Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Особенности терапии
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с
абдоминальным ожирением
Л.А. Звенигородская, Е.Ю. Бондаренко,
А.А. Чурикова
Центральный научно-исследовательский институт
гастроэнтерологии, Москва
Ожирение на данный момент является наиболее
распространенным заболеванием в мире. Неуклонный
рост ожирения отмечается практически во всех
странах: за последние 10 лет доля лиц, страдающих
ожирением, возросла в среднем на 75%. И при этом
во всех регионах мира прогнозируется дальнейший
рост числа тучных людей и предполагается, что к
2025 г. от ожирения будут страдать уже 40% мужчин
и 50% женщин. В странах Европейского региона,
проведших соответствующие оценки,
распространенность избыточной массы тела
колебалась от 32 до 79% у мужчин и от 28 до 78% у
женщин [1]. Повсеместно увеличивается частота
ожирения и избыточной массы тела среди детского
населения [2]. Проводимые исследования и
полученные данные позволяют предполагать, что до
10% детей могут иметь клиническое ожирение и что
далеко немалое число подростков, имеющих
избыточную массу, сохраняют ее и во взрослом
возрасте [3, 4]. Экономические последствия
ожирения связаны с увеличением расходов по лечению
болезней, обусловленных ожирением (прямые
расходы), утраченной производительностью в
результате невыхода на работу и преждевременной
смертью (косвенные расходы), а также низким
качеством жизни, психологическими проблемами и
т.д. (неосязаемые расходы). В Европейском регионе
Всемирной организации здравоохранения прямые
расходы на медицинскую помощь, связанные с данной
проблемой, составляют 2-4% национальных расходов
на здравоохранение [4]. В литературе ожирение и
избыточная масса тела чаще обсуждаются в связи с
высокой распространенностью сердечно-сосудистых
заболеваний и их осложнений. Изменения органов
пищеварения при ожирении на данный момент изучены
недостаточно и малоизвестны клиницистам [5].
Наиболее часто встречающиеся заболевания органов
пищеварения у больных с ожирением: изменения
пищевода (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь -
ГЭРБ, неэрозивная рефлюксная болезнь), выявленные
у 72% обследуемых, заболевания печени и билиарного
тракта - у 64%, заболевания толстой кишки - у 74%
больных [5, 6].
Исследования показали, что распространенность
ГЭРБ растет. В странах Западной Европы и Северной
Америки она составляет 10-20%, а в странах Азии
-около 5%. Сопоставимые данные получены в России.
Так, распространенность ГЭРБ в Москве - 23,6%, в
России (МЭГРЕ) — 13,3% (11,3-14,3%) [7]. ГЭРБ
ассоциирована с огромным экономическим ущербом и
значительным снижением качества жизни. Только в
США более 10 млрд дол. тратится ежегодно на прямые
издержки, связанные с лечением таких пациентов, в
то время как непрямые издержки, связанные с
уменьшением работоспособности больных с ГЭРБ,
составляют 75 млрд дол. США в год [8].
Согласно ряду исследований, в том числе и
проведенных на базе ЦНИИ гастроэнтерологии,
симптомы ГЭРБ более выражены у больных с
повышенным индексом массы тела (ИМТ) и
абдоминальное ожирение является фактором риска
развития эрозивного эзофагита. Все сказанное и
послужило целью нашего исследования - изучить
клинические, эндоскопические, морфологические
особенности ГЭРБ у больных, страдающих
абдоминальным ожирением.
Результаты исследования
У больных основной группы наиболее частыми были
жалобы на отрыжку воздухом и/или съеденной пищей
-44% (33), горечь во рту - 36% (27), тошноту - 24%
(18). Боли в эпигастрии отмечались в 37,3% (28),
боли за грудиной - в 18,7% (14) случаев, изжога -
в 26,7% (20).
У больных контрольной группы наиболее частыми
жалобами были: изжога - 68% (38) и боли в
эпигастральной области - 70% (39). Реже
встречались боли за грудиной - 5,3% случаев и
отрыжка воздухом и/или пищей - 5,3% (рис. 1).
Рис. 1. Сравнительная
характеристика симптомов у больных основной и
контрольной групп
*3десь и далее на рис. 2-5, 7, 9 и в таблице: р<0,05,
где р -достоверность различий показателей в
сравниваемых группах.
Таким образом, показано, что для больных с
ожирением преобладающими являются диспепсические
явления, такие как отрыжка воздухом и/или
съеденной пищей (44%), горечь во рту (36%),
тошнота (24%), в то время как у больных
контрольной группы основной жалобой является
изжога (68%).
Рентгенологическое исследование верхних отделов
желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) проводилось у 61
больного основной и 40 - контрольной группы.
При рентгенологическом исследовании верхних
отделов ЖКТ оценивалось наличие признаков
поражения слизистой оболочки пищевода и
расстройства его моторики, состояние кардии,
наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а
также нарушение моторной и эвакуаторной функции
желудка (рис. 2).
Рис. 2. Рентгенологические
изменения пищевода и желудка у больных основной и
контрольной групп
Примечание. ГЭР- гастроэзофагеальный рефлюкс, НК-
недостаточность кардии, ДГР - дуоденогастральный
рефлюкс, ГПОД -грыжа пищеводного отверстия
диафрагмы
Анализируя данные рентгенологического
исследования, следует отметить, что у больных
основной группы при рентгенологическом
исследовании достоверно чаще отмечалось замедление
эвакуации из желудка по сравнению с больными
контрольной группы в 83,6% против 27,5% и
нарушение перистальтики пищевода в 65,6% против
40% (р<0,05), т.е. преобладающими явились
моторно-эвакуаторные нарушения.
Суточная внутрипищеводная рН-метрия была
выполнена 55 больным основной группы и 40 -
контрольной группы. Результаты показателей De
Meester для пищевода представлены в таблице.
Результаты средних
показателей De Meester для пищевода
|
Норма |
Основная
группа |
Контрольная группа |
рН<4 (общее, %) |
4,5 |
42,5±1,97 |
35±3,02 |
рН<4(стоя,%) |
8,4 |
20±0,5 |
28±1,5 |
рН<4 (лежа, %) |
3,5 |
46,2±2,9 |
34+3,4 |
Число ГЭР рН<4 |
46,9 |
60,1 ±2,44 |
48,6±2,2 |
Число ГЭР>5 мин |
3,5 |
14,3±0,8 |
10±0,8 |
Обобщенный показатель De Meester |
<14,72 |
58,6±2,3* |
91,2±8,5 |
При анализе данных в основной и контрольной
группах отмечались более низкие показатели рН в
пищеводе по сравнению с нормой. Практически в 4
раза превосходило нормы по De Meester число
патологических рефлюксов более 5 мин. Обобщенный
показатель De Meester был ниже у больных основной
группы по сравнению с контрольной (по данному
показателю получена достоверная разница между
группами, р<0,0 5).
Средний показатель рН тела желудка у больных
основной группы составил 2,3±0,14 (при норме 1,8),
у больных контрольной группы данный показатель
составил 1,3±0,07 (при норме 1,8). Из полученных
данных видно, что у больных основной группы в
большинстве случаев отмечалась нормацидность, в то
время как у больных контрольной - гиперацидность.
Оценку выраженности рефлюкс-эзофагита можно
определять согласно разным общепринятым
классификациям. Нам представляется целесообразным
определение выраженности рефлюкс-эзофагита в
соответствии с классификацией Ю.В. Васильева (2004
г.):
- I стадия - без патологических изменений
слизистой оболочки (при наличии клинических
данных);
- II стадия - рефлюкс-эзофагит при наличии
лишь диффузных изменений слизистой оболочки
пищевода и при отсутствии таких очаговых
поражений, как эрозии и язвы;
- III стадия - эрозивный рефлюкс-эзофагит;
- IV стадия - пептическая язва пищевода (с
наличием эрозий или без них).
Согласно данной классификации в группе у
больных с ГЭРБ и ожирением наиболее часто
выявлялась неизмененная слизистая оболочка
пищевода (53,3%), т.е. видно, что в большинстве
случаев заболевание не сопровождается
эндоскопическими изменениями слизистой оболочки,
что приводит нас к необходимости проведения
морфологического исследования для выявления
гистологических изменений слизистой оболочки
пищевода, которые позволили бы, как и в других
отделах пищеварительного тракта, установить
диагностически значимые признаки болезни.
Морфологическая оценка биоптатов была проведена
69 больным основной группы и 45 - контрольной. При
оценке данных гистологического исследования
использовались критерии по Nishiyama и соавт.
(2002 г.).
При оценке толщины базального слоя у больных с
ожирением видно, что в большинстве случаев она
составляет 15-50% всей толщи многослойного
плоского эпителия (58%). В то же время у больных
контрольной группы толщина базального слоя
составляет менее 15% всей толщи многослойного
плоского эпителия (47%). По данному признаку
получена достоверная разница между группами, р<0,0
5 (рис. 3).
Рис. 3. Толщина базального
слоя многоклеточного плоского эпителия у больных
основной и контрольной групп в баллах
Длина сосочков менее 50% эпителия (0 баллов) у
больных основной группы составляла 15% случаев,
длина сосочков около 50-75% (1 балл) - 55% и более
75% (2 балла) - 30%. У больных контрольной группы
распределение было следующим: менее 50% эпителия
(0 баллов) - 58%, 50-75% (1 балл) - 24% и более
75% (2 балла) - 18%. По данному признаку получена
достоверная разница между группами, р<0,05 (рис.
4).
Рис. 4. Длина сосочков у
больных основной и контрольной групп в баллах
Воспалительная инфильтрация эпителия слизистой
оболочки пищевода, представленная только
лимфоцитами, у больных основной группы выявлялась
в 37% случаев. Эозинофильная и нейтрофильная
инфильтрация эпителия (умеренно выраженная)
выявлялась в 48% и выраженная эозинофильная и
нейтрофильная инфильтрация эпителия выявлялась в
15% случаев. У больных контрольной группы
морфологическая картина по данному признаку была
следующей: воспалительная инфильтрация только
лимфоцитами составила 11%, умеренно выраженная
эозинофильная и нейтрофильная -38%, выраженная
эозинофильная и нейтрофильная -в 51%. По данным
признакам между группами достоверные различия
получены, р<0,0 5 (рис. 5).
Рис. 5. Воспалительная
инфильтрация эпителия у больных основной и
контрольной групп в баллах
У больных основной группы воспалительная
инфильтрация собственной пластинки отсутствовала в
15%, случаев у больных контрольной группы - в 60%
(рис. 6). Инфильтрация собственной пластинки без
формирования фолликул выявлялась в 49% у больных
основной группы и в 24% - контрольной.
Инфильтрация собственной пластинки с формированием
фолликул отмечалась у 36% больных основной группы
и у 16% - контрольной. Достоверные различия по
данному признаку между группами были получены,р<0,05
(рис. 7).
Рис. 6. А - увеличение высоты
сосудистых сосочков и усиление инфильтрации
эпителия лимфоцитами и нейтрофилами у больных с
ГЭРБ контрольной группы
Подслизистый слой рыхлый, слабо инфильтрирован
лимфоцитами. Окраска гематоксилином и эозином;
х120. Б - выраженная воспалительная инфильтрация
подслизистого слоя у больного с ГЭРБ и ожирением.
Окраска гематоксилином и эозином; х250
Рис. 7. Воспалительная
инфильтрация собственной пластинки у больных
основной и контрольной групп в баллах
Следует отметить, что данные изменения были
более выражены у больных основной группы по
сравнению с контрольной.
У больных основной группы расширения
межклеточных пространств или отсутствовали (64%),
или выявлялось их очаговое расширение (32%). В 4%
случаев отмечались отдельные резко расширенные
межклеточные пространства (рис. 8). У больных
контрольной группы отмечались отдельные резко
выраженные расширения межклеточных пространств
(64,4%) или диффузное расширение межклеточных
пространств (24,4%). В 11,2% отмечалось очаговое
расширение межклеточных пространств. По данным
признакам получены достоверные различия, р<0,05
(рис. 9).
Рис. 8. Гиперплазия
сосудистых сосочков и выраженное расширение
межклеточных пространств в базальном слое
многослойного плоского эпителия у больного
контрольной группы. Окраска гематоксилином и
эозином, х500
Рис. 9. Расширение
межклеточных пространству больных основной и
контрольной групп в баллах
Проведенное исследование позволяет выделить
один из вариантов ГЭРБ, характерный для больных с
абдоминальным ожирением. Особенностями данного
варианта являются преобладание диспепсических
явлений и отсутствие изжоги, моторно-эвакуаторные
нарушения и характерные морфологические признаки в
виде отсутствия расширения межклеточных
пространств, увеличения толщины базального слоя
многослойного плоского эпителия и наличия
воспалительной инфильтрации собственной пластинки
эпителия пищевода.
Терапия
Учитывая преобладание моторно-эвакуаторных
нарушений у больных с ГЭРБ и абдоминальным
ожирением, а также преобладание нормацидности, нам
представляется целесообразным назначение данной
группе больных в первую очередь не ингибиторов
протонной помпы (ИПП), а прокинетиков, т.е.
лекарственных препаратов, приводящих к
нормализации двигательной функции ЖКТ. Итоприда
гидрохлорид (Ганатон) комплексно воздействует на
тонус и координацию ЖКТ и помогает надежно
устранить симптомы диспепсии. Препарат лишен
традиционных для своей группы побочных эффектов и
этим очень выгодно отличается от других подобных
препаратов. Например, данный препарат обладает
минимальной способностью проникать через
гематоэнцефалический барьер, что значительно
снижает риск экстрапирамидных нарушений,
гиперпролактинемии и т.д. Данное обстоятельство
очень важно при назначении больным с ожирением,
поскольку у них в высоком проценте случаев
отмечается наличие гиперпролактинемии.
У больных с ожирением при ГЭРБ не часто
отмечается увеличение секреции соляной кислоты в
желудке, все же терапия, направленная на снижение
секреции соляной кислоты, обычно бывает достаточно
эффективной. Однако у больных с метаболическим
синдромом при назначении ИПП в больших дозах на
длительный срок следует учитывать возможность
побочных эффектов. У больных с метаболическим
синдромом важной проблемой является вероятность
изменения эффектов лекарственных средств при
совместном приеме с ИПП. Известно, что метаболизм
ИПП осуществляется в печени с участием изоформ
цитохрома Р-450: CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 и CYP3A4.
В процессе метаболизма происходит снижение их
монооксидазной активности, что лежит в основе
межлекарственных взаимодействий и возможных
побочных эффектов ИПП. Наибольшее значение
придается воздействию на CYP2C19, поскольку он
участвует в метаболизме значительного количества
лекарственных препаратов. Было показано, что
CYP2C9 ингибируют все ИПП, в меньшей мере
эзомепразол, а наименьшее влияние на CYP2C19
оказывает пантопразол, что наиболее актуально у
больных с ожирением в рамках метаболического
синдрома.
И не следует забывать, что важным фактором в
лечении заболевания является коррекция массы тела
у больных с ГЭРБ и абдоминальным ожирением.
Снижение ИМТ приводит к достоверной клинической,
эндоскопической и гистологической ремиссии у
больных с ГЭРБ, страдающих абдоминальным
ожирением.
Литература
1.Рощина Т.В. Супраэзофагеальные проявления
гастроэзофагеалъной рефлюксной болезни. Клин,
перспективы гастроэнтерол., гепатол. 2003;
1:27-30.
2. Бутрова С.А. От эпидемии ожирения к эпидемии
СД. Cons.Med. 2003;5 (9): 23-8.
3. Аверьянов А.Л., Болотова И.В., Зотова С.А.
Ожирение в детском возрасте. Лечащий врач.М.,
2010; 2:13-15-
4. Branca F., Nikogosian Н., Lobstein Т.
Проблема ожирения в Европейском регионе ВОЗ и
стратегии ее решения.ВОЗ, 2009-
5. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А.
Метаболический синдром и органы пищеварения. М.:
Анахарсис, 2009; с. 146-70.
6. Берштейн Л.М. Ожирение и онкологические
заболевания: старая проблема в новом свете.
Ожирение и метаболизм. 2006; 1 (6): 42-7.
7. Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Кожурина Т.С.
Больной с изжогой: тактика врача общей практики.
Лечащий врач. 2009; 7:5-8.
8. Волкова Н.Н. Гастроэзофагеальная рефлюксная
болезнь: современный взгляд на проблему. Рус. мед.
журн. 2009; 17 (2): 119-12.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru