Дата публикации: 30-11-1999 Раздел: Кардиология и кардиохирургия
"Гипертония на рабочем месте"(современный взгляд на
патогенез, диагностику и лечение)
Профессор О.Д. Остроумова, Т.Ф. Гусева
МГМСУ им. Н.А. Семашко
Артериальная гипертония (АГ) является одной из наиболее актуальных проблем
современной кардиологии вследствие широкой распространенности и центральной роли
в развитии таких грозных осложнений, как инфаркт миокарда, инсульт, сердечная и
почечная недостаточность. Однако несмотря на понимание важности данной проблемы
и наличия большого количества современных гипотензивных препаратов, адекватной
коррекции повышенного артериального давления (АД) удается достичь не более чем у
1/4 всех больных (по данным популяционных исследований в США и странах Европы).
Причина тому – многообразие патогенетических механизмов повышения АД, одним из
которых является хронический стресс. Отечественной медицинской науке по праву
принадлежит приоритет в изучении механизмов формирования и прогрессирования АГ
на фоне хронического стресса. Еще в работах Г.Ф. Ланга и А.Л. Мясникова
разработаны основные положения о влиянии стресса на функциональное состояние
центральной нервной и сердечно–сосудистой систем. В последние годы зарубежные и
отечественные исследователи обратили внимание на так называемую «гипертонию на
рабочем месте» (одному из вариантов «стресс–индуцированной АГ») в связи с новыми
современными возможностями ее диагностики и лечения.
В настоящее время выявляется все больше больных, у которых значения АД на
работе оказываются выше значений, показываемых при периодических однократных
измерениях АД в поликлинике. В немецкоязычной литературе этот феномен называют
Praxisnormotonie (амбулаторная нормотония), а в англоязычной научной литературе
reverse white coat hypertension (гипертония белого халата наоборот).
Диагностировать наличие гипертонии на рабочем месте возможно только методом
суточного мониторирования АД (СМАД). При этом методологически допустимы
два варианта. В первом варианте СМАД проводится дважды в рабочий и в выходной
дни. При этом среднесуточное значение АД должно быть больше 135 и/или 85 мм
рт.ст., значения диастолического АД в рабочий день должны превышать значения в
выходной день на 3 и более мм рт.ст. и значения систолического АД в рабочий день
превышать значения в выходной день на 6 и более мм рт.ст. Второй вариант
допускает проведение СМАД только в рабочий день, при этом среднее суточное
значение АД должно быть больше 135 и/или 85 мм рт.ст., а также различие между
средними значениями диастолического и систолического АД, полученными в рабочее и
свободное время, должны составлять, соответственно, более 5 мм и более 7 мм
рт.ст.
Распространенность гипертонии на рабочем месте была изучена в
нескольких исследованиях. Так, J. Stork и соавт. с помощью метода СМАД
обследовали работников различных промышленных предприятий. АГ в рабочее время
была выявлена у 19% больных с нормальными значениями АД при периодических
амбулаторных измерениях. Эти результаты свидетельствуют о том, что у отдельных
больных АД во время работы выше, чем на приеме у врача. В наибольшей мере это
относится к людям, испытывающим психические нагрузки на рабочем месте.
В ряде исследований установлено, что уровень АД на рабочем месте зависит от
уровня психической нагрузки. Так, K. Kollmann и соавт. 32ти больным с
установленным диагнозом АГ дважды провели СМАД в один из рабочих и в один из
выходных дней. При этом авторы оценили психические и профессиональные нагрузки
обследуемых, связанных с работой, отнеся их к одной из следующих степеней:
незначительная, средняя и высокая. Было установлено, что у больных с высокой
психоэмоциональной нагрузкой уровень АД (как систолического, так и
диастолического) в рабочий день достоверно выше, чем в выходной (рис. 1а).
Представляет интерес тот факт, что это касается не только среднедневного уровня
АД, но также средненочного и среднесуточного АД. У больных со средним уровнем
психоэмоциональной нагрузки средние значения систолического АД в дневное рабочее
время были выше, чем в дневные часы выходного дня, однако эти различия не
достигали статистической достоверности (рис. 1б). Остальные показатели СМАД были
сопоставимыми в рабочий и выходной день. Наконец, у больных с незначительной
психоэмоциональной нагрузкой подъемов АД во время работы не наблюдалось (рис.
1в). Следовательно, уровень АД в течение суток зависит от
психоэмоционального напряжения на рабочем месте.
Рис. 1а. Больные с высокой психоэмоциональной нагрузкой
Рис. 1б. Больные со средней психоэмоциональной нагрузкой
Рис. 1в. Больные с незначительной психоэмоциональной нагрузкой
В ряде других клинических исследований было также доказано влияние
психоэмоциоанального стресса на возникновение и течение АГ у человека. В
20–летнем наблюдении участвовало 144 итальянских монахинь, которые жили в
монастыре и привычное питание которых (включая повышенное потребление больших
количеств поваренной соли) не отличалось от питания 138 женщин контрольной
группы проживавших неподалеку. В начале наблюдения между группами не было
отмечено никаких различий в уровне систолического и диастолического АД. За 20
лет наблюдения у женщин контрольной группы выявилось отчетливое повышение
систолического и диастолического АД, тогда как в группе монахинь подобной
закономерности не отмечалось (рис. 2). Данное наблюдение объяснено надежной
социальной психоэмоцио нальной защищенностью монахинь, которая может
рассматриваться в качестве фактора, препятствующего развитию АГ.
Рис. 2. Среднее АД в группе монахинь и в группе контроля
Среди психосоциальных факторов, способствующих развитию «гипертонии на
рабочем месте», особое внимание уделяется подавляемой склонности к
раздражению, связанному с сильной профессиональной нагрузкой, неуверенности в
сохранении рабочего места, ограниченным шансам для продвижения,
неудовлетворительным карьерным возможностям, высоким профессиональным
требованиям при низком уровне свободы в принятии решений.
E.M. Cottington и соавт. показали связь между частотой случаев АГ и
неуверенностью в сохранении рабочего места. Было обследовано 236 работников
наемного труда мужского пола в возрасте от 40 до 65 лет. Относительный риск АГ (диастолическое
АД выше 90 мм рт.ст.) у промышленных рабочих с подавляемой склонностью к
раздражению и с неуверенностью в сохранении рабочего места был в 5 раз выше, чем
у рабочих, которые, несмотря на имеющуюся склонность к раздражению, были уверены
в сохранении рабочего места (относительный риск развития АГ 5,60 и 0,86,
соответственно). Несколько менее выраженным, но явно прослеживаемым, оказалось
влияние неудовлетворенных карьерных возможностей (2,67 и 1,57, соответственно).
Кроме того, желание перейти из низкого социальноэкономического слоя в более
высокий также может являться причиной хронического стресса и приводить к
развитию АГ. Так, исследования, проведенные W.W. Dressler, показали, что риск
развития АГ в группе лиц с сильной психической нагрузкой, оказываемой
стремлением к продвижению, был в 35 раз выше, чем в группе лиц, чьи
представления о жизни находились в большем согласии с их нынешней социальной
средой.
J. Siegrist, обследовав 170 мастеров, работавших на автомобильном заводе,
обнаружил, что высокая нагрузка на рабочем месте при низкой зарплате была
связана с более высоким риском развития АГ (относительный риск 3,29) по
сравнению с возрастом (1,91), индексом массы тела (1,86) и нагрузки в виде
частого отрывания от работы (трата сил, 1,98).
Опасна ли гипертония на рабочем месте?
Стрессиндуцированная АГ является далеко не безобидным феноменом. Так, уровень
АД на работе более тесно коррелирует с поражением органовмишеней (в частности, с
гипертрофией миокарда левого желудочка), чем амбулаторно измеряемый уровень АД и
даже уровень АД в ночное время.
Установлено, что психосоциальный стресс приводит к повышению частоты
сердечнососудистых заболеваний и смертности от них. В проспективном
исследовании Whitehall и соавт. показали на примере 10308 управленческих
работников, что ограниченная свобода в принятии решений в рамках
профессиональной деятельности сопровождается повышенным риском развития
ишемической болезни сердца как у мужчин, так и у женщин. При этом установлено
значимо большее повышение частоты случаев впервые диагностируемой ишемической
болезни сердца именно у тех людей, которые располагали лишь незначительными
возможностями принятия решений (ォJob controlサ) в своей профессиональной
деятельности (служащие нижнего и среднего звена). В обзорной работе P.L. Schnall
и соавт. сообщили, что наличие значимой связи между ограниченной свободой в
принятии решений и развитием сердечнососудистой патологии было отмечено в 17 из
25 исследований. При этом у служащих с высокой психической нагрузкой было
обнаружено отчетливо выраженное повышение АД, прогрессирующее с возрастом, в то
время как в остальных профессиональных группах такой реакции не отмечалось.
Возможно, что с возрастом происходит повышение физиологической чувствительности
к воздействию ォрабочей нагрузкиサ или же эффекты ォрабочей нагрузкиサ кумулируются
на протяжении многих лет.
Финские исследователи, обследовав 600 мужчин, установили, что лица с
обусловленными стрессом подъемами АД, имевшие высокие профессиональные нагрузки,
отличались наиболее выраженной тенденцией к развитию атеросклеротических
изменений сонных артерий.
В ходе 12летнего проспективного исследования M. Julius и соавт. доказали, что
подавляемая склонность к раздражению у больных АГ приводит к статистически
достоверному повышению уровня смертности. В другом исследовании с периодом
наблюдения 3 года у 3750 мужчин в возрасте от 40 до 59 лет изучали связь между
степенью психического стресса и ишемической болезнью сердца. В группе больных с
АГ и ИБС усиливающийся стресс сопровождался увеличением уровня смертности от
сердечной недостаточности. У обследованных здоровых мужчин с нормальным АД такой
связи не было выявлено.
Следовательно, повышение АД в рабочее время коррелирует с более высоким
риском развития поражений органовмишеней, сердечнососудистых осложнений и
смертности.
Патогенез
Отрицательно переживаемый хронический стресс (дистресс) наряду с
генетическими и приобретенными факторами принимает определенное участие в
возникновении и/или прогрессировании АГ. В этом случае центральное звено
отведено повышенной активности симпатического отдела вегетативной нервной
системы. При этом из мозгового слоя надпочечников освобождается преимущественно
адреналин. Адреналин стимулирует пресинаптические b2адренорецепторы
в окончаниях симпатических нервов, которые, в свою очередь, облегчают
освобождение норадреналина. Норадреналин может становиться активным в отношении
a1 и b1адренорецепторов
органамишени (гладкой мускулатуры сердца и сосудов) и индуцировать АГ.
Частая и продолжительная активация симпатического звена ведет к изменению
барорецепторного рефлекса с настройкой АД на более высоком уровне. Тонус
блуждающего нерва понижается, АД и частота сердечных сокращений повышаются.
Длительное повышение активности симпатической нервной системы может также
вызывать гиперинсулинемию с ее известными отрицательными последствиями (задержка
почечной экскреции натрия и воды, нарушение клеточного транспорта электролитов,
развитие гипертрофии сосудов и появление метаболического синдрома). В ходе
стрессовой реакции происходит выброс адренокортикотропного гормона и кортизола.
Это делает организм чувствительным к поваренной соли. Стресс приводит к
сокращению почечной экскреции натрия. Возможно, психоэмоциональные нагрузки и
солевой фактор взаимно усиливают друг друга.
Кроме того, наряду с прямым гипертензивным действием, симпатическая нервная
система стимулирует также ренинангиотензинальдостероновую систему (РААС).
Симпатическая и РААС системы тесно связаны между собой. Дело в том, что АТ1рецепторы,
опосредующие все эффекты ангиотензина II, ответственны также за освобождение
адреналина и норадреналина в мозговом слое надпочечников. Симпатический нерв,
наоборот, через адреналин и норадреналин способствует образованию ренина в
почках. Вследствие этого происходит аддитивное усиление прессорных эффектов и на
долгое время создаются условия, благоприятствующие развитию гипертрофии миокарда
или медии.
Основной нерешенный в настоящее время вопрос, могут ли повторяющиеся
кратковременные подъемы АД, вызываемые психоэмоциональными нагрузками, приводить
к постоянному повышению АД? Многие авторы считают возможным, что преходящие
эпизоды повышения АД на фоне стресса у лиц с генетической предрасположенностью
способны вызывать структурные изменения в сердце и сосудах, а тем самым и
стойкую АГ. Однако еще более важную роль в развитии АГ играет продолжительная
активная стрессовая ситуация, длящаяся многие годы.
Генетические факторы, безусловно, играют большую роль и в различной
способности преодоления стресса. Так, у ряда больных АГ обнаруживают
определенные психологические особенности личности. Для этих пациентов характерны
самообладание, сознание вины, скрытая недоброжелательность, подавление гнева и
агрессии, у них недостаточно развиты способности к преодолению
психоэмоциональных нагрузок. В качестве психоэмоциональных стрессовых факторов
могут быть приняты во внимание следующие: чувство обделенности вследствие
низкого социальноэкономического статуса, угроза изменения положения, занимаемого
в социальной иерархии, диспропорция между требованиями и возможностями принятия
решений в процессе работы, высокие расходы при низкой заработной плате, а также
сильная конкуренция и пресс соревнования. Другими словами необходимость
ежедневно и в течение многих лет соответствовать предъявляемым высоким и
зачастую чрезмерным требованиям.
Лечение
Особенности подбора медикаментозной терапии больным со стрессиндуцированной
АГ и, в частности, гипертонией на рабочем месте, определяются особенностями ее
патогенеза, центральным звеном которого является активация симпатической нервной
системы и ее взаимосвязь с активацией ренинангиотензинальдостероновой системы.
Попрежнему актуально использование bблокаторов.
При этом следует помнить, что предпочтение следует отдавать высоко селективным и
липофильным bблокаторам (бисопролол, метопролол).
Другой группой препаратов, снижающих симпатический тонус, являются
препараты центрального действия последнего поколения. К представителям
лекарственных средств этой группы относится препарат моксонидин (Физиотенз).
Моксонидин обладает селективностью и высоким сродством к имидазолиновым
рецепторам подтипа 1. Препарат занимает участки связывания имидазолина, что
ведет к снижению симпатической активности и последующему снижению
периферического сопротивления в артериолах без изменения сердечного выброса.
Показано, что моксонидин обладает относительно слабым сродством к a2адренорецепторам,
поэтому такие побочные эффекты, как сухость во рту и седативный эффект у него
менее выражены, чем у препаратов центрального действия предыдущего поколения (клонидин).
Это объясняет лучшую переносимость моксонидина.
В последние годы появился препарат, который обладает возможностью
одновременной блокады ренинангиотензинальдостероновой и симпатоадреналовой
систем. Теветен (эпросартан) блокатор АТ1рецепторов.
Однако по своей структуре он отличается от других представителей своего класса и
обладает двойным механизмом действия. Помимо блокады системы
ренинангиотензинальдостерон, Теветен в терапевтической дозе блокирует
пресинаптические АТ1рецепторы, отвечающие за возбуждение
симпатической нервной системы. Подобный эффект в экспериментальном исследовании
обнаружен только у эпросартана (Теветена) в отличие от других блокаторов АТ1рецепторов
(лозартана, валсартана, ирбесартана).
Благодаря этой уникальной особенности препарат Теветен был выбран для
клинического исследования STARLET (обусловленная стрессом АГ на
рабочем месте длительное клиническое исследование эпросартана в сравнении со
стандартной терапией). Это проспективное, открытое, многоцентровое клиническое
исследование, будет проводиться в течение 5 лет. Оно предполагает ответить на
вопросы: Какова частота АГ на рабочем месте?, Каков риск развития
сердечнососудистых осложнений при АГ на рабочем месте?, Имеет ли лечение при
помощи препарата Теветен какиелибо преимущества перед стандартным лечением с
точки зрения контроля АД?
В этом исследовании принимают участие работники различных предприятий в
возрасте 3560 лет, которые подвергаются сильному стрессу на рабочем месте. Они
разделены на три группы: больные, страдающие гипертонической болезнью (повышенные
значения АД в рабочие и в выходные дни), больные с АГ на рабочем месте (повышенные
значения АД лишь в рабочее время) и лица с нормальным АД. При этом первые две
группы (пациенты с АГ) разделяются на две равные подгруппы. Одна подгруппа из
каждой группы будет получать лечение препаратом Теветен, другая половина
стандартную гипотензивную терапию по усмотрению лечащего врача. В настоящее
время закончен набор пациентов это более 5 тысяч человек. При этом обращает на
себя внимание тот факт, что среди обследованных лиц больных с гипертонией на
рабочем месте оказалось в 2 раза больше, чем пациентов с эссенциальной АГ.
Окончательные результаты исследования ожидают в 2005 году.
Заключение
Таким образом, актуальность проблемы гипертонии на рабочем месте обусловлена
широкой распространенностью (ее частота достигает 20%) и повышенным риском
развития поражения органовмишеней, сердечнососудистых осложнений и смертности.
Гипертонию на рабочем месте диагностируют с помощью метода суточного
мониторирования АД. Чаще всего этому заболеванию подвержены лица с высокой
психоэмоциональной нагрузкой на рабочем месте при наличии, повидимому,
генетической предрасположенности. Центральным звеном патогенеза гипертонии на
рабочем месте является активация симпатоадреналовой и
ренинангиотензинальдостероновой систем, что и определяет выбор гипотензивных
препаратов. Препаратами первой выбора являются препарат Теветен, обладающий
возможностью блокады обеих указанных нейрогуморальных систем, bадреноблокаторы
и агонисты имидазолиновых рецепторов.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала
|
|