Любой узел в щитовидной железе необходимо рассматривать как патологический и проводить дальнейшее исследование. В наших широтах у 20-30% взрослого населения в щитовидной железе имеются узлы размером > 1 см. В районах с дефицитом йода процентная доля составляет почти 50%.
Заболеваемость раком щитовидной железы увеличилась на всей территории Европы,
заболевание всё чаще поражает людей молодого возраста. В Восточной Европе
заболеваемость, по сравнению со среднеевропейскими показателями, выше в
десятки раз, а в некоторых районах — ещё выше. Различают «горячие узлы»,
самостоятельно вырабатывающие гормоны, и «холодные узлы», не вырабатывающие
гормоны. Так как холодные узлы демонстрируют более высокий риск
злокачественного перерождения, эти узлы требуют проведения точной диагностики,
регулярного контроля и, во многих случаях, — операции.
Как проводится диагностика?
Сбор точного анамнеза и создание профиля риска, а также регулярная пальпация,
контроль показателей функции щитовидной железы, таких как ТТГ, Т3 свободный и
Т4 свободный, возможно — контроль опухолевых маркеров (ТГ и кальцитонин) так
же важны, как и ультразвуковое исследование щитовидной железы и сцинтиграфия.
При помощи последних указанных исследований на основании эхоструктуры и
динамики контрастного вещества уже можно достаточно точно определить,
насколько высок индивидуальный риск и, соответственно, насколько необходима
терапия. При наличии неясности дополнительные данные можно получить при помощи
тонкоигольной биопсии.
В каких случаях необходима операция узлов щитовидной железы?
Холодные узлы диаметром > 1 см, демонстрирующие наличие пониженной эхогенности
или микрообызвествления по данным ультразвуковой диагностики щитовидной
железы, требуют проведения операции, а также если речь идёт о крупном
единичном узле при отсутствии патологических изменений на других участках
щитовидной железы или о значительно увеличенном в размере узле в щитовидной
железе с наличием других мелких узлов (= многоузловой зоб). Другим чётким
показанием к проведению операции является (автономный) рост или подозрительные
результаты тонкоигольной биопсии / тонкоигольной аспирационной биопсии.
Наличие (декомпенсированного) горячего узла или (не поддающейся
медикаментозному лечению) автономии означает, что щитовидная железа
вырабатывает слишком большое количество гормона щитовидной железы и этот
процесс является неконтролируемым. При наличии этих условий также необходима
оперативная санация во избежание вреда для организма. У детей, в
противоположность взрослым, горячий узел демонстрирует значительно повышенную
тенденцию к перерождению и почти всегда представляет собой показание для
проведения операции. Другими важными показаниями для проведения операции
являются подозрение на наличие карциномы или подтверждённая карцинома,
Базедова болезнь, зоб (увеличение щитовидной железы в размерах) с
вовлечённостью или компрессией других соседних органов.
Как проходит операция?
Сначала пациент получает разъяснения относительно терапевтических опций,
методов операции, планируемого масштаба резекции и возможных осложнений.
Теоретически, планируется резекция как можно меньшего участка с сохранением
максимального объёма щитовидной железы в зависимости от типа заболевания,
размера и положения патологического участка. В центре внимания находятся
пациент и его безопасность. При помощи самых современных инструментов и
методов с использованием бинокулярной лупы для безопасного проведения
микрохирургического вмешательства и при помощи нейромониторинга, в ходе
которого визуализируется нерв голосовой связки и тем самым достигается его
сохранение, и флуоресцентной визуализации в околоинфракрасной области спектра,
новой техники, при помощи которой можно осуществлять мониторинг кровоснабжения
и тем самым улучшить возможность сохранения паращитовидной железы,
вмешательство проводится оптимальным образом и минимизируется частота
возникновения осложнений, т. е. частота возникновения осложнений составляет
менее 1%. Операция проводится через минимальный возможный разрез кожи, выбор
длины которого осуществляется в зависимости от ситуации. Благодаря этому
достигается отличный косметический эффект, через несколько недель после
операции рубец практически незаметен.
Какова продолжительность пребывания в клинике? Существуют ли ограничения
после операции?
Наблюдение в течение 12 часов гарантирует пациенту максимальную безопасность.
В 1-е послеоперационные сутки выполняется определение уровня содержания
кальция и паратгормона в крови и проводится осмотр отоларингологом для
контроля функции голосовых связок. Хорошо зарекомендовали себя употребление
пищи мягкой консистенции и прохладных напитков глотками в 1-е и 2-е сутки
после операции. Впоследствии ограничения в питании отсутствуют. Выписка
проводится на 2-3 сутки после операции.
После выписки рекомендован щадящий режим в течение 2-3 недель. Важно регулярно
выполнять перевязки. Подбор дозировки гормонов щитовидной железы
осуществляется в зависимости от масштаба резекции, и в большинстве случаев
гормональное лечение носит лишь временный характер. При тотальной
тироидэктомии необходима постоянная заместительная терапия гормонами
щитовидной железы в форме заместительной гормональной терапии. Через 6 недель
после назначения гормонов щитовидной железы проводится повторное определение
показателей функции щитовидной железы для подбора препаратов. В день забора
крови следует отказаться от приёма препарата для лечения щитовидной железы.
Нужны ли дальнейшие регулярные обследования?
Через 6 недель после начала приёма препаратов для лечения щитовидной железы
необходимо повторно определить показатели ТТГ, Т3 свободного и Т4 свободного
для точного подбора препаратов. Повторный забор крови для анализа проводят
через один год. В это время также необходимо выполнить сонографию.
Какие дополнительные меры следует предпринять при наличии опухолевого
заболевания?
При фолликулярных или папиллярных карциномах щитовидной железы размером более
1 см необходимо провести терапию радиоактивным йодом через несколько недель
после операции. Если размер опухоли составляет менее 1 см, речь идёт о
микрокарциноме, не требующей дальнейшего лечения, в данном случае необходимо
лишь постоянное последующее наблюдение. В период между операцией и проведением
терапии радиоактивным йодом следует строго воздерживаться от употребления
йода. Только в этом случае терапия радиоактивным йодом будет эффективной.
Медуллярная карцинома щитовидной железы не требует последующего лечения, в
данном случае необходимо лишь постоянное последующее наблюдение, включающее
ультразвуковое исследование и определение уровня содержания кальцитонина.
Другие типы карцином требуют мультимодальной концепции терапии, которая
определяется в индивидуальном порядке в рамках онкологического консилиума.