Липопротеиды высокой плотности. Иссследования TRIUMPH и IHCS
Раповец В.А.
Врач-кардиолог ГУ « ЦП ДФиТ МВД РБ»
ИБС остается ведущей причиной смерти и инвалидности в Европе и США. Несмотря на
значительные успехи в коррекции атерогенных липопротеинов, значительная доля
риска у больных ИБС стимулирует интенсивные фармакологические модуляции
метаболизма липопротеидов высокой плотности ( ЛПВП). В этом поиске новых
терапевтических возможностей весьма актуально изучение концентрации ХС ЛПВП как
центральной задачи . Продолжаются исследования по кардиоваскулярной протекции,
где главным приоритетом выбраны ЛПВП.
ЛПВП представляют собой сложную группу частиц, переносящих приблизительно 20 %
всего холестерина плазмы [1 ] . Содержание ЛПВП обратно пропорционально скорости
развития раннего атеросклероза, в связи с чем его можно рассматривать как фактор
"антириска". Уровни ЛПВП определяют довольно просто, измеряя количество
холестерина в надосадочной жидкости после того, как все другие липопротеиды
плазмы осаждены. Таким образом, у лиц с повышенным уровнем содержания ЛПВП
вероятность развития ИБС в целом должна быть ниже. Напротив, низкие уровни
холестерина и ЛПВП сопровождаются повышенным риском ИБС.
По данным Фрэмингемского исследования, низкие уровни холестерина ( ХС ) ЛПВП
являются более мощным липидным фактором риска, чем высокие уровни. По меньшей
мере в пяти различных популяционных исследованиях была подтверждена тесная
корреляция между ИБС и низкими уровнями ЛПВП, независимая от других факторов.
Согласуясь с данными о неодинаковом риске развития ИБС у представителей разного
пола, показано, что уровни ХС ЛПВП у женщин в среднем на 25 % выше, чем у
мужчин. Отмечена тенденция к повышению их уровней под влиянием эстрогенов и
снижению под влиянием андрогенов. Низкие уровни ЛПВП у женщин наблюдаются при
сахарном диабете и ожирении, что значительно повышает риск ИБС. У долгожителей
уровни липопротеидов этого класса обычно высокие, что частично может носить
семейный характер. При проведении профилактических мероприятий следует иметь в
виду, что табакокурение сопровождается понижением, а регулярная физическая
активность - повышением уровней ХС ЛПВП. Регулярные физические тренировки
приводят к повышению их уровней даже у лиц, перенесших инфаркт миокарда.
Ежедневный прием алкоголя в небольших количествах сочетается с пониженным риском
развития ИБС и высокими уровнями ЛПВП. Механизмы этого неизвестны.
Рутинное определение уровней ХС ЛПВП обычно малоинформативно, поскольку при их
измерении в ряде случаев величина погрешности измерения превышает различия
измеряемых уровней липопротеидов, означающие наличие риска. Определять уровни
ЛПВП целесообразно у лиц, особенно женщин, с незначительным повышением уровней
холестерина в плазме и нормальным уровнем триглицеридов с целью установить,
имеется ли повышение уровней ЛПВП. Поскольку существует тесная обратная связь
между уровнями триглицеридов (или ЛПОНП) и ЛПВП, то у лиц со значительной
гипертриглицеридемией, сопровождающейся или не сопровождающейся
гиперхолестеринемией, можно уверенно говорить о наличии низких уровней ЛПВП, и
их дальнейшее определение поэтому будет малоинформативно.
В рекомендациях [3] по скринингу кардиваскулярных рисков уровень ХС ЛПВП признан
сильным риск-фактором ( класс I уровень С).
До начала лечения дислипидемии рекомендован анализ ХС ЛПВП ( класс I уровень С).
В исследовании GISSI-HF [4] установлено значительное снижение уровня ХС ЛПНП
через 3 года лечения розувастатином.Однако препарат не улучшал клинические
показатели. Не было объяснения отсутствию различий в отношении первичных и
вторичных конечных точек.
Иссследования TRIUMPH и IHCS [5].
Класс ЛПВП очень неоднороден, поэтому связь подклассов ХС ЛПВП (HDL-C) с
прогнозом ИБС остается спорной. Изучалась ассоциация подклассов HDL-C с
прогнозом вторичной профилактики ИБС.
Методы. Проанализированы данные двух когорт: TRIUMPH study обследовано 2465
больных острым инфарктом миокарда; the IHCS study обследовано 2414 пациента
методом коронарной ангиграфии. Всем пациентам определены базовые подклассы ХС
ЛПВП ультрацентрифугированием. Стратифицировали тертили HDL-C и два подкласса
(HDL2-C, HDL3-C). Пациенты были среднего возраста (TRIUMPH: 58.2 ± 12.2 years;
IHCS: 62.6 ± 12.6 years). Большинство из них были мужчины (TRIUMPH: 68.0%; IHCS:
65.5%). В трайле IHCS были ниже значения HDL-C (34.6 ± 10.1 mg/dL) по сравнению
с TRIUMPH (40 ± 10.6 mg/dL). Доля HDL3-C составила >3/4 от HDL-C (коэффициент
HDL3-C/HDL-C равнялся 0.78 ± 0.05 в обоих когортах).
Результаты. За 2 года наблюдения в исследовании TRIUMPH смертность составила 226
случаев (9.2%). За 5 лет наблюдения IHCS летальность от инфаркта миокарда
констатирована среди 401 больных (16.6%) . Не установлено зависимости событий с
уровнями HDL-C и HDL2-C. В отличие от этого, низкий тертиль HDL3-C достоверно
ассоциировался в каждой когорте с высоким более 50% риском. В трайле TRIUMPH
корреляция смертности с HDL3-C составляла HR 1.57; 95% CI, 1.13–2.18 ; в
исследовании IHCS для показателя смертности от инфаркта миокарда : HR 1.55; 95%
CI, 1.20–2.00).
Выводы.
1.Результаты проведенного исследования, дополненные приоритетным биологическим,
эпидемиологическим , клинически доказанным материалом, дают право выделить
подкласс HDL3 в качестве основного маркера и медиатора риска.
2. Проводя вторичную профилактику, следует учитывать повышенный риск для
долгосрочных жестких клинических событий, связанных с низким уровнем HDL3-C. Это
не касается значений HDL2-C или HDL-C.
3. Полученные результаты подчеркивают важность разделения ЛПВП на подклассы для
стратификации риска, обеспечивают мощный импульс для дальнейших исследований.
4. Касательно вопроса о прогнозировании, а не регуляции ЛПВП, в настоящее время
отсутствуют клинические наработки, и есть острая необходимость в новых
исследованиях.