11 апреля 2019 года в Москве прошла вторая конференция для врачей «Трудный пациент с бесплодием – пути решения проблем», организатором которой является сеть центров репродукции и генетики «Нова Клиник».
С докладами выступили ведущие специалисты в области репродукции человека из
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и
перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения РФ и
Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф.
Владимирского. Специальными гостями мероприятия стали врач-исследователь
Орхусского университета Дании Тор Хаар и почётный член-корреспондент
Университета Сиднея (Австралия) Стивен Флеминг.
Собственный опыт лечения пациентов с бесплодием представили практикующие
врачи из сети центров репродукции и генетики «Нова Клиник» (г. Москва), центра
пластической хирургии и эндоскопии «Персона» (г. Нижний Новгород) и медицинского
центра «ДОКТОР» (г. Москва).
Лекторы обозначили существующие проблемы в данной области медицины и
поделились своими мыслями – как решить те или иные вопросы, связанные с лечением
бесплодия у «трудных» пациентов. Ни одного простого случая – только самые
сложные, интересные с медицинской точки зрения ситуации и практический опыт были
рассмотрены участниками мероприятия в 4-х блоках: стимуляция яичников,
негормональные аспекты неудач ВРТ, оптимизация ведения беременности после ВРТ,
генетические особенности пациентов с многочисленными неудачами ЭКО.
Выступление Тора Хаара было посвящено значению микробиома половых путей
женщины для исхода ВРТ. Он выделил 2 основных типа микробиома влагалища у
здоровых женщин репродуктивного возраста: для той категория пациенток, у которых
приблизительно в 80% доминируют лактобациллы в микробиоме, характерен низкий
уровень рН. Это происходит в результате выработки молочной кислоты
лактобациллами. Такое состояние является здоровым – отмечается хорошо
сформированный слой эпителия. У здоровых женщин при 20% лактобацилл видна другая
картина: микробиом подобен бактериальному вагинозу, эпителий хорошо развит,
высокие клетки на них не повлияли, но здесь присутствуют анаэробные бактерии.
Гарднерелла вагиналис – типичная в такой ситуации бактерия, которая может
образовать обусловленную биопленками инфекцию. Эпителий становится более тонким,
в результате чего может проявиться бактериальный вагиноз.
Лактобациллы создают низкий уровень давления, вырабатывают большой объем
молочной кислоты, в результате чего ассоциированные бактериальным вагинитом
бактерии исчезают – они не могут выжить в подобных условиях. Конечно, на
микробиом влагалища может повлиять сперма, которая включает бактерии, но если у
женщины хороший здоровый состав лактобацилл, то они смогут устранить какие-то
поступающие от мужчины бактерии. Иными словами, лактобациллы обеспечивают защиту
женщины от инфекций: в 6 раз снижается риск появления хламидиоза, в 3 раза – ВПЧ
и ВИЧ-инфицирования.
Тор Хаар рассказал о проведенном исследовании, в результате которого было
выявлено: у 21% пациенток, вступающих в программу ЭКО, был выявлен бактериальный
вагиноз (согласно критериям Ньюджента). Лишь 9% составила частота наступления
клинической беременности. Частота живорождения составила 7% в сравнении с 59% у
группы с нормальным доминированием лактобацилл.
Микробиом также может быть ассоциирован с неблагоприятными акушерскими
исходами – возможны преждевременные роды, обусловленные инфекциями, и выкидыши.
Стивен Флеминг выступил с докладом «Неудавшиеся имплантации в программах ВРТ –
пути решения». Он отметил, что приблизительно у 20% пар в анамнезе присутствует
выкидыш. В 15-20% случаев происходит спонтанный выкидыш клинических
беременностей. Более 80% ранних выкидышей – это в какой-то мере частично
неудачные имплантации. Основная причина – анеуплоидии, которые возникают, чаще
всего, в старшем репродуктивном возрасте матери.
Многие исследования показывают, что среди причин невынашивания –
гемостазиологические, эндокринные, монологические, геномные проблемы. С
возрастом повышается частота самопроизвольных потерь беременности. «Что можно
сделать в пределах лаборатории? Работать со сперматозоидами, эмбрионами» –
прокомментировал Стивен Флеминг.
В таких случаях врачи используют разные методы, которые позволили бы
пациентке родить ребенка: проведение ПГТ – снизит риск потери беременности, но
не исключит полностью, так как до 50% случаев невынашивания может быть объяснено
анеуплоидиями; пренатальный мониторинг; морфокинетика; ПИКСИ – позволяет снизить
частоту выкидышей и другие. Будущее репродуктивной медицины – в комбинации этих
методик и, конечно же, в профилактике.
Тетруашвили Нана Картлосовна, д.м.н., заведующая отделением профилактики и
терапии невынашивания беременности ФГБУ НМИЦ им. В.И. Кулакова, представила
клинические рекомендации ведения беременности на ранних сроках у пациенток с
отягощенным анамнезом. Нана Картлосовна подчеркнула необходимость обследования и
подбора лечения в зависимости от причинного фактора, выделила методы лечения
женщин с угрожающим выкидышем.
Опарина Наталья Вячеславовна, к.м.н., врач-лабораторный генетик
Медико-генетической лаборатории МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, рекомендовала
проводить кариотипирование пациенткам с бесплодием неясной этиологии и
репродуктивными потерям, представила особенности кариотипа у данных пациенток,
охарактеризовала современные подходы к диагностике хромосомных перестроек с
применением разных методов, представила практические рекомендации по обеспечению
качества и надежности генетических исследований.
Научный руководитель сети центров репродукции и генетики «Нова Клиник» Зорина
Ирина Вадимовна представила материал по индукции овуляции в условиях женской
консультации. Она обратила внимание слушателей на то, что сейчас нужно
придерживаться тех клинических рекомендаций по диагностике и лечению женского
бесплодия, которые были подписаны 5 марта 2019 года, а также учитывать
рекомендации профессиональных сообществ.
Показания к индукции овуляции – бесплодие, связанное с отсутствием овуляции.
Обязательно соблюдение нескольких условий: возраст женщины до 35 лет, проходимые
маточные трубы, сохраненная фертильность партнера, отсутствие противопоказаний к
беременности, скорректированный гормональный фон, вес, отсутствие метаболических
нарушений, а также высокого риска внематочной беременности. При подозрении на
патологию органов малого таза необходимо отправить пациентку на эндоскопическую
диагностику. Важно помнить: для определения правильной тактики лечения у таких
пациенток необходимо выделить клинико-патогенетические варианты отсутствия
овуляции. Особое внимание необходимо уделять профилактике возможных осложнений
при индукции овуляции.
О помощи врача-гемостазиолога в ведении пациенток с многочисленными неудачами
рассказала врач терапевт-гемостазиолог сети центров репродукции и генетики «Нова
Клиник» Лидия Олеговна Бузян: «Назначение низкомолекулярных гепаринов, согласно
многочисленным исследованиям, может улучшать исходы программ ВРТ. Однако
современные клинические рекомендации несовершенны и затрагивают только пациенток
группы высокого риска, ориентируясь на профилактику у них тромбозов. Для
принятия решения о режиме назначения антикоагулянтов необходимо индивидуально
оценивать анамнез и наличие факторов риска. В помощь практикующему врачу
разработаны различные шкалы оценки риска. Если пациентка по результатам оценки
относится к умеренному или высокому риску, целесообразно направить ее к
гемостазиологу».
Также следует помнить, что генетические отклонения не всегда реализуются в
фенотипе, и пользоваться доступными методами определения реального
тромботического риска: анализ на резистентность к активированному протеину С при
мутации Лейден, уровень гомоцистеина при полиморфизмах в генах фолатного цикла.
Эффективность назначений гемостазиолога напрямую зависит от своевременности
направления пациентки на консультацию, так как наиболее важными для профилактики
осложнений являются самые первые дни и недели (периимплантационные).
Волкова Анастасия Владимировна, врач-генетик сети центров репродукции и генетики
«Нова Клиник», выступила с докладом «Генетические аспекты невынашивания
беременности и многочисленных неудачных попыток ЭКО». «В наши дни
преимплантационное генетическое тестирование позволяет решить ряд проблем,
связанных с зачатием, вынашиванием и рождением здоровых детей. Так, ПГТ-А
эмбрионов позволяет избежать многочисленных неудачных переносов эмбрионов с
хромосомным дисбалансом, связанного с носительством сбалансированных перестроек,
и последствий для здоровья женщины и психологического состояния семьи».
Врач привела несколько статистических данных: частота носительства
сбалансированных реципрокных транслокаций в популяции – 0,08-0,3%; при бесплодии
частота встречаемости в кариотипе одного из супругов – 0,6%, а при привычном
невынашивании – 9,2%. Частота сбалансированных хромосомных аберраций в семьях с
бесплодием и потерями беременности на ранних сроках – 8%.
«Парам с бесплодием неясного генеза и репродуктивными потерями рекомендовано
кариотипирование обоих супругов, а семьям с высоким риском рождения ребенка с
несбалансированными вариантами перестроек и прерывания беременности на ранних
сроках рекомендовано проведение ПГТ – самой ранней профилактики врожденных и
наследственных заболеваний» – добавила Анастасия Владимировна.
Основная цель конференции «Трудный пациент с бесплодием – пути решения проблем»
2019-го года была достигнута: комплексно подойти к решению проблемы бесплодия –
от «высокой» теории к успешной практике. В этом году в мероприятии приняли
участие практикующие акушеры-гинекологи, которые готовят пациенток к проведению
программ ВРТ и в последствии ведут беременность. Такая тесная взаимосвязь очень
важна для успешного решения проблем пациентов с отягощенным анамнезом.