Особенности морфологических изменений слизистой оболочки пищевода у больных гастроэзофагеальным рефлюксом в сочетании с сахарным диабетом 2 типа

¹ Фадеенко Г.Д., ² Фролова-Романюк Э.Ю., ¹ Гальчинская В.Ю.
¹ ГУ «Национальный институт терапии им. Л.Т. Малой НАМН Украины»;
² Харьковский национальный медицинский университет, Украина

Резюме

Наблюдали 67 больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и 50 больных только ГЭРБ, без диабета. При гистологическом исследовании слизистой оболочки дистального отдела пищевода больных с сопутствующей патологией выявлены паракератоз и акантоз, отек и расслоение эпителия, поверхностная гиперплазия, инфильтрация нейтрофилами и эктазия сосудов.

Полученные нами результаты выявили, что у больных с сочетанной патологией сахарный диабет является значимым фактором изменения не только симптоматики, но и эндоскопических и гистологических признаков ГЭРБ. Исходя из вышеизложенного, представляется чрезвычайно важным совершенствование диагностики ГЭРБ, возникающей на фоне сахарного диабета 2 типа, посредством как инвазивных, так и неинвазивных исследований.

Медико-социальная значимость сахарного диабета обусловлена не только его распространенностью, но и серьезными осложнениями, которые приводят к снижению качества жизни пациентов, ранней инвалидизации и, как следствие, являются причиной высокой смертности.

Сахарный диабет приводит к существенным поражениям практически всех органов и систем. На фоне длительного течения сахарного диабета у 10% больных развиваются серьезные зрительные нарушения, у 60% выявляются заболевания коронарных артерий, у 40% пациентов диагностируется нефропатия, а у 50-60% лиц отмечаются симптомы поражения желудочно-кишечного тракта [3,5].

Следует отметить, что показатели реальной распространенности заболеваний желудочно-кишечного тракта на фоне сахарного диабета значительно выше, поскольку диабетические гастропатии очень часто протекают бессимптомно [7,8]. По данным ряда исследователей [4,6], при длительности течения СД 2 типа более пяти лет частота поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта составляет 60-80%. В последнее время отмечается повышенный интерес к данной проблеме, однако, несмотря на интенсивность исследований, их результаты достаточно противоречивы и множество вопросов остаются открытыми. Часто сахарный диабет сочетается с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). В формировании данной патологии наряду с метаболическими и сосудистыми нарушениями значимую роль играет развитие нейропатии [4,6]. Несостоятельность антирефлюксных механизмов при диабете часто приводит как к развитию ГЭРБ, так и к отягощению течения этого заболевания. Особенностью течения ГЭРБ является развитие взаимосвязанных поражений других органов и систем, что затрудняет диагностику и лечение как основной, так и сопутствующей патологии.
 

Взаимное отягощение заболеваний свидетельствует о необходимости разработки эффективных методов диагностики и терапевтической коррекции с учетом сопутствующей патологии [3,8]. Однако, данные научной литературы относительно патогенеза и особенностей клинической картины при сочетании ГЭРБ и сахарного диабета малочисленны. Определение морфофункционального состояния слизистой оболочки (СО) пищевода при сочетании этих заболеваний остается актуальной проблемой и является одним из современных подходов к повышению эффективности диагностики и лечения больных этой категории.

Цель исследования - изучение гистологических и морфометрических особенностей слизистой оболочки пищевода у больных гастроэзофагеальным рефлюксом в сочетании с сахарным диабетом и без него.

Материал и методы. Проведено анкетирование 107 больных ГЭРБ (66 женщин, 41 мужчина), средний возраст больных составил 57,4±7,6 лет. Основную группу составили 67 больных, у которых ГЭРБ сочеталась с сахарным диабетом 2 типа. Контролем служили 50 больных ГЭРБ. Группы достоверно не отличались по полу и возрасту. ГЭРБ диагностировали на основании жалоб, результатов суточной рН-метрии пищевода с помощью «Гастроскан-24» (Российская Федерация) и эндоскопического исследования пищевода с забором биопсии. Диагноз сахарного диабета ставили на основании анамнестических данных, показателей уровня гликемии и гликозилированного гемоглобина (HbAlc).

Забор материала для гистологического исследования осуществляли прицельно из слизистой оболочки дистального отдела пищевода на 3 см выше условной циркулярной линии, соединяющей желудок и пищевод. В случае наличия эрозий и язв забор материала дополнительно производился из края дефекта. Фиксацию биоптатов проводили с помощью 10% раствора формалина и окрашивали гематоксилин-эозином. Препараты изучали посредством микроскопа «Micros» (Австрия). Для получения фотографий тканей использовали цифровую видеокамеру «САМ 2800» (Российская Федерация) при световой микроскопии (объектив х40, окуляр х10). Для исследования отбирали по 10 изображений с четкими границами.

Морфометрическое определение толщины эпителия и высоты сосочков в гистологических препаратах биоптатов пищевода проводили посредством компьютерной морфометрической программы BioVision. Гистологическую оценку активности воспалительного процесса в пищеводе осуществляли, используя шкалу оценки морфологических изменений пищевода [2]. Степень гиперплазии базальных клеток, длину сосочков оценивали по шкале: 0 - отсутствие патологических изменений, 1 - умеренные изменения, 2 - значительные изменения. Отсутствие гиперплазии базальных клеток констатировали, если процент толщины базальных клеток не превышал 15% от общей толщины эпителия. Умеренную и значительную гиперплазию базальных клеток диагностировали при превышении этого показателя на 16% и 66%, соответственно. Длину сосочков считали неизменной в случае, когда она не превышала 50% от общей толщины эпителия. Кроме этого, проводили оценку воспалительной инфильтрации эпителия (0 - только лимфоциты, 1 - небольшая инфильтрация эозинофилами и нейтрофилами, 2 - выраженная инфильтрация. При оценке ширины межклеточных пространств пользовались следующей оценочной шкалой: 0 - отсутствие расширения, 1 - очаговое расширение, 2 - отдельные резко расширенные межклеточные пространства, 3 - диффузное расширение межклеточных пространств.

Статистическую обработку проводили посредством компьютерной программы «SPSS 13», полученные результаты считали достоверными при р<0,05.

Результаты и их обсуждение. У больных ГЭРБ в сочетании с сахарным диабетом 2 типа наблюдалась высокая частота внепищеводных проявлений, а именно в 2/3 случаев зарегистрированы атипичные проявления ГЭРБ, среди которых преобладали кардиальные жалобы и разнообразная ЛОР-патология. Типичные проявления ГЭРБ (изжога, регургитация, отрыжка кислым) у больных с сочетанной патологией наблюдались только в трети случаев (19 больных). При проведении эндоскопического исследования в указанной группе достоверно чаще встречались эндоскопически положительные проявления ГЭРБ: рефлюкс-эзофагит А - у 14 (24,6%) пациентов, В - у 23 (40,6%) и С - у 4 (6,25%) больных.

В то же время, более чем у трети пациентов с изолированной ГЭРБ эндоскопически обнаружена негативная форма заболевания.

Таблица. Морфометрическая оценка состояния СО дистальной части пищевода у больных ГЭРБ и сахарным диабетом 2 типа

примечание: * - достоверность различии между группами (р<0,05)

При гистологическом изучении биоптатов пищевода, как при сочетанной патологии, так и при изолированной ГЭРБ в большинстве случаев отмечаются выраженная белковая дистрофия эпителия и проявления паракератоза, имеют место признаки акантоза, выраженность которого напрямую зависит от хронизации процесса. В большей части биоптатов периваскулярная соединительная ткань разволокненная, с признаками отека и гомогенизации волокон. В подэпителиальном пространстве наблюдаются отек и полнокровие сосудов и определяются признаки фиброза и склероза. В большинстве наблюдений в отечном подэпителиальном пространстве отмечается лимфогистиоцитарная и лейкоцитарная инфильтрация различной степени выраженности, с переходом воспалительного инфильтрата на покровный многослойный плоский эпителий. В случаях эрозивного эзофагита - лейкоцитарная инфильтрация СО пищевода достигала максимума, вплоть до формирования микроабсцессов. Инфильтраты располагались как в области сосочков, так и в более глубоких слоях под эпителием, провоцируя расслоение коллагеновых волокон и мышечных клеток. Клеточный состав инфильтрата полиморфный с преимущественным преобладанием моноцитов/макрофагов, плазматических клеток, лимфоцитов и фибробластов. Базальная мембрана эпителия неравномерно утолщена, гомогенная. Многослойный плоский эпителий с признаками нарушения стратификации слоев и отека. В большинстве случаев отмечается базальная гиперплазия. Эпителиоциты базального слоя с увеличенными, округлой формы, гиперхромными ядрами. Хроматин в них встречается мелкими глыбками или равномерной сеточкой. В некоторых полях зрения определяются эпителиоциты со сморщенным гиперхромным ядром, которое напоминает тутовую ягоду, что указывает на наличие процессов апоптоза. Шиповатый слой с полиморфизмом формы и размеров клеток. Некоторые из них резко увеличены в размерах с признаками гидропической (баллонной) дистрофии. Межклеточный отек шиповатого и базального слоев эпителия проявляется расширением межклеточного пространства. При этом теряется продольная осевая ориентация поверхностных клеток.

Достоверные различия между группами (р<0,05) были выявлены относительно частоты следующих признаков: отечность и расслоение эпителия, гиперплазия эпителиального слоя и степень нейтрофильной инфильтрации.

При морфометрическом исследовании выявлено существенное увеличение толщины эпителиального слоя у больных ГЭРБ и сахарным диабетом по сравнению с изолированной ГЭРБ (р<0,05) (таблица). При этом выявленные различия обусловлены в первую очередь гиперплазией поверхностного слоя эпителия. Увеличение толщины эпителиального слоя может отражать повышение пролиферации его клеток.

Длина соединительнотканных сосочков в некоторых случаях могла достигать 68% эпителиального пласта, а ее рост, скорее всего, определяется выделением про-воспалительных медиаторов, стимулирующих пролиферацию фибробластов, эндотелия и гладкомышечных клеток. Достоверных различий этого показателя в исследуемых группах не выявлено.

Таким образом, полученные нами результаты показывают, что у больных с сочетанной патологией сахарный диабет является важным фактором изменения не только симптоматики, но и эндоскопических и гистологических признаков ГЭРБ. Исходя из этого, представляется чрезвычайно важным совершенствование диагностики ГЭРБ, возникающей на фоне сахарного диабета 2 типа посредством как инвазивных, так и неинвазивных исследований.

Литература

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru