Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Энтеросорбционная терапия острых кишечных инфекций с
инвазивным типом диареи у детей раннего возраста
С. Е. Чащина*, кандидат медицинских наук
Е. В. Старцева**
* ГБОУ ВПО УГМА МЗ РФ, Екатеринбург
** МБУ ДГБ № 15, Екатеринбург
Несмотря на повсеместный рост в этиологической структуре острых кишечных
инфекций (ОКИ) значимости диарей вирусной этиологии, в нашей стране до
настоящего времени не потеряли своей актуальности такие бактериальные кишечные
инфекции, как сальмонеллезы, клебсиеллез, протеоз, энтеробактериоз и другие
условно-патогенные кишечные инфекции. Введение новых диагностических методик в
последние годы позволило установить значение микроорганизмов рода
Campylobacter spp. как одной из основных причин бактериальных диарей у
людей. Бактериальные кишечные инфекции характеризуются частотой их
распространения, тяжестью течения, возможностью неблагоприятных исходов, в том
числе длительного бактериовыделения [1]. Современные бактериальные ОКИ чаще
развиваются у детей раннего возраста и дошкольников, протекают в основном по «инвазивному»
типу диареи. Клетками-мишенями для инвазивной диареи являются эпителий желудка,
кишечника. Проникновение энтеробатерий в кишечник сопровождается продукцией
факторов патогенности, обеспечивающих адгезию, колонизацию и инвазию в
эпителиальные клетки кишечника, внедрение возбудителей через собственный слой,
фагоцитоз их макрофагами с развитием местных иммунологических, аллергических
реакций, дисбактериоза кишечника, с резко выраженным бактериальным
воспалительным процессом в толстом кишечнике, сопровождающихся деструкцией
слизистой, часто с образованием эрозий и язв. В результате одним из основных
клинических проявлений бактериальных ОКИ является гемоколит. Заболевания
обладают широким диапазоном клинических проявлений — от легких кишечных
дисфункций до тяжелых «дизентериеподобных» форм с возможной генерализацией
инфекции [2, 3]. От своевременности и адекватности назначения терапии при
инвазивных диареях зависят длительность заболевания и исходы. По современным
представлениям, терапия у детей должна быть комплексной и этапной с
индивидуальным подходом к выбору препаратов с учетом этиологии, тяжести, фазы и
клинической формы болезни, возраста ребенка и состояния макроорганизма к моменту
заболевания. Учитывая рост лекарственной резистентности сальмонелл,
кампилобактеров, клебсиелл к широко применяемым антибактериальным препаратам (налидиксовая
кислота, гентамицин, амикацин, цефалоспорины II поколения), а также возрастные
ограничения в отношении эффективных антибиотиков (фторхинолоны, рифаксимин),
одним из важных методов этиопатогенетической терапии инвазивных диарей является
энтеросорбция. В многочисленных клинических исследованиях установлено, что при
ОКИ инвазивного типа диареи (шигеллез, сальмонеллез и др.), в патогенезе которых
особое значение имеют адгезия, цитотоксическое действие возбудителей и
эндотоксикоз, энтеросорбенты, в отличие от антибактериальных препаратов,
оказывают быстрый и выраженный дезинтоксикационный, гипотермический и
антидиарейный клинический эффект [4–6]. При этом за счет сорбции и элиминации из
кишечника конкурентной патогенной и условно-патогенной микрофлоры энтеросорбенты
не оказывают отрицательного воздействия на микробиоценоз кишечника. Большой
интерес представляют фитосорбенты — естественные растительные препараты (пищевые
волокна). Пищевые волокна являются натуральными сорбентами, которые давно
применяются в клинической практике в качестве лекарственных препаратов [7]. Один
из таких препаратов — псиллиум (Мукофальк®) является источником уникальных
пищевых волокон, состоящих из трех фракций: фракция A (около 25%) —
нерастворимая в щелочной среде и неферментируемая бактериями, являясь своего
рода балластным веществом (наполнителем), обеспечивает нормализацию моторики
кишечника. Активная, частично ферментируемая бактериями, гельобразующая фракция
B (55–65%) формирует матрикс, связывающий энтеротоксины и желчные кислоты.
Фракция C (не более 20%) — вязкая, но быстро ферментируемая — обладает
выраженными пребиотическими свойствами. Прямое обволакивающее и защитное
действие на слизистую оболочку кишечника, связывание микробных токсинов,
продуктов метаболизма в тонкой и толстой кишке и пребиотическое действие с
образованием короткоцепочечных жирных кислот (прежде всего бутирата)
обеспечивает противовоспалительный эффект псиллиума (Мукофальк®). В частности,
было показано, что псиллиум достоверно уменьшает частоту рецидивов при
неспецифическом язвенном колите [8]. Одним из механизмов действия псиллиума
является выраженное снижение pH в просвете кишечника (до 3,6), при котором
отмечается торможение роста патогенных микроорганизмов [9]. Согласно
многочисленным исследованиям рост сальмонелл прекращается в течение двух дней
при уровне pH < 4,5. Второй механизм действия заключается в непосредственной
адсорбции патогенных микроорганизмов. Наличие у псиллиума противовоспалительного
и пребиотического действия существенно повышает его возможности в
патогенетической терапии кишечных инфекций «инвазивного» типа.
Целью настоящего исследования было изучение эффективности псиллиума (Мукофальк®)
в комплексной терапии острых кишечных инфекций с инвазивным типом диареи у детей
раннего возраста.
Материалы и методы исследования
Работа осуществлена на кафедре детских инфекционных болезней и клинической
иммунологии УГМА в инфекционных отделениях МБУ ДГБ № 15 г. Екатеринбурга.
Проведено клиническое наблюдение за 80 детьми в возрасте от 1 года до 3 лет с
клиническими проявлениями инфекционного энтероколита с инвазивным типом диареи.
В дизайн исследования вошли две группы пациентов: основная группа (n = 35), в
которой дети получали псиллиум (Мукофальк®), в контрольной группе (n = 45)
энтеросорбция проводилась диоктаэдрическим смектитом. Мукофальк® назначался по
1/2 порошка 2 раза в сутки в стационаре. Дети младшего возраста получали
Мукофальк® в виде геля (препарат растворяли в 75–100 мл воды и выстаивали в
течение 30–40 мин, образовавшееся желе давали детям с ложки), дети более
старшего возраста принимали препарат в виде раствора, приготовленного ex tempore
согласно инструкции.
После выписки из стационара за детьми основной и контрольной групп
проводилось диспансерное наблюдение. Курс препарата Мукофальк® был продолжен в
течение 14 дней в стандартной дозировке (1/2 пакета 2 раза в сутки). Через месяц
после выписки было проведено контрольное бактериологическое исследование кала у
детей обеих групп.
Критериями исключения исследования являлись возраст до 1 года, легкая форма
заболевания, непереносимость компонентов препарата. У родителей детей основной
группы перед проведением лечения было получено информированное согласие на
участие в исследовании.
В результате проведенных общепринятых диагностических мероприятий установлены
клинические диагнозы: в основной группе сальмонеллез составил 17% случаев и
кампилобактериоз — 83%, в контрольной группе в 11,1% диагностирован энтероколит,
вызванный условно-патогенной микрофлорой (клебсиелла, цитробактер, кишечная
палочка с гемолитическими свойствами), в 88,9% — сальмонеллез. В среднетяжелой
форме заболевание протекало в 80,0% у детей 1-й и в 75,6% — 2-й группы (p >
0,05). Тяжесть состояния детей при поступлении в стационар в обеих группах была
обусловлена интоксикационным синдромом (74,3% и 42,5%), эксикозом I степени
(31,4% и 12,5%), гемоколитом (82,9% и 42,2%). Из анамнеза жизни установлено, что
18 детей (51,4%) основной группы и 21 ребенок из контрольной группы (46,7%)
болели острой кишечной инфекцией на первом году жизни.
В ходе динамического наблюдения оценивались частота регистрации,
интенсивность и длительность как общеинфекционного синдрома, так и местного
воспалительного процесса с явлениями гемоколита. Интенсивность общеинфекционного
синдрома оценивалась не только по клиническим проявлениям, но и на основании
лейкоцитарного индекса интоксикации по Я. Я. Кальф-Калифу и Б. А. Рейсу.
Обследование детей через месяц после выписки из стационара позволило выявить
удельный вес формирования бактерионосительства в сравниваемых группах. Кроме
того, велся дневник наблюдения родителей. Статистическая обработка проведена с
помощью пакета статистических программ Statistica for Windows 6.0, Excel.
Результаты и обсуждение
Начальная клиническая картина заболевания в основной и контрольной группах
носила схожий характер: в обеих группах отмечались острое начало, лихорадка,
рвота и диарея, снижение аппетита, вялость, бледность и мраморность кожного
покрова, снижение диуреза, а также примеси крови в стуле (табл. 1).
В обеих группах преобладал стул энтероколитного характера (I — 53,3%, II —
48%), что подтверждалось копрологическим исследованием. Гемоколит наблюдался у
29 детей основной группы и 19 — контрольной группы. Следует отметить, что при
кампилобактериозе практически у всех детей отмечали гемоколит.
Больным обеих групп проводилась этиотропная терапия, преимущественно
цефтриаксоном (66% и 40%) и, реже, — амикацином (11,5% и 18%). Патогенетическая
терапия включала в себя регидратацию, дезинтоксикацию (77% и 78%) и
энтеросорбцию (100%).
Включение препарата Мукофальк® в патогенетическую терапию инвазивных диарей
позволило сократить длительность интоксикационного синдрома на 2,7 дня,
лихорадки на 4,3 дня, диареи — 10,5 дней и гемоколита на 1,1 дня (табл. 2).
Общие показатели крови и лейкоцитарный индекс интоксикации по Я. Я.
Кальф-Калифу и Б. А. Рейсу в нашем случае свидетельствовали о легкой степени
интоксикационного синдрома. Снижение показателей индексов на фоне приема
сорбентов в обеих группах совпадало с исчезновением клинических признаков
интоксикации (табл. 3).
Следует отметить, что у детей в основной группе самый длительный срок
гемоколита составил 5 дней, а в контрольной группе — 10 дней (рис. 1).
В дневниках наблюдения родители отметили, что у детей, получавших Мукофальк®,
уже на третий день лечения в стуле исчезали слизь и зелень. В контрольной же
группе детей патологические примеси в стуле сохранялись в отдельных случаях
более 10 дней (рис. 2).
Копрологическое исследование, проводимое детям при поступлении, позволило
выявить не только признаки воспаления, характерные для инфекционных
энтероколитов (слизь, лейкоциты, единичные эритроциты), но и дисбаланс
микрофлоры кишечника за счет увеличения йодофильных бактерий и дрожжей. На фоне
лечения в обеих исследуемых группах отмечено значительное уменьшение признаков
воспаления, но в то же время сохранение нарушений микробиоценоза кишечника у
детей основной группы и нарастание дисбиотических явлений у детей контрольной
группы (рис. 3).
Пребиотическое действие псиллиума (Мукофальк®) с образованием
короткоцепочечных жирных кислот препятствовало более грубым нарушениям биоценоза
кишечника, которые, как правило, сопровождают течение острых кишечных инфекций.
При наблюдении за детьми после выписки из стационара в обеих группах не
наблюдались эпизоды ухудшения самочувствия, снижения аппетита, ухудшения стула,
что свидетельствовало о полном клиническом выздоровлении. При этом у 10 детей
контрольной группы (18%) и у 2 основной группы (5,7%) продолжалось
бактериовыделение сальмонелл, в основном S. enteritidis. Известно, что
в уничтожении возбудителя участвуют как гуморальные, так и клеточные звенья
иммунитета. Гуморальный иммунитет при сальмонеллезе обеспечивает нейтрализацию
эндотоксина бактерий, в элиминации возбудителей принимают участие макрофаги,
специфические антитела, популяции клеток, обладающие клеточной цитотоксичностью,
в частности натуральные киллеры [10]. У трех детей контрольной группы, в связи с
высевом сальмонелл от 3 до 6 месяцев, проведено исследование иммунного статуса
(табл. 4).
Как следует из результатов обследования, выраженных сдвигов в иммунном
статусе пациентов не обнаружено, и все-таки у двух детей снижены показатели
иммуноглобулинов (IgG) и NK-клеток, у третьего ребенка низкая активность
моноцитарного фагоцитоза и не достаточна бактерицидная активность. И только
проведение курса препарата Виферон способствовало санации у этих пациентов. У
двух детей основной группы бактерионосительство было острым, так как
бактериовыделение прекратилось через месяц после выздоровления.
Заключение
Таким образом, результаты настоящего исследования продемонстрировали высокую
эффективность и хорошую переносимость препарата Мукофальк® в патогенетическом
лечении детей раннего возраста, больных бактериальными кишечными инфекциями с
инвазивным типом диареи. Установлены сокращение длительности инфекционного
токсикоза, диареи и гемоколита. Благодаря способности уникальных пищевых волокон
фитосорбента к цитомукопротекции, поглощению токсических продуктов, образуемых и
синтезируемых в кишечнике, восстановлению перистальтики кишечника, у больных
сокращается длительность интоксикационного синдрома и местного кишечного
процесса. Пребиотическое действие препарата Мукофальк®, снижение рН содержимого
кишечника, непосредственная адсорбция патогенов ускоряют санацию организма и
восстановление микрофлоры кишечника.
Литература
- Мензаиров В. Ф., Гришкин И. Г., Мохова О. Г. и др. Структура
тяжелых форм острых кишечных инфекций у детей / Материалы I Всероссийского
ежегодного конгресса по инфекционным болезням. М., 2009. С. 136–137.
- Тихомирова О. В., Лачкова Л. В., Кветная А. С., Грудинин М. П.
Клинические особенности кампилобактериоза у детей, современные подходы к
диагностике и терапии // Инфекционные болезни. 2004. Т. 2. № 4. С. 59–63.
- Горелов А. В., Воротынцева Н. В. Клинические проявления
кампилобактериоза у детей // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1997. № 3.
С. 37–40.
- Мазанкова Л. Н., Павлова А. А. Совершенствование патогенетической
терапии острых кишечных инфекций у детей // Детские инфекции. 2006. № 4. С.
67–69.
- Новокшонов А. А., Соколова Н. В., Ларина Т. С., Бережкова Т. В.
Роль энтеросорбентов в составе комплексной терапии острых кишечных инфекций у
детей // Практика педиатра. 2008. № 5. С. 20–26.
- Ситкин С. И. Пищевые волокна в клинической практике. Freiburg: Dr.
Falk Pharma GmbH. 2009. 24 с.
- Ello Martin J. A., Roe L. S., Ledikwe J. H. et al. Dietary energy
dencity in the treatment of obesity: a year long trial comparing 2 weight-loss
diets // Am J Clin Nutr. 2007; 85: 1465–1477.
- Полевая Е. В., Вахитов Т. Я., Ситкин С. И. Энтеросорбционные
свойства псиллиума (Мукофалька®) и возможные механизмы его действия при
кишечных инфекциях // Клинические перспективы гастроэнтерологии и гепатологии.
2011. № 2. С. 35–39.
- Детские инфекционные болезни. Рук-во. Часть I. Под ред. В. В. Фомина, Э.
А. Кашубы, М. О. Гаспарян, С. Н. Козловой, О. П. Ковтун, А. У. Сабитова.
Екатеринбург. 2000. С. 78–90.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач