Дата публикации: 20-11-2017 Раздел: Кардиология и кардиохирургия
Ишемическая болезнь сердца и
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь:
дифференциальная диагностика и лечение
А.М. Шилов, доктор медицинских наук,
профессор, М.В. Мельник, доктор медицинских наук,
профессор, А.О. Осия, кандидат медицинских наук,
Д.А. Грязнов
ММА им. И.М. Сеченова
Представлены собственные данные и данные литературы
о частоте сочетания ишемической болезни сердца (ИБС)
и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
Рассмотрены патофизиологические механизмы
возникновения симптоматики сочетанной патологии,
принципы дифференциальной диагностики и лечения ИБС
и ГЭРБ с включением в схему терапии альгинатов.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца,
рефлюкс-эзофагит, Гевискон, ингибиторы протонной
помпы.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в последние
десятилетия прочно занимает одно из ведущих мест в
структуре обращаемости, инвалидизации и смертности
при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ). В
развитых странах Европы и Северной Америки на 1 млн
населения приходится 30–40 тыс. больных ИБС. По
данным обследования Российской национальной выборки,
распространенность стенокардии среди мужчин – 6,3%,
среди женщин – 7,0%. По данным Фремингемского
исследования, в 40,7% случаев стенокардия напряжения
является первым проявлением ИБС у мужчин и в 56,5%
наблюдений – у женщин.
ИБС – один из основных факторов риска внезапной
сердечной смерти, и на ее долю приходится 2/3
случаев внезапной смерти при ССЗ. Продолжительность
жизни мужчин с типичной стенокардией на 8 лет
меньше, чем у их сверстников, не имеющих болей в
грудной клетке. В России у мужчин 35–64 лет
летальность от ИБС составляет 56,6% от общего числа
смертей при ССЗ, у женщин того же возраста – 40,4%.
Следует признать, что только 40–50% всех больных
стенокардией знают о наличии у них болезни и
получают соответствующую терапию.
ИБС, характеризующаяся несоответствием доставки
кислорода коронарным кровотоком уровню его
потребления миокардом, чаще всего является
следствием коронарной болезни сердца, которая имеет
периоды стабильного течения и обострения. Клинически
ИБС проявляется болями в области сердца или
неприятными ощущениями за грудиной, эквивалентами
которых могут быть изжоги.
По результатам медико-статистических исследований,
представленных ВОЗ, в мире пока не наблюдается
тенденции к снижению смертности от ССЗ, в частности
от ИБС, что определяет актуальность
целенаправленного изучения патофизиологических
аспектов этой патологии и методов противостояния ей.
Если же ССЗ развиваются на соматически отягощенном
фоне, это вызывает дополнительные сложности как с их
диагностикой, так и с тактикой ведения больных
независимо от их возраста [7].
Для современного больного характерна полиморбидность
(независимое сочетание разных болезней), причем
сочетание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)
с другими видами патологии встречается довольно
часто. Сопутствующие заболевания могут влиять на
течение друг друга и клинические проявления (принцип
суперпозиции), что затрудняет диагностику и подбор
адекватного комплексного лечения. ГЭРБ –
заболевание, сопровождающееся развитием характерных
симптомов поражения дистальной части пищевода
вследствие повторяющегося заброса в пищевод
желудочного содержимого (кислоты, пепсина, желчной
кислоты). Многочисленные эпидемиологические
исследования последних десятилетий свидетельствуют о
том, что распространенность ГЭРБ растет: в странах
Северной Америки и Западной Европы она составляет
10–20%, в странах Азии достигает 7%, в России
(исследование МЭГРЕ) – 13,3%. В Москве ГЭРБ
регистрируется в 23,6% случаев. Официально ГЭРБ
признана самостоятельным заболеванием в октябре 1997
г. (Генваль, Бельгия) [1–6].
Ингибирование активности секреции слизистой желудка
– одна из ключевых задач терапии так называемых
кислотозависимых состояний (ГЭРБ, язвенная болезнь
желудка и двенадцатиперстной кишки). С этой целью
назначают альгинаты (препараты альгиновой кислоты),
антацидные препараты, нейтрализующие кислоту в
полости желудка, и антисекреторные – блокирующие
продукцию соляной кислоты (ингибиторы протонной
помпы – ИПП).
Типичные симптомы ГЭРБ: изжога, кислая отрыжка –
регургитация, дисфагия, ретростернальная боль за
грудиной.
Изжога – следствие заброса содержимого желудка в
пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс) – один из
наиболее характерных симптомов ГЭРБ. Изжога
встречается у 46–80% беременных. У 12–16% пациентов
с изжогой наблюдается рефлюкс-эзофагит (РЭ). Жалобы
рефлюксного характера предъявляют 61,7% мужчин и
63,6% женщин, причем соответственно 10,3 и 15,1% –
часто и постоянно. У 10% пациентов с РЭ развивается
пищевод Баррета с исходом в 10% случаев в
аденокарциному.
Изжога – один из наиболее частых в популяции
симптомов. По данным эмидемиологических исследований
последних десятилетий, на изжогу той или иной
интенсивности жалуются значительная часть
опрошенных.
Многоцентровое исследование АРИАДНА выявило ее у
59,7% респондентов, причем частую (2–3 раза в
неделю) – у 22,7%. В исследовании отмечено, что
больные и практические врачи недооценивают сам факт
ее наличия и значение изжоги. В Московском
эпидемиологическом исследовании показано, что только
23% из испытывающих частую изжогу обращались к
врачу; подобная тенденция отмечена и в исследовании
МЭГРЕ (29,3%).
Врачи недостаточно осведомлены об изжоге и
заболеваниях, симптомом которых она является,
недооценивают ее последствия и нерационально
проводят лечение. Изжога наряду с ГЭРБ может быть
симптомом первичного (ахалазия кардии, «пищевод
щелкунчика») или вторичного поражения пищевода
(следствие системных заболеваний: склеродермии,
системной красной волчанки, ревматоидного артрита,
сахарного диабета, которые в свою очередь являются
факторами риска развития ССЗ). Подозрение на такую
патологию диктует необходимость дифференциальной
диагностики, лечения и определения профилактических
мероприятий.
Последними международными рекомендациями (Монреальский
консенсус, 2006) ГЭРБ предложено рассматривать как
самостоятельное заболевание, при котором рефлюкс
содержимого желудка вызывает беспокоящие больного
симптомы, осложнения и обострения сопутствующих
заболеваний, в частности ИБС.
Патофизиология ГЭРБ полиэтиологична и в большинстве
случаев является следствием повышенного давления в
брюшной полости, превышающего давление в грудной
клетке, и(или) функциональной несостоятельности
нижнего сфинктера пищевода, способствующей забросу
кислого содержимого желудка в дистальные отделы
пищевода и снижению в нем рН с развитием изжоги
(рис. 1).
Рис. 1. Патогенез ГЭРБ
Изжогой обычно называют ощущение жжения за
грудиной. Однако такое определение затрудняет
дифференциальную диагностику изжоги, например, с
болью при стенокардии, которую больные ИБС часто
ассоциируют с чувством жжения за грудиной. Еще в
1997 г. в Генвальском соглашении рекомендовалось,
говоря об изжоге, указывать на характер
распространения жжения: «по ощущениям –
поднимающееся из желудка или нижней трети грудины
вверх к шее». Если пациент так характеризует свои
ощущения, диагностическая чувствительность симптома
ГЭРБ повышается до 92%, а специфичность – до 19%.
Научное общество гастроэнтерологов России (НОГР) с
учетом Генвальских и Монреальских рекомендаций и
традиций отечественной школы приняло на 7-м съезде
НОГР (2007) следующее определение изжоги: «Изжога –
чувство жжения за грудиной и(или) «под ложечкой»,
распространяющееся снизу вверх, индивидуально
возникающее в положении сидя, лежа или при наклоне
туловища вперед, иногда сопровождающееся ощущением
кислоты или горечи в глотке и во рту, нередко
связанное с чувством перенаполнения в эпигастрии,
возникающее натощак или после употребления
какого-либо вида твердых или жидких пищевых
продуктов, алкогольных и неалкогольных напитков или
акта табакокурения» [2, 8].
У больных ГЭРБ изжога как ведущий симптом имеет
место в 83% наблюдений. Эквиваленты изжоги:
- кислые и горькие отрыжки – у 52% больных;
- избыточная саливация во время сна («симптом
мокрой подушки»);
- дисфагия – у 19%;
- одинофагия – чувство «кома» в горле;
- боли в ухе и челюсти;
- боль в проекции мечевидного отростка после
еды.
Наряду с изжогой наиболее диагностически значимым
и характерным симптомом ГЭРБ вне зависимости от
длительности и частоты является регургитация –
«попадание содержимого желудка вследствие рефлюкса в
ротовую полость или нижнюю часть глотки» (Монреальское
соглашение, 2006).
Как указывалось выше, эпидемиологические
исследования, проведенные в России, констатируют
высокую распространенность ГЭРБ, клиническими
проявлениями которой, помимо изжоги и регургитации,
являются загрудинные боли разной степени
распространенности и интенсивности. Общность
иннервации органов средостения – пищевода и сердца –
объясняет сходство в характере загрудинных болей при
ИБС и ГЭРБ. Торакалгия относится к числу самых
распространенных жалоб, с которыми сталкиваются в
повседневной практике врачи первичного звена. На
долю кардиальных проявлений ГЭРБ приходится 20–60%
случаев. В последние годы увеличилось число больных
с сочетанием ИБС и ГЭРБ: до 40% больных ИБС имеют
поражения гастроэзофагеальной зоны, а у 62,7%
гастроэнтерологических больных выявляются ССЗ, среди
которых ИБС занимает ведущее место.
Диагностику ИБС затрудняет и то, что у до 30%
пациентов с жалобами на боли в области сердца
коронарные артерии не изменены. В таких случаях,
чтобы определить источник болей или выявить
патологию пищевода, необходимо дополнительное
обследование.
Таким образом, все вышеизложенное (высокая
распространенность как изолированно протекающих форм
ИБС и ГЭРБ, так и их сочетания, трудности
дифференциальной диагностики болевого синдрома за
грудиной) явилось поводом к проведению данного
исследования.
Нами обследовано 45 больных в возрасте от 45 до 70
лет, составивших 3 группы: 1-я – 14 пациентов с
изолированной ИБС (средний возраст – 64,6 ± 2,1
года); 2-я – 15 больных с сочетанной патологией ИБС
и ГЭРБ (средний возраст – 62,8±2,8 года); 3-я – 16
больных с изолированной ГЭРБ (средний возраст –
51,3±1,4 года). У больных 1-й группы отмечались
ангинозные приступы с тенденцией к прогрессированию
в течение 24 ч, типичными изменениями на ЭКГ и
предшествующим анамнезом стенокардии; у больных 2-й
группы болевой синдром был обусловлен ИБС и ГЭРБ и
сочетался с изжогой и жалобами, характерными для РЭ;
больные 3-й группы характеризовались дискомфортом за
грудиной и болями в области сердца, обусловленными
ГЭРБ.
Для констатации диагноза у всех больных тщательно
оценивали жалобы, анамнез, данные суточного
мониторирования и регистрации ЭКГ в 12 стандартных
отведениях; в целях дифференциальной диагностики и
оценки эффективности лечения у 32 больных (6 – с
ИБС, 12 – с сочетанной патологией: ИБС+ГЭРБ и 14 – с
изолированной ГЭРБ) выполняли внутрипищеводную
24-часовую рН-метрию на аппарате «Гастроскан-24»
(«Исток-Система», Россия). Одновременно у этих же
больных для дифференцирования патологии и
подтверждения диагноза выполняли
фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС) с помощью
фиброэндоскопов «Олимп» (Япония). Степень поражения
слизистой пищевода по данным ФЭГДС оценивали по
классификации РЭ (Savary–Miller в модификации
Carisson – табл. 1).
Таблица 1. Классификация
степени повреждения слизистой оболочки пищевода по
Savary–Miller в модификации Carisson
Степень
тяжести
|
Характеристика изменений
|
0 |
Признаки РЭ отсутствуют
|
I |
1 или более отдельных линейных повреждений
(эрозий) слизистой оболочки с
эритемой, часто покрытых экссудатом и
занимающих менее 10% окружности
дистального отдела пищевода
|
II |
Сливные эрозивные повреждения слизистой
оболочки,
занимающие 10–50% окружности дистального
отдела пищевода
|
III |
Множественные эрозивные повреждения,
занимающие
практически всю окружность дистального отдела
пищевода
|
IV |
Осложненные формы РЭ: язва, стриктура,
пищевод Баррета
|
Все больные на фоне специфического лечения основного
заболевания получали симптоматическую терапию РЭ (Гевискон
форте – 10 мл после еды: 3 раза в день + на ночь в
течение 12 дней).
Динамику жалоб и качество жизни до и после лечения
оценивали в баллах по опроснику GSRS.
При анализе ЭКГ нарушения ритма сердечной
деятельности были выявлены: в 1-й группе – у 57,1%
пациентов, во 2-й – у 78%, в 3-й – у 31,3%.
Результаты рН-метрии пищевода представлены в табл.
2. В группе пациентов с сочетанной патологией –
ИБС+ГЭРБ – выявлены более выраженные нарушения
кислотного баланса в дистальных отделах пищевода.
Таблица 2. Данные
внутрипищеводной 24-часовой рН-метрии до лечения (M±m)
Показатель
|
ИБС
|
Группа ИБС+ГЭРБ
|
ГЭРБ
|
Общая длительность периода с рН <4, %
|
1,7±0,7 |
13,1±1,7 |
8,1±2,3
|
рН <4 стоя, %
|
3,3±0,9 |
14,3±3,2 |
9,8±1,7 |
рН <4 лежа, %
|
1,3±0,3 |
11,2±2,9 |
5,1±1,1 |
Число рефлюксов с рН <4
|
22,1±2,2 |
67,8±9,8 |
56,2±4,3 |
Число рефлюксов с рН >5
|
0,9±0,2 |
5,8±1,1 |
3,6±1,2 |
Самый длительный рефлюкс
|
7,7±1,1 |
39,1±9,7 |
31,6±8,7 |
Увеличение длительности кислотного рефлюкса
способствовало более выраженному изменению (по
данным ФЭГДС) слизистой дистального отдела пищевода
при ассоциированной патологии: в 1-й группе только у
2 (14,3%) пациентов определялась I степень
повреждения слизистой оболочки пищевода; во 2-й
группе: у 20% – I степень, у 53,3% – II, у 6,7% –
III, в 3-й группе – соответственно у 31,3; 43,8 и
6,3% – рис. 2.
Рис. 2. Характер изменений
слизистой пищевода в зависимости от вида патологии
После специфического и симптоматического (Гевискон)
лечения при оценке качества жизни в баллах (опросник
GSRS) отмечена выраженная положительная динамика: в
целом по группе количество жалоб уменьшилось более
чем на 50%.
Субъективная положительная динамика подтверждена и
объективными данными ФЭГДС: в 35,3% случаев
состояние слизистой оболочки пищевода
нормализовалось, у 41,2% больных 2-й и 3-й групп
деструктивно-воспалительные изменения (эрозии)
трансформировались в картину катарального эзофагита
(I степень).
В табл. 3 приведена динамика показателей 24-часовой
рН-метрии пищевода, свидетельствующая о том, что
Гевискон дает выраженный антирефлюксный эффект при
ГЭРБ: общая длителньость периода с рН <4,0
уменьшилась на 62,5%, количество рефлюксов снизилось
на 60,8% и их длительность сократилась на 51,9%.
Таблица 3. Результаты лечения
по данным внутрипищеводной 24-часовой рН-метрии (M±m)
Показатель |
Период |
До лечения
|
После
лечения |
Общая длительность периода с рН <4, % |
10,4±2,8 |
3,9±1,1
(-62,5%) |
Число рефлюксов с рН <4
|
61,7±7,6 |
24,2±3,8
(-60,8%) |
Число рефлюксов с pH >5
|
4,6±1,1 |
1,6±0,4
(-65,2%) |
Самый длительный рефлюкс
|
35,1±9,2 |
16,9±2,3
(-51,9%) |
При суточном мониторировании ЭКГ на фоне основного и
симптоматического лечения (Гевискон) также отмечена
положительная динамика сердечного ритма: ритм
нормализовался в 1-й группе (ИБС) у 68,9% пациентов,
во 2-й (ИБС+ГЭРБ) – у 79,8%, в 3-й (ГЭРБ) – у 71,2%.
Купирование симптома рефлюксного поступления
кислотного содержимого желудка в пищевод (изжога)
происходило в первые 5 мин от момента приема
Гевискона, длительность терапевтического эффекта в
среднем колебалась от 4 до 5 ч.
Таким образом, представленные данные обследования и
лечения больных и анализ результатов научных
медицинских публикаций свидетельствуют о том, что
сочетание ИБС и ГЭРБ проявляется синдромом взаимного
отягощения: нарушения ритма сердечной деятельности
имеют место в 80% случаев, повышенная длительность
кислотной экспозиции регистрируется практически в
90% наблюдений, что значительно снижает качество
жизни.
Современная стратегия лечения сочетанных заболеваний
направлена на улучшение качества и прогноза жизни.
Длительность терапии определяется индивидуально –
при наличии внепищеводных клинических проявлений
ГЭРБ антирефлюксные мероприятия должны быть более
агрессивными и продолжительными. В контроле
симптомов и лечении осложнений наиболее эффективны
ИПП, но они не обеспечивают быстрого купирования
симптомов. Их первый прием полностью купирует изжогу
лишь в 30% случаев, причем у большинства больных с
сочетанной патологией выраженность изжоги и
дискомфорта за грудиной в течение первых 2 дней
лечения не снижается в связи с коротким периодом
полураспада ИПП [1, 5, 6, 8].
В терапии ГЭРБ очень хорошо зарекомендовал себя
препарат Гевискон – один из наиболее часто
используемых в настоящее время альгинатных
препаратов. Гевискон эффективно снижает частоту и
длительность симптомов ГЭРБ, поскольку он реагирует
с кислотой в желудке и образует прочный вязкий гель,
который в виде «плотика» плавает на поверхности
содержимого желудка, имеет нейтральную среду и
эффективно препятствует забросу (регургитации)
содержимого желудка в дистальные отделы пищевода
[1–4, 6, 8] (рис. 3).
Рис. 3. Механизм действия альгинатов при ГЭРБ
Таким образом, включение альгината Гевискона в
комплексную программу лечения ИБС в сочетании с ГЭРБ
патофизиологически обосновано и способствует
достижению цели лечения – улучшению качества жизни.
Литература
- Бельмер С.В. Пять поколений ингибиторов
протонного насоса: проблема выбора. Больной с
изжогой: тактика врача общей практики // Лечащий
врач. – 2009; 7: 14–17.
- Бордин Д.С., Машарова А.А., Кожурина Т.С.
Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
альгинатами // Лечащий врач. – 2008; 6: 93–94.
- Видякина Н.В. Особенности клинического течения
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании
с ишемической болезнью сердца: автореф. дисс...
канд. мед. наук. – М., 2009. – С. 3–24.
- Видякина Н.В., Дулин П.А. Гастроэзофагеальная
рефлюксная болезнь как причина болей за грудиной:
дифференциальная диагностика с ишемической
болезнью сердца // Воен.-мед. жур. – 2004; 325
(4): 34–37.
- Гастроэнтерология и гепатология. Диагностика и
лечение: руководство для врачей / под ред. А.В.
Калинина, А.И. Хазанова. – М.: Миклош, 2007. – С.
17–31.
- Завикторина Т.Г., Стрига Е.В., Соколова Ю.Б. и
др. Особенности течения гастроэофагеальной
рефлюксной болезни у детей // Лечащий врач. –
2008; 7: 88–90.
- Клюжев В.М., Ардашев В.Н., Брюховецкий А.Г. и
др. Ишемическая болезнь сердца. – М.: Медицина,
2004.
- Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Машарова А.А. и
др. Больной с изжогой: тактика врача общей
практики // Лечащий врач. – 2009; 7: 5–9.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru
|
|