Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Результаты суточной
рН-метрии пищевода у детей с ожирением
Г.В. Бородина1, Т.В.
Строкова1,2 докт. мед. наук, Е.В.
Павловская1 канд. мед. наук, А.Г. Сурков1
канд. мед. наук
1 - Научно-исследовательский институт питания,
Москва
2 - Российский научно-исследовательский медицинский
университет им. Н. И. Пирогова, Москва
Цель работы — оценка взаимосвязи
избыточной массы тела, ожирения и основных
показателей комбинированной 24-часовой
рН-импедансометрии пищевода у детей с хроническим
гастритом. 87 детей, страдающих хроническим
гастритом, были разделены на две группы: 1-я — с
нормальной массой тела (n=49); 2-я — с избыточной
массой тела и ожирением (n=38). Всем пациентам была
проведена комбинированная 24-часовая
рН-импедансометрия пищевода и изучено фактическое
питание с помощью компьютерной программы. Различий в
характере фактического питания и распространенности
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни между
группами не выявлено. Доля времени с рН<4 у детей с
избыточной массой тела и ожирением — 1,5 [1,4; 3,9]
% против 0,7 [0,7; 3,2]%, p=0,039. Число рефлюксов
более 5 мин при ожирении выше, чем при нормальной
массе тела: 1,5 [1,4; 3,1] и 0,2 [0; 1,7],
соответственно, p=0,011; 7,2 [5; 12,5] мин и 3,3
[2,6; 6,4] мин, соответственно, p=0,003. Показатель
DeMeester при ожирении — 11,2 [9,1; 17,3], при
нормальной массе тела — 6,7 [4,4; 10,7], p=0,009.
Несмотря на отсутствие различий по частоте
заболевания и интенсивности изжоги у детей с
избыточной массой тела и ожирением, наблюдали более
высокие показатели патологических кислых рефлюксов
при 24-часовой рН-импедансометрии пищевода.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная
рефлюксная болезнь, рН-метрия пищевода, ожирение,
дети
В последние десятилетия отмечается неуклонный
рост распространенности ожирения. По данным за
2011-2013 гг., частота встречаемости ожирения у
детей и подростков 5–17 лет составила 6,8 % для
мальчиков и 5,3 % для девочек [1]. Известно, что
избыточная масса тела и ожирение как у взрослых, так
и у детей является фактором риска развития ряда
заболеваний. Результаты исследований, проведенных у
взрослых пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной
болезнью (ГЭРБ), свидетельствуют о наличии
ассоциации клинических проявлений ГЭРБ с избыточной
массой тела и ожирением [2, 3].
«Золотым стандартом» диагностики ГЭРБ считается
24-часовая рН-метрия пищевода. Данный метод
позволяет выявить наличие патологических
гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР), их частоту,
длительность и особенности возникновения (связь с
приемами пищи, положением тела), оценить
эффективность пищеводного клиренса, сопоставить
появление жалоб с ГЭР. Однако чувствительность
рН-зондов в определении единичных рефлюксов, по
данным разных авторов, составляет 50-98 % [4]. Новый
более чувствительный метод обследования —
комбинированная 24-часовая рН-импедансометрия
пищевода — позволяет выявить не только наличие ГЭР,
но и его характеристику (кислый, слабокислый,
щелочной).
Целью исследования была оценка взаимосвязи
избыточной массы тела, ожирения и основных
показателей комбинированной 24-часовой
рН-импедансометрии пищевода у детей, страдающих
хроническим гастритом.
Материалы и методы
Исследование выполнено на базе отделения
педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и
диетологии НИИ питания (Москва). В исследование
включены 87 детей, средний возраст — 15 [14,3; 15,1]
лет, страдающих хроническим гастритом, — 38 (43,7 %)
мальчиков и 49 (56,3 %) девочек. У законных
представителей всех детей взято информированное
согласие на обезличенную обработку данных
обследования в научных целях. Оценку физического
развития осуществляли на основании определения массы
тела, роста, вычисления индекса массы тела (ИМТ),
Z-score ИМТ. Массу тела расценивали как избыточную
при превышении 1 Z-score ИМТ, ожирение — при
превышении 2 Z-score ИМТ. В зависимости от наличия
или отсутствия избыточной массы тела и ожирения, все
пациенты были разделены на две группы: 1-я — 38
(43,7 %) детей с нормальной массой тела; 2-я — 49
(56,3 %) пациентов с избыточной массой тела и
ожирением. Группы были сравнимы по длительности
заболевания, частоте курящих и уровню физической
активности (p>0,05). Первые симптомы заболевания,
такие как боли в эпигастральной области, у больных с
нормальной массой тела наблюдались несколько раньше,
чем у детей с избыточной массой тела и ожирением
(табл. 1).
Таблица 1. Характеристика
обследованных детей
Показатель |
1-я группа
(нормальная масса тела)
|
2-я группа
(избыточная масса тела и ожирение)
|
p |
Мальчики, абс. число (%) |
15 (39,5 %)
|
23 (46,9 %)
|
0,486 |
Девочки, абс. число (%) |
23 (60,5 %)
|
26 (53,1 %)
|
Возраст, лет |
15,6 [14,3;
16] |
14 [14; 15]
|
0,192 |
Масса тела, кг |
56 [49,5;
57,6] |
87,3 [86;
100,3] |
<0,001 |
Рост, см |
164,5 [158,9;
167] |
168 [165,5;
170,9] |
0,054 |
ИМТ |
20,4 [19;
20,7] |
31,7 [31,2;
34,5] |
<0,001 |
Процентиль ИМТ |
41 [33; 51]
|
98,1 [96,4;
99] |
<0,001 |
Z-score ИМТ |
0,3 [-1,9;
6,8] |
2,3 [2,1; 2,4]
|
<0,001 |
Возраст дебюта заболевания |
11 [9,3; 11,8]
|
13 [11,4; 13]
|
0,025 |
Курение |
6 (15,8 %)
|
6 (12,2%) |
0,634 |
Уровень физической активности,
абс. число (%) низкий |
19 (50 %) |
32 (65,3 %)
|
0,313 |
средний |
17 (44,7%)
|
16 (32,7 %)
|
высокий |
2 (5,3 %) |
1 (2 %) |
Проводили изучение фактического питания больных в
домашних условиях с помощью компьютерной
программы-опросника «Анализ состояния питания
человека» (версия 1.2 ГУ НИИ питания РАМН, 2003–2005
гг.). Верификацию диагноза ГЭРБ проводили в
соответствии с проектом стандартов диагностики и
лечения, принятым на XIV Конгрессе детских
гастроэнтерологов России [5]. Всем детям были
проведены УЗИ брюшной полости, тест на H. pylori,
ЭГДС, комбинированная 24-часовая рН-импедансометрия
пищевода для оценки функционального состояния
верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Исследование выполняли до назначения антисекреторных
препаратов, антацидные препараты отменяли не позднее
чем за 24 ч до исследования. Анализ результатов
исследования проводили по стандартному протоколу
[5]. Для оценки статистической достоверности
различий между группами применяли метод Манна–Уитни;
метод χ2, при необходимости — двусторонний точный
критерий Фишера. Уровень достоверности был принят
как достаточный при p<0,05.
Результаты и обсуждение
При анализе фактического питания в домашних
условиях у детей обеих групп была выявлена
избыточная энергетическая ценность рациона по
сравнению с возрастными нормами (на 27,5 [22,6; 47]
% и на 37,3 [33,8; 66,3] % в 1-й и 2-й группах,
соответственно) [6]. Различия не достигли
статистически значимого уровня (p=0,092). Отмечали
большее превышение возрастных норм во 2-й группе по
сравнению с 1-й по употреблению белка (36,5 [31,1;
74,6] % и 7,2 [3,1; 12,2] %), общих жиров (52,3
[38,6; 103,8] % и 20,2 [12,3; 29,1] %), железа
(110,4 [72,4; 123,8] % и 13,4 [11,9; 42] %) и
витамина B2 (72,3 [61,7; 152,3] % и 24,7 [21,1;
52,6] %), соответственно, p<0,05. В 1-й группе
отмечали тенденцию дефицита в рационе калия (– 0,4
[– 9; 11] % возрастной нормы), во 2-й — дефицита
натрия (– 36,9 [– 46,4; – 9,3] %).
На основании результатов комбинированной
24-часовой рН-импедансометрии пищевода у 48 (55,2 %)
из 87 детей была диагностирована ГЭРБ. При этом
значимых различий у детей с нормальной и избыточной
массой тела (24 (63,2 %) и 24 (49%), соответственно,
p= 0,187) не выявлено. Данные литературы о связи
частоты ГЭРБ и ее симптомов с физическим развитием в
детском возрасте немногочисленны и достаточно
противоречивы. В литературе встречаются мнения как
об увеличении риска развития ГЭРБ при повышении ИМТ
[7, 8], так и об отсутствии подобной зависимости
[9].
При рассмотрении фактического питания не было
выявлено различий у детей, страдающих ГЭРБ и у не
имеющих этого заболевания.
Был проведен сравнительный анализ результатов
24-часового мониторирования рН в группах больных
ГЭРБ с избыточной и нормальной массой тела. Эти
группы были сравнимы по возрасту — 15 [14,5; 15,8] и
16 [14,1; 15,9], соответственно (p= 0,934), по полу
— 15 мальчиков / 11 девочек и 9 мальчиков /13
девочек, соответственно (p = 0,257), и наличию
эрозивного эзофагита — 20 (83,3%) и 18 (75%),
соответственно (p = 0,724).
Результаты 24-часового мониторирования рН
представлены в табл. 2. У детей с избыточной массой
тела отмечали большее общее число рефлюксов по
сравнению с пациентами с нормальной массой тела,
однако различия не достигли статистически значимого
уровня, что в данном случае, возможно, связано с
недостаточным объемом выборки и, следовательно,
малой мощностью исследования (p>0,8). Значимых
различий между группами по числу жидких и смешанных
рефлюксов не выявлено.
Таблица 2. Результаты
24-часовой рН-метрии у пациентов с эрозивной и
неэрозивной формами ГЭРБ
Показатель
|
1-я группа
нормальная масса тела
|
2-я группа
избыточная масса тела
и ожирение
|
p |
Общее число рефлюксов |
36,5 [28,8;
43,6] |
46 [38,6;
50,1] |
0,062 |
кислые |
18 [12,1;
23,7] |
27,5 [21,8;
31,4] |
0,025 |
слабокислые |
10 [8,8; 22,2]
|
13 [10,4;
17,7] |
0,490 |
щелочные |
2 [1,6; 4]
|
2,5 [1,8; 5,5]
|
0,703 |
жидкие |
14 [10,7;
22,8] |
20 [15,7;
22,7] |
0,063 |
смешанные |
17 [14,7;
22,6] |
22 [18,2;
28,8] |
0,224 |
Время с pH<4, мин |
9,6 [9,4;
39,4] |
19,9 [17;
51,3] |
0,058 |
Время с pH<4, % |
0,7 [0,7; 3,2]
|
1,5 [1,4; 3,9]
|
0,039 |
Время с pH<4 в горизонтальном положении, %
|
9,6 [5,7;
33,6] |
42,1 [34;
52,7] |
0,001 |
Максимальная длительность рефлюкса, мин
|
3,3 [2,6; 6,4]
|
7,2 [5; 12,5]
|
0,003 |
Число рефлюксов длительнее 5 мин |
0,2 [0; 1,7]
|
1,5 [1,4; 3,1]
|
0,011 |
Число рефлюксов длительнее 5 мин, % |
0,7 [0; 4,3]
|
5,3 [3,6; 7,6]
|
0,012 |
Индекс DeMeester |
6,7 [4,4;
10,7] |
11,2 [9,1;
17,3] |
0,009 |
У больных с избыточной массой тела и ожирением
отмечали статистически достоверно большее число
кислых рефлюксов, по числу слабокислых рефлюксов
значимых различий не отмечено. Отношение периода с
рН<4 ко всему времени исследования и время с pH<4 в
горизонтальном положении у больных с избыточной
массой тела превышало таковое у пациентов с
нормальной массой тела. При избыточной массе тела
также отмечали более высокие показатели клиренса
пищевода, числа рефлюксов более 5 мин и их
максимальной длительности, индекса DeMeester.
Таким образом, у детей с избыточной массой тела
наблюдали более высокие показатели патологических
кислых ГЭР при 24-часовой рН-импедансометрии
пищевода. Аналогичные данные были получены при
проведении такого же исследования пищевода у
взрослых. Так, по данным В. Т. Ивашкина и А. С.
Трухманова (2010), имеется прямая связь ИМТ и
основных показателей суточной рН-импедансометрии
пищевода. В частности, степень избыточной массы тела
ассоциирована с длительностью снижения рН в пищеводе
до 4 и ниже. Одной из причин подобного явления
авторы называют повышение при избыточной массе тела
и ожирении внутрибрюшного давления, способствующее
ГЭР [10]. Среди других патофизиологических
механизмов, отражающих связь между избыточной массой
тела и ГЭРБ, отмечают дезорганизацию
координированного функционирования нижнего
пищеводного сфинктера и наружных ножек диафрагмы.
Это приводит к возникновению диафрагмальной грыжи,
растяжению и повышению давления в желудке, что ведет
к увеличению частоты эпизодов транзиторного
расслабления нижнего пищеводного сфинктера,
нарушению пищеводной моторики и сопровождается
снижением кислотного клиренса пищевода [11].
Выводы
- Избыточная масса тела у детей является
фактором, отягощающим течение ГЭРБ. Несмотря на
одинаковую частоту встречаемости ГЭРБ, у детей с
избыточной массой тела и ожирением отмечали
более высокие показатели патологических кислых
ГЭР при суточном мониторинге внутрипищеводного
рН.
- Терапия ГЭРБ у больных с избыточной массой
тела и ожирением должна включать меры,
направленные на нормализацию массы тела.
Литература
- Соболева Н. П., Руднев С. Г., Николаев Д.
В., Ерюкова Т. А. Биоимпедансный скрининг
населения России в центрах здоровья:
распространенность избыточной массы тела и
ожирения // Рос. мед. журн. 2014. № 4. С. 4–13.
- Ткач С. М. Современные подходы к лечению
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных
с ожирением // Cучасна гастроентерол. 2009. № 1
(45). С. 46–50.
- Festi D., Scaioli E., Baldi F. et al. Body
weight, lifestyle, dietary habits and
gastroesophageal reflux disease // Wld J.
Gastroenterol. 2009. Vol. 14. P. 1690–1701.
- Vaezi M. F., Schroeder P. L., Richter J. E.
Reproducibility of proximal probe pH parameters
in 24-hour ambulatory esophageal pH-monitoring
// Amer. J. Gastroenterol. 1997. № 92. P.
825–829.
- Приворотский В. Ф., Луппова Н. Е., Бельмер
С. В. и др. Рабочий протокол диагностики и
лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у
детей // Дет. больница. 2014. № 1. С. 54–61.
- Нормы физиологических потребностей в энергии
и пищевых веществах для различных групп
населения Российской Федерации // Вопр. дет.
диетол. 2011. № 9 (5). С. 1–15.
- Загорский С. Э., Мельнов С. Б. Особенности
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей
старшего возраста в зависимости от показателей
физического развития // Экол. вестн. 2011. № 1
(15). С. 82–88.
- Цветков П. М., Квирквелия М. А., Гуреев А.
Н. Отклонения темпов физического развития
ребенка как фактор риска формирования
гастроэзофагеального рефлюкса // Вопр. дет.
диетол. 2009. № 2. С. 25–29.
- Patel N. R. The association between
childhood overweight and reflux esophagitis //
J. Obes. 2010. № 1. С. 1–5.
- Ивашкин В. Т., Трухманов А. С. Эволюция
представлений о роли нарушений двигательной
функции пищевода в патогенезе
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // РЖГГК.
2010. № 2. С. 13–19.
- Hampel H., Abraham N. S., El-Serag H. B.
Meta-analysis: obesity and the risk for
gastroesophageal reflux disease and its
complications // Ann. intern. Med. 2005. Vol.
143. P. 199–211.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru
Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору
|
|
|
|