Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Особенности
морфологических изменений слизистой оболочки
пищевода у больных гастроэзофагеальным рефлюксом в
сочетании с сахарным диабетом 2 типа
1 Фадеенко
Г.Д., 2 Фролова-Романюк Э.Ю., 1 Гальчинская
В.Ю.
1 ГУ «Национальный институт терапии им. Л.Т.
Малой НАМН Украины»;
2 Харьковский национальный медицинский
университет, Украина
Резюме
Наблюдали 67 больных гастроэзофагеальной
рефлюксной болезнью (ГЭРБ) в сочетании с сахарным
диабетом 2 типа и 50 больных только ГЭРБ, без
диабета. При гистологическом исследовании
слизистой оболочки дистального отдела пищевода
больных с сопутствующей патологией выявлены
паракератоз и акантоз, отек и расслоение эпителия,
поверхностная гиперплазия, инфильтрация
нейтрофилами и эктазия сосудов.
Полученные нами результаты выявили, что у
больных с сочетанной патологией сахарный диабет
является значимым фактором изменения не только
симптоматики, но и эндоскопических и
гистологических признаков ГЭРБ. Исходя из
вышеизложенного, представляется чрезвычайно важным
совершенствование диагностики ГЭРБ, возникающей на
фоне сахарного диабета 2 типа, посредством как
инвазивных, так и неинвазивных исследований.
Медико-социальная значимость сахарного диабета
обусловлена не только его распространенностью, но
и серьезными осложнениями, которые приводят к
снижению качества жизни пациентов, ранней
инвалидизации и, как следствие, являются причиной
высокой смертности.
Сахарный диабет приводит к существенным
поражениям практически всех органов и систем. На
фоне длительного течения сахарного диабета у 10%
больных развиваются серьезные зрительные
нарушения, у 60% выявляются заболевания коронарных
артерий, у 40% пациентов диагностируется
нефропатия, а у 50-60% лиц отмечаются симптомы
поражения желудочно-кишечного тракта [3,5].
Следует отметить, что показатели реальной
распространенности заболеваний желудочно-кишечного
тракта на фоне сахарного диабета значительно выше,
поскольку диабетические гастропатии очень часто
протекают бессимптомно [7,8]. По данным ряда
исследователей [4,6], при длительности течения СД
2 типа более пяти лет частота поражения верхних
отделов желудочно-кишечного тракта составляет
60-80%. В последнее время отмечается повышенный
интерес к данной проблеме, однако, несмотря на
интенсивность исследований, их результаты
достаточно противоречивы и множество вопросов
остаются открытыми. Часто сахарный диабет
сочетается с гастроэзофагеальной рефлюксной
болезнью (ГЭРБ). В формировании данной патологии
наряду с метаболическими и сосудистыми нарушениями
значимую роль играет развитие нейропатии [4,6].
Несостоятельность антирефлюксных механизмов при
диабете часто приводит как к развитию ГЭРБ, так и
к отягощению течения этого заболевания.
Особенностью течения ГЭРБ является развитие
взаимосвязанных поражений других органов и систем,
что затрудняет диагностику и лечение как основной,
так и сопутствующей патологии.
Взаимное отягощение заболеваний свидетельствует
о необходимости разработки эффективных методов
диагностики и терапевтической коррекции с учетом
сопутствующей патологии [3,8]. Однако, данные
научной литературы относительно патогенеза и
особенностей клинической картины при сочетании
ГЭРБ и сахарного диабета малочисленны. Определение
морфофункционального состояния слизистой оболочки
(СО) пищевода при сочетании этих заболеваний
остается актуальной проблемой и является одним из
современных подходов к повышению эффективности
диагностики и лечения больных этой категории.
Цель исследования - изучение
гистологических и морфометрических особенностей
слизистой оболочки пищевода у больных
гастроэзофагеальным рефлюксом в сочетании с
сахарным диабетом и без него.
Материал и методы. Проведено
анкетирование 107 больных ГЭРБ (66 женщин, 41
мужчина), средний возраст больных составил
57,4±7,6 лет. Основную группу составили 67
больных, у которых ГЭРБ сочеталась с сахарным
диабетом 2 типа. Контролем служили 50 больных ГЭРБ.
Группы достоверно не отличались по полу и
возрасту. ГЭРБ диагностировали на основании жалоб,
результатов суточной рН-метрии пищевода с помощью
«Гастроскан-24» (Российская Федерация) и
эндоскопического исследования пищевода с забором
биопсии. Диагноз сахарного диабета ставили на
основании анамнестических данных, показателей
уровня гликемии и гликозилированного гемоглобина (HbAlc).
Забор материала для гистологического
исследования осуществляли прицельно из слизистой
оболочки дистального отдела пищевода на 3 см выше
условной циркулярной линии, соединяющей желудок и
пищевод. В случае наличия эрозий и язв забор
материала дополнительно производился из края
дефекта. Фиксацию биоптатов проводили с помощью
10% раствора формалина и окрашивали
гематоксилин-эозином. Препараты изучали
посредством микроскопа «Micros» (Австрия). Для
получения фотографий тканей использовали цифровую
видеокамеру «САМ 2800» (Российская Федерация) при
световой микроскопии (объектив х40, окуляр х10).
Для исследования отбирали по 10 изображений с
четкими границами.
Морфометрическое определение толщины эпителия и
высоты сосочков в гистологических препаратах
биоптатов пищевода проводили посредством
компьютерной морфометрической программы BioVision.
Гистологическую оценку активности воспалительного
процесса в пищеводе осуществляли, используя шкалу
оценки морфологических изменений пищевода [2].
Степень гиперплазии базальных клеток, длину
сосочков оценивали по шкале: 0 - отсутствие
патологических изменений, 1 - умеренные изменения,
2 - значительные изменения. Отсутствие гиперплазии
базальных клеток констатировали, если процент
толщины базальных клеток не превышал 15% от общей
толщины эпителия. Умеренную и значительную
гиперплазию базальных клеток диагностировали при
превышении этого показателя на 16% и 66%,
соответственно. Длину сосочков считали неизменной
в случае, когда она не превышала 50% от общей
толщины эпителия. Кроме этого, проводили оценку
воспалительной инфильтрации эпителия (0 - только
лимфоциты, 1 - небольшая инфильтрация эозинофилами
и нейтрофилами, 2 - выраженная инфильтрация. При
оценке ширины межклеточных пространств
пользовались следующей оценочной шкалой: 0 -
отсутствие расширения, 1 - очаговое расширение, 2
- отдельные резко расширенные межклеточные
пространства, 3 - диффузное расширение
межклеточных пространств.
Статистическую обработку проводили посредством
компьютерной программы «SPSS 13», полученные
результаты считали достоверными при р<0,05.
Результаты и их обсуждение. У больных
ГЭРБ в сочетании с сахарным диабетом 2 типа
наблюдалась высокая частота внепищеводных
проявлений, а именно в 2/3 случаев
зарегистрированы атипичные проявления ГЭРБ, среди
которых преобладали кардиальные жалобы и
разнообразная ЛОР-патология. Типичные проявления
ГЭРБ (изжога, регургитация, отрыжка кислым) у
больных с сочетанной патологией наблюдались только
в трети случаев (19 больных). При проведении
эндоскопического исследования в указанной группе
достоверно чаще встречались эндоскопически
положительные проявления ГЭРБ: рефлюкс-эзофагит А
- у 14 (24,6%) пациентов, В - у 23 (40,6%) и С - у
4 (6,25%) больных.
В то же время, более чем у трети пациентов с
изолированной ГЭРБ эндоскопически обнаружена
негативная форма заболевания.
Таблица. Морфометрическая
оценка состояния СО дистальной части пищевода у
больных ГЭРБ и сахарным диабетом 2 типа
Группы |
Морфометрические показатели, мкм
|
Общая
толщина эпителия |
Толщина базального слоя эпителия
|
Высота соединительнотканных сосочков
|
М±m
|
М±m
|
%
|
М±m
|
%
|
ГЭРБ |
291,2±9,1
|
46,5±0,8
|
15,9 |
109,4±2,9
|
37,0 |
ГЭРБ + сахарный
диабет |
349,3±13,5*
|
52,5±2,9
|
15,0 |
129,5±7,4
|
37,1 |
примечание: * - достоверность различии
между группами (р<0,05)
При гистологическом изучении биоптатов
пищевода, как при сочетанной патологии, так и при
изолированной ГЭРБ в большинстве случаев
отмечаются выраженная белковая дистрофия эпителия
и проявления паракератоза, имеют место признаки
акантоза, выраженность которого напрямую зависит
от хронизации процесса. В большей части биоптатов
периваскулярная соединительная ткань
разволокненная, с признаками отека и гомогенизации
волокон. В подэпителиальном пространстве
наблюдаются отек и полнокровие сосудов и
определяются признаки фиброза и склероза. В
большинстве наблюдений в отечном подэпителиальном
пространстве отмечается лимфогистиоцитарная и
лейкоцитарная инфильтрация различной степени
выраженности, с переходом воспалительного
инфильтрата на покровный многослойный плоский
эпителий. В случаях эрозивного эзофагита -
лейкоцитарная инфильтрация СО пищевода достигала
максимума, вплоть до формирования микроабсцессов.
Инфильтраты располагались как в области сосочков,
так и в более глубоких слоях под эпителием,
провоцируя расслоение коллагеновых волокон и
мышечных клеток. Клеточный состав инфильтрата
полиморфный с преимущественным преобладанием
моноцитов/макрофагов, плазматических клеток,
лимфоцитов и фибробластов. Базальная мембрана
эпителия неравномерно утолщена, гомогенная.
Многослойный плоский эпителий с признаками
нарушения стратификации слоев и отека. В
большинстве случаев отмечается базальная
гиперплазия. Эпителиоциты базального слоя с
увеличенными, округлой формы, гиперхромными
ядрами. Хроматин в них встречается мелкими
глыбками или равномерной сеточкой. В некоторых
полях зрения определяются эпителиоциты со
сморщенным гиперхромным ядром, которое напоминает
тутовую ягоду, что указывает на наличие процессов
апоптоза. Шиповатый слой с полиморфизмом формы и
размеров клеток. Некоторые из них резко увеличены
в размерах с признаками гидропической (баллонной)
дистрофии. Межклеточный отек шиповатого и
базального слоев эпителия проявляется расширением
межклеточного пространства. При этом теряется
продольная осевая ориентация поверхностных клеток.
Достоверные различия между группами (р<0,05)
были выявлены относительно частоты следующих
признаков: отечность и расслоение эпителия,
гиперплазия эпителиального слоя и степень
нейтрофильной инфильтрации.
При морфометрическом исследовании выявлено
существенное увеличение толщины эпителиального
слоя у больных ГЭРБ и сахарным диабетом по
сравнению с изолированной ГЭРБ (р<0,05) (таблица).
При этом выявленные различия обусловлены в первую
очередь гиперплазией поверхностного слоя эпителия.
Увеличение толщины эпителиального слоя может
отражать повышение пролиферации его клеток.
Длина соединительнотканных сосочков в некоторых
случаях могла достигать 68% эпителиального пласта,
а ее рост, скорее всего, определяется выделением
про-воспалительных медиаторов, стимулирующих
пролиферацию фибробластов, эндотелия и
гладкомышечных клеток. Достоверных различий этого
показателя в исследуемых группах не выявлено.
Таким образом, полученные нами результаты
показывают, что у больных с сочетанной патологией
сахарный диабет является важным фактором изменения
не только симптоматики, но и эндоскопических и
гистологических признаков ГЭРБ. Исходя из этого,
представляется чрезвычайно важным
совершенствование диагностики ГЭРБ, возникающей на
фоне сахарного диабета 2 типа посредством как
инвазивных, так и неинвазивных исследований.
Литература
- Бабак О.Я., Фадеенко Г.Д.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
Институт терапии АМН Украины. Харьков: 2000;
60.
- Степанов Ю.М., Мохамед А. Морфологическая
структура слизистой оболочки пищевода у
больных с эрозивной и неэрозивной
гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью,
рефрактерной к антисекреторной терапии.
Сучасна гастроентерол. 2010; 3(53): 25-30.
- Фадеенко Г.Д., Можина Т.Л. Діабетична
гастропатія: сучасний стан проблеми. Сучасна
гастроентерологія 2006; 2(28): 89-96.
- Choung RS, Locke GR, Schleck CD,
Zinsmeister AR, Melton LJ, Talley NJ. Risk of
gastroparesis in subjects with type 1 and 2
diabetes in the general population. Am J
Gastroenterol. 2012; 107: 82-88.
- Krishnan В., Babu S., Walker J., Walker А.
В., Pappachan J. M. Gastrointestinal
complications of diabetes mellitus. World J
Diabetes 2013; 4(3): 51-63.
- Promberger R., Lenglinger J., Riedl O.,
Seebacher G., Eilenberg W. H., Ott J., Riegler
F. M., Gadenstatter M. and Neumayer C.
Gastro-oesophageal reflux disease in type 2
diabetics: symptom load and pathophysiologic
aspects - a retro-pro study. ВМС
Gastroenterology 2013;13: 132.
- Tseng PH., Lee Y.C., Chiu H.M., Liao W.C.,
Tu C.H., Yang W.S., Wu M.S., Chen C.C.
Association of Diabetes and HbAlc Levels With
Gastrointestinal Manifestations. Diabetes Care
2012; 35: 1053-1060.
- Wang X, Pitchumoni CS, Chandrarana K, Shah
N. Increased prevalence of symptoms of
gastroesophageal reflux diseases in type 2
diabetics with neuropathy. World J
Gastroenterol. 2008; 14: 709-712.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru