Н., Червинец В. М., Егорова Е. Н.
Эффективность трансэндоскопической санации
ульцерозного процесса при рецидиве язвенной
болезни, ассоциированной с дисбактериозом
гастродуоденальной зоны. Альманах клинической
медицины. 2006; 14: 13–7.
2. Егорова Е. Н. Микробная флора и лизоцим
слизистой оболочки гастродуоденальной зоны при
язвенной болезни и возможности их коррекции:
Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб.; 1999.
3. Казимирова А. А., Казачков Е. Л.
Структурно-функциональное состояние слизистой
оболочки желудка и его микробиоценоз при
хроническом гастрите у детей. Уральский
медицинский журнал. 2009; 4: 17–21.
4. Лазебник Л. Б., Машарова А. А., Бордин Д. С.
и др. Многоцентровое исследование "Эпидемиология
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России" (МЭГРЕ):
первые итоги. Экспериментальная и клиническая
гастроэнтерология. 2009; 6: 4–12.
5. Масевич Ц. Г., Лосева И. А.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в сочетании
с инфицированием пилорическим хеликобактером.
Терапевтический архив. 1998; 70 (2): 26–8.
6. Цветкова Л. Н., Горячева О. А., Цветков П.
М. и др. Гастроэнтерологическая патология у детей:
патоморфоз заболеваний и совершенствование методов
диагностики на современном этапе. В кн.:
Актуальные проблемы абдоминальной патологии у
детей. М.; 2011: 5–8.
7. Червинец В. М. Изменение микробиоценоза при
воспалительных и эрозивно-язвенных поражениях
пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки и
пути его коррекции: Автореф. дис. ... д-ра мед.
наук. М.; 2002.
8. Червинец В. М. Микрофлора
воспалительно-эрозивных участков пищевода при
эзофагитах. Журнал микробиологии, эпидемиологии и
иммунобиологии. 2002; 2: 73–5.
9. El-Serag Н. В., Sonnenberg A., Jamal М. М.
et al. Corpus gastritis is protective against
refux oesophagitis. Gut. 1999; 45: 181–5.
10. O’Connor H. J. review article: helicobacter
pylori and gastroesophageal refux disease –
clinical implications and management. aliment.
pharmacol. Ther. 1999; 13: 111–27
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru