Диагностические
особенности рефлюкс эзофагита у больных с
гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в сочетании
с сахарным диабетом
Басиева З.К.,
Басиева О.О., Шавлохова Э.А.
ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная
медицинская академия» Минздрава России
Одной из наиболее актуальных проблем современной
медицины остается сахарный диабет (СД), количество
таких больных увеличивается во всем мире и, по
данным ВОЗ, в настоящее время их насчитывается более
130 млн. Специальные расчеты экспертов ВОЗ
показывают, что к 2025 г. количество больных СД
достигнет 300 млн человек [6]. Большая социальная
значимость СД обусловлена как его высокой
распространенностью, так и серьезными осложнениями,
среди них следует, прежде всего, назвать
макроангиопатии, микроангиопатии (ретинопатию и
нефропатию) и нейропатии [5]. Вместе с тем при СД
нередко встречаются поражения различных органов и
систем, так, например, недостаточно изучены
изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (кислотозависимые
заболевания) при СД. Особое место в этом ряду
занимает гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ),
все возрастающая актуальность данной проблемы
связана с клинической значимостью и широкой
распространенностью заболевания во всем мире, как в
европейских странах, странах Азии, так и среди
жителей различных регионов России,
распространенность ГЭРБ составляет до 40–60 % [1,
4]. Понятие «ГЭРБ» в клиническую практику вошло
недавно и становится все более популярным [2, 3].
Причем сочетание ГЭРБ с другими видами патологий
встречается довольно часто, сопутствующие
заболевания могут влиять на течение друг друга и
клинические проявления (принцип суперпозиции), что
затрудняет диагностику.
Цель исследования: изучение особенностей
течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
пищевода при сочетании с сахарным диабетом.
Материалы и методы исследования
Было проведено изучение ГЭРБ у 135 больных,
которые были поделены на группы. Группа 1, которую
составили больные с ГЭРБ в сочетании с СД 1 типа в
количестве 21 пациента, их средний возраст составил
45,5 ± 3,2 лет, группа 2, которую составили 82
больных с ГЭРБ в сочетании с СД 2 типа, при этом
средний возраст равен 50,6 ± 1,1 годам, и группа
контроля, в которую были включены 32 больных с ГЭРБ,
средний возраст которых составил 47,1 ± 2,5 лет.
Длительность заболевания сахарным диабетом в первой
группе составила 11,4 ± 0,7 лет, во второй группе ‒
10,8 ± 0,4 лет.
Всем пациентам проводили
эзофагогастродуоденоскопию (ЭФГДС) на аппарате фирмы
Pentax (Япония) для оценки локализации, характера и
выраженности воспалительных изменений слизистой
оболочки пищевода, наличия признаков ГЭР. В
исследовании использовалась клинико-эндоскопическая
классификация, принятая на IX Европейской
гастроэнтерологической неделе (Амстердам, 2001 г.),
которая подразделяет ГЭРБ на три группы:
1. Неэрозивная форма (эндоскопически негативная
форма): ГЭРБ без признаков эзофагита; катаральный РЭ.
2. Эрозивно-язвенная форма и ее осложнения (эндоскопически
позитивная форма): язва и стриктура пищевода.
3. Пищевод Баррета.
Степень повреждения пищевода при эндоскопически
позитивной форме ГЭРБ (эрозивно-язвенная форма)
оценивалась по Лос-Анджелесской классификации
(1994):
Степень тяжести А – Одно или несколько
повреждений слизистой оболочки пищевода, каждое из
которых длиной не более 5 мм, ограниченное одной
складкой слизистой оболочки.
Степень тяжести В – Одно или несколько
повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более
5 мм, ограниченное складками слизистой оболочки,
причем повреждения не распространяются между двумя
складками.
Степень тяжести С – Одно или несколько
повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более
5 мм, ограниченное складками слизистой оболочки,
причем повреждения распространяются между двумя
складками, но занимают менее 75 % окружности
пищевода.
Степень тяжести D – Повреждения слизистой
оболочки пищевода, охватывающие 75 % и более по его
окружности.
Осложнения – Язва, кровотечение, перфорация,
стриктура, пищевод Баррета, аденокарцинома.
У всех пациентов с положительной ГЭРБ была
проведена ФГДС с биопсией, биопсийный материал был
взят из 3 участков нижней третьей пищевода.
Всем больным проводилась суточная рН-метрия
пищевода, аппаратом "Гастроскан-ГЭМ"
("Исток-Система", Россия). Это метод направлен на
изучение рН-среды верхнего отдела пищеварительного
тракта, позволяющем судить как о наличии рефлюкса,
так и оценить его частоту, продолжительность.
Из исследования были исключены больные с
заболеваниями органов пищеварения (язвенной болезни,
хронического панкреатита, желчнокаменной болезни в
фазе обострения); тяжелой патологии
сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, почек.
Статистическая обработка результатов проводилась
программой Microsoft Exсel, 2007. С помощью
стандартных методов вариационной статистики:
рассчитывали М ± m, для сравнения данных
использовали парный t-критерий (критерий Стьюдента).
Результаты исследования и их обсуждение
При эндоскопическом обследовании во всех группах
больных наблюдались гастроэзофагеальные рефлюксы,
полученные результаты (табл. 1) были
охарактеризованы согласно классификационным
критериям (Амстердам, 2001 г.), были выделены
следующие формы ГЭРБ: эндоскопически негативная
форма, которая значительно преобладала в контрольной
группе – 6 человек (18,7 %) с ГЭРБ без эзофагита и
15 человек (46,9 %) катаральный рефлюкс эзофагит,
над группами с сочетанной патологией. Эндоскопически
позитивная форма встречалась в два раза чаще в
группах с сочетанной патологией, так в группе 2 – у
62 больных (75,6 %), в группе 1 – у 13 больных (61,9
%), по сравнению с группой контроля – 11 пациентов
(34,4 %).
Таблица 1.
Характеристика обследованных больных по формам ГЭРБ
№ п/п |
Группы
Формы ГЭРБ |
Группа 1 (n
= 21) |
Группа 2 (n
= 82) |
Контрольная
группа (n = 32) |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
1 |
ГЭРБ без
эзофагита |
2 |
9,5 |
9 |
11,0 |
6 |
18,7 |
2 |
Катаральный РЭ |
6 |
28,6 |
11 |
13,4 |
15 |
46,9 |
3 |
Эрозии и язвы
пищевода |
13 |
61,9 |
62 |
75,6 |
11 |
34,4 |
При исследовании ни в одной из групп пищевод
Баррета нами не обнаружен.
У всех больных с позитивной формой ГЭРБ степень
тяжести РЭ определяли согласно критериям
Лос-Анджелесской классификации, при исследовании
было отмечено, что в группе больных степень тяжести
РЭ «А» встречалась почти с одинаковой частотой у
больных первой группы – 5 пациентов (38,5 %) и
контрольной группы – 4 больных (36,4 %) по сравнению
со второй группой, где данная степень наблюдалась у
12 больных (19,4 %). Степень «В» встречалась чаще во
второй группе – у 37 больных (59,7 %) по сравнению с
другими группами, следует отметить, что в первой
группе обнаружена у 6 больных (46,1 %), а в группе
контроля – у 5 пациентов (45,4 %). Степень «С»
наблюдалась у 1 больного (7,7 %) первой группы и у
11 больных (17,7 %) второй группы, а в контрольной
группе у 2 пациентов (18,2 %). Степень тяжести РЭ
«Д» отмечалась лишь у 1 больного (7,7 %) первой
группы и у 2 больных (3,2 %) второй группы, в группе
контроля данная степень не выявлена.
Эндоскопическая картина больных с сочетанной
патологией отличалась от группы с ГЭРБ выраженным
генерализованным и стойким отеком и гиперемией
наряду с множественными геморрагическими элементами.
Особенности эндоскопической картины воспаления
слизистой оболочки пищевода были одинаково выражены
как у больных первой группы, так и у больных второй
группы, что свидетельствует о существовании общих
патогенетических факторов их развития, диабетическая
полинейропатия по всей вероятности является одним из
таких факторов.
При 24-часовой рН-метрии пищевода в исследуемых
группах были получены данные, в которых отмечалось
достоверное повышение показателей суточной рН-метрии
пищевода между группами ГЭРБ в сочетании с СД 1 и 2
типа по сравнению с группой контроля (табл. 2).
Таблица 2.
Характеристика рН-метрии по группам исследуемых
больных
Группы Показатели |
Норма |
Основная
группа |
КГ |
Группа 1 (n
= 21) |
р* |
р# |
Группа 2
(n = 82) |
р# |
ГЭРБ
(n = 32) |
Время с рН <
4,общее % |
4,5 |
24,0 ± 4,5 |
˂0,05 |
˂0,05 |
34,5 ± 2,7 |
˂0,001 |
13,0 ± 2,9 |
Число ГЭР с рН <
4 |
46,9 |
110,7 ± 11,2 |
˂0,05 |
˂0,01 |
137,0 ± 7,3 |
˂0,001 |
68,8 ± 7,6 |
Число ГЭР более 5
минут |
3,5 |
8,5 ± 1,1 |
˂0,01 |
˂0,01 |
12,4 ± 0,8 |
˂0,001 |
4,9 ± 0,7 |
Наиболее
длительный ГЭР, мин |
19,8 |
57,1 ± 13,9 |
˃0,1 |
н/д |
94,8 ± 13,7 |
˂0,01 |
37,4 ± 10,4 |
Показатель
DeMeester |
˂14,7 |
65,8 ± 9,6 |
˂0,02 |
˂0,05 |
92,6 ± 6,3 |
˂0,001 |
40,3 ± 6,0 |
Примечания:
р* – внутри основной группы между группой 1 и
группой 2;
р# – между группами 1 и 2 по сравнению с
контрольной группой;
н/д – нет достоверности;
КГ – контрольная группа.
Как видно из табл. 2, была выявлена достоверность
различия почти всех показателей основной группы по
сравнению с группой контроля. Внутри основной группы
была выявлена достоверность в четырех показателях
(время с рН < 4, общее % и число ГЭР с рН < 4 – р ˂
0,05, в показателе DeMeester – р ˂ 0,02 и число ГЭР
более 5 минут – р ˂ 0,01), и один показатель
(наиболее длительный ГЭР, минуту (р ˃ 0,1)) был
близок к достоверному. Проанализировав полученные
данные, следует отметить, что в группе 2 изменения
показателей суточной рН-метрии носили более
выраженный характер.
Выводы
При эндоскопическом исследовании установлено, что
чаще наблюдались эндоскопически позитивная форма
ГЭРБ, рефлюкс эзофагит отмечался с разной частотой,
однако частой эндоскопической находкой явилась
степень тяжести РЭ «В». При этом установлено, что во
второй группе (ГЭРБ в сочетании с СД 2 типа) она
была значительно выше.
Установлено, что изменения слизистой оболочки
пищевода у обследованных больных у групп ГЭРБ в
сочетании с СД 1 и 2 типа эндоскопически более четко
отражали тяжесть течения ГЭРБ.
Выявлено, что в группах с сочетанной патологией
изменения суточной рН-метрии носили более выраженный
характер в группе ГЭРБ в сочетании с СД 2 типа, чем
в группе ГЭРБ в сочетании с СД 1 типа и группе
только с ГЭРБ.
Рецензенты:
Бурдули Н.М., д.м.н., профессор, заведующий
кафедрой внутренних болезней 5, ГБОУ ВПО
«Северо-Осетинская государственная медицинская
академия» Минздрава России, РСО – Алания, г.
Владикавказ;
Тотров И.Н., д.м.н., заведующий кафедрой
внутренних болезней 1, ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская
государственная медицинская академия» Минздрава
России, РСО – Алания, г. Владикавказ.
Работа поступила в редакцию 16.12.2013.
Пристатейные списки литературы
1. Бурдули Н.М., Тадтаева Д.Я. Динамика
показателей микроциркуляции, перекисного окисления
липидов и антиоксидантной защиты у больных
гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью под влиянием
лазерной терапии // Лазерная медицина. – 2012. – №
4. Т16. – С. 44–48.
2. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., Болезни
пищевода. Патологическая физиология, клиника,
диагностика, лечение. – М.: Триада-Х, 2000. – 179 с.
3. Маев И.В., Юренев Г.Л., Бурков С.Г., Сергеева
Т.А. Бронхолегочные и орофарингеальные проявления
гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни //
ConsiliumMedicum. – 2006. – № 2. – С. 22–27.
4. Маев И.В., Трухманов А.С. Неэрозивная
рефлюксная болезнь // Российский медицинский журнал.
– 2007. – № 3. – С. 40–45.
5. Covie C.C., Eberhardt M.S. Diabetes 1996:
vital statistics, Alexandria, VA: American Diabetes
Association, 1996.
6. King H, Aubert R.E., Herman W.H. Global burden
of diabetes, 1995–2025. Prevalence, numerical
estimates and projection // Diabetes Care. – 1998. –
№ 21. – P. 1414–1431.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru