Атопический дерматит (АД) — заболевание, в основе которого
иммунозависимое воспаление кожи и ее повышенная чувствительность на внешние и
внутренние раздражители. В литературе встречается большое количество терминов,
которые, по существу, определяют одну нозологическую единицу — атопический
дерматит, но своим многообразием затрудняют изучение заболеваемости АД,
определение тактики лечения, методов профилактики.
АД формируется в раннем детском возрасте и имеет стадийное
рецидивирующее течение, его наличие определяют наследственная
предрасположенность и IgE-зависимый механизм заболевания. АД развивается
обычно в первые месяцы жизни (как правило, в 2–3 месяца) и является самым
ранним клиническим проявлением атопии, принимая рецидивирующее течение с
полной или неполной ремиссией различной частоты и длительности. У значительной
части заболевших протекает хронически до взрослого состояния. Так как кожа и
подкожно-жировая клетчатка детей раннего возраста представляет собой скопление
клеток, принимающих участие в распознавании, представлении антигенов и ответе
на них, то именно кожа становится «органом-мишенью» аллергической реакции.
АД можно классифицировать по стадиям развития, клиническим
формам в зависимости от возраста, распространенности, тяжести течения.
Различаются также клинико-этиологические варианты, возможно преобладание
пищевой, пыльцевой, грибковой, клещевой и пр. аллергий.
Клинические формы делятся: на младенческую (от 2–3 мес до 2
лет), детскую (от 3 до 12 лет) и подростковую (от 12 до 18 лет). По
распространенности кожного процесса выделяют: ограниченный АД, когда
поражаются крупные складки (локтевые, подколенные), тыл кистей, лучезапястные
суставы или передняя поверхность шеи (зуд при этом умеренный и с редкими
приступами); при распространенной форме поражается более 5% общей площади кожи
и в процесс вовлекается кожа шеи, предплечий, лучезапястных суставов, кистей,
локтевых и подколенных сгибов и прилегающие участки конечностей, груди и спины
(зуд носит более интенсивный характер); диффузная форма АД — в процесс
вовлечена вся поверхность кожи, за исключением ладоней и носогубного
треугольника, и зуд становится настолько интенсивным, что приводит к
скальпированию кожи.
Стадии развития, периоды и фазы АД зависят не только от
правильности выбранной тактики лечения и прилежного выполнения врачебных
рекомендаций родителями ребенка. Начальная стадия, проявляющаяся гиперемией и
отечностью щек, легким шелушением, гнейсом, «молочным струпом», преходящей
эритемой кожи щек и ягодиц, при условии своевременно начатого лечения является
обратимой, в противном случае заболевание переходит в следующую стадию —
выраженных изменений (период обострения), которая делится: на острую фазу,
проявляющуюся эритемой, папулами, переходящими в везикулы, образованием
эрозий, корок и шелушением; и хроническую фазу, при которой папулы сменяются
шелушащейся поверхностью кожи, эскориацией и лихнификацией. Стадия ремиссии
делится на полную и неполную ремиссию, а клиническое выздоровление
характеризуется отсутствием клинических симптомов в течение 3–7 лет.
Наибольшего внимания заслуживает рассмотрение именно
младенческой формы АД, так как именно в этом возрасте при правильном лечении и
соблюдении превентивных мер возможно излечение или, наоборот, при
недостаточном внимании врачей и родителей распространение и углубление
процесса.
Как правило, у детей, страдающих АД, при детальном
обследовании выявляется патология основных органов и систем: в 80–97% поражены
органы пищеварения, в 55–60% — нервная система, 50–60% — ЛОР-органы, 30–40% —
органы дыхания, 20–30% — мочевыводящие пути и в 18% обнаружена
протозойно-паразитарная инвазия. Подтверждением генетических факторов в
формировании данного заболевания является то, что АД развивается у 81% детей,
если им больны оба родителя, у 60% — если болен только один из родителей.
АД может сочетаться не только с заболеваниями других органов и
систем, но и с другими формами дерматозов, наиболее часто с вульгарным
ихтиозом (39–45%), что существенно утяжеляет и усугубляет течение АД, требуя
дополнительной медикаментозной терапии.
Микрофлора кожи у больных АД существенно отличается от
микрофлоры у здоровых лиц соответствующих возрастных групп как по количеству
агентов, так и по их составу. Так, например, Сandida albicans встречается на
коже у здоровых детей в 12%, а у больных АД от 50 до 77% (по данным разных
авторов Staphylococcus aurens встречается на коже у здоровых детей в 28%
случаев, а у больных АД в 43–60%), поэтому течение атопического дерматита,
особенно при неправильном уходе за кожей, очень часто осложняется
присоединением вторичной инфекции.
Клинические проявления АД при младенческой форме проявляются
гиперемией, отечностью, микровезикулезными высыпаниями, экссудацией, корками,
трещинами и шелушением, которые, как правило, локализуются на лице,
поверхности верхних и нижних конечностей, локтевых и подколенных ямках,
запястьях, туловище и ягодицах и сопровождаются сильным зудом. Патологические
изменения затрагивают в основном эпидермис, имеются явления смешанного или
красного дермографизма. Во второй фазе поражения в большинстве случаев
располагаются в складках, более выражена лихенификация и хронический характер
течения. В третьей фазе очаги становятся более грубыми, лихенификация сильно
выражена, папулы крупные, располагаются на туловище и конечностях (наиболее
часто на кистях).
Основной целью как терапии, так и ухода за кожей при данной
патологии является устранение или уменьшение воспалительных изменений на коже,
зуда, восстановление структуры и функции кожи, лечение сопутствующих
заболеваний и предотвращение развития тяжелых форм заболевания. Основными
направлениями терапии являются диетотерапия, мероприятия по контролю
окружающей среды, системная фармакотерапия, наружная терапия, реабилитация и
обучение родителей ребенка правильному уходу за ним.
Ребенка необходимо одевать в одежду из натуральных
хлопчатобумажных тканей, не допускать перегревания и, как следствие, потения
ребенка, пользоваться при купании ребенка не мылом, а только его бесщелочными
заменителями и обеспечивать увлажнение кожи после ванн, следить за состоянием
ногтей.
В лечении АД используются такие группы препаратов системного
действия, как антигистаминные препараты, мембраностабилизирующие препараты,
витамины, иммуннотропные средства, антибиотики, препараты, восстанавливающие и
регулирующие функцию органов пищеварения и нервной системы, а также препараты,
содержащие незаменимые жирные кислоты (НЖК). Однако ведущее значение в
комплексной терапии АД занимает наружная терапия, целью которой является
подавление воспаления кожи и связанных с ним основных проявлений АД как в
острой, так и в хронической фазе болезни, гидратация кожных покровов,
профилактика и устранение вторичного инфицирования, восстановление
поврежденного эпителия и улучшение барьерных функций кожи.
Топические кортикостероиды демонстрируют максимальную
эффективность, если используются рационально с учетом периода, степени тяжести
заболевания и возраста ребенка. Быстрое уменьшение высыпаний и субъективных
ощущений: зуда, боли и жжения значительно облегчает состояние пациентов.
Использование глюкокортикостероидов (ГКС) у детей, особенно
раннего возраста, требует тщательного выбора препарата, сроков его применения
и сочетания с соблюдением общих правил ухода за детьми с АД. Основной целью
применения является снятие гиперемии, отека и зуда в острой стадии АД и зуда в
хронической стадии.
В настоящее время сформулирован ряд требований, которые
характеризуют профиль «идеального» топического ГКС:
-
максимальная степень ингибирования медиаторов аллергического воспаления в
коже/высокая клиническая эффективность;
-
высокая системная безопасность/минимальная системная абсорбция;
-
высокая местная безопасность/низкий атрофогенный потенциал;
-
удобство применения при различных стадиях и локализации процесса/наличие
оптимальных лекарственных форм;
-
удобство применения/1 раз в сут.
В качестве препарата выбора мы применяем метилпреднизолона
ацепонат (Адвантан — с 3 мес), нефторированный топический стероид последнего
поколения мометазон (Элоком, Момат — с 2 лет), гидрокортизона 17-бутират (Локоид)
и гидрокортизон (Латикорт) — с 2 мес.
Разные фармакологические формы этих препаратов позволяют
использовать их для снятия таких разных проявлений АД, как мокнутие с
экссудацией (эмульсия «Адвантан»), кератинизация, лихенификация и на участках
с трещинами кожи (мазь «Адвантан») и воспалительной инфильтрацией (крем «Адвантан»).
В период стихания обострения возможно применения пимекролимуса
(Элидел) для противорецидивной терапии.
Особое значение в детской практике приобретают ГКС в
комбинации с антибактериальным и антимикотическим компонентом.
При наличии у пациентов вторичной инфекции, обусловленной
бактериальной флорой, актуально назначение комбинированных ГКС, содержащих
антибиотик (Фуцидин Г — с 2 мес, Фуцикорт — с 2 лет и т. д.); при наличии
вторичной инфекции, вызванной микотической флорой, назначаются комбинированные
кортикостероиды, содержащие антимикотик, в частности Кандид Б.
Так как у детей с АД часто наблюдаются вторичные инфекции,
обусловленные смешанной флорой, в таких случаях наиболее оптимальным является
препарат, содержащий три действующих компонента: стероид, антибиотик и
антимикотик. К этой фармакотерапевтической группе относятся Тридерм, Кандидерм
и Пимафукорт. В состав первых двух препаратов входит комбинация из 1%
клотримазола, 0,05% бетаметазона дипропионата, 0,1% гентамицина на кремовой
или мазевой основе. Клотримазол является синтетическим антимикотиком и показан
для местного применения при лечении микозов. Бетаметазона дипропионат является
синтетическим фторированным кортикостероидом с выраженной
противовоспалительной, противозудной и сосудосуживающей активностью — показан
при местном воспалении. Гентамицин является антибиотиком широкого спектра
действия, что обеспечивает его высокую эффективность при его местном
применении для лечения первичных и вторичных инфекций кожи. Учитывая сухость
кожных покровов при АД, не менее важен уход за кожей не только в период
обострения, но и в период ремиссии, который является важной составляющей
наружной терапии. Предпочтение отдается препаратам лечебной косметики, не
только делающим кожу более жирной, но и поддерживающим водно-липидный баланс.
К таким препаратам относится линия средств Липикар.
Адекватные терапия и уход позволяют увеличить время ремиссии,
за счет восстановления вводно-липидного баланса кожи, у пациентов с
вышеописанной патологией.
Литература
- Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика
(научно-практическая программа): Союз педиатров России. М., 2000.
- Ю. В. Сергеев. Эффективные подходы к поддерживающей наружной терапии
атопического дерматита. Вестник дерматологии и венерологии
- Н. А. Горланов, О. В. Булина, Е. А. Гинтовт, Е. Н. Данилова. Атопический
дерматит у подростков — дерматокосметологическая проблема// Вестник
эстетической медицины
- Е. С. Феденко, Т. В. Латышева. Уход за кожей больных атопическим
дерматитом с использованием увлажняющих средств// Российский
аллергологический журнал.
- Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Под ред.
Ю. К. Скрипкина, В. Н. Мордовцева. М.: Медицина, 1999;
116–157.