Особенности кашля у детей дошкольного возраста, посещающих детский сад и находящихся на дому, и его лечение

М. В. Лебедева, кандидат медицинских наук
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) и грипп — самые часто встречающиеся инфекционные патологии детского возраста. В последнее время существенно повысилась распространенность ОРВИ (с 65 471 на 100 000 населения в 2004 г. до 72 632 на 100 000 населения в 2012 г.) [1, 2]. При этом наиболее часто ОРВИ регистрируют у детей, посещающих дошкольные учреждения, особенно младшие группы [1, 3].

Высокий уровень заболеваемости респираторными инфекциями у так называемых «организованных» детей младшего возраста обусловлен рядом причин. К ним относят возрастные особенности иммунитета, накопление иммунологического опыта по отношению к большинству респираторных вирусов, эпидемиологические предпосылки (расширение контактов, частые привнесения инфекционных агентов в коллектив из-за несоблюдения режимных мероприятий, высокая контагиозность возбудителей). Дети младшего возраста, воспитывающиеся дома, также подвергаются воздействию большого числа возбудителей ОРВИ, это особенно распространяется на лиц, проживающих в городах. Загрязнение воздуха мегаполиса, скученность в квартире членов семьи, где живет ребенок, не всегда адекватное использование кондиционеров оказывают на формирующийся организм воздействия, ослабляющие локальную респираторную и общую иммунную защиту малыша. Это и обусловливает частые простудные заболевания у детей.

Кашель — рефлекторный механизм защиты дыхательных путей, а также наиболее часто встречающееся проявление заболеваний у детей дошкольного возраста.

Будучи рефлекторной реакцией, направленной на устранение какого-либо препятствия в дыхательных путях, кашель возникает при раздражении особых рецепторов, заложенных в слизистой оболочке глотки, гортани, трахеи, бронхов и плевры [1, 2].

Среди причин кашля выделяют следующие:

1. Поражение (повреждение) дыхательных путей различными агентами: инфекционными, химическими, инородными телами и др.
2. Не связанные с прямым поражением (повреждением) дыхательных путей: психогенный кашель, заболевания сердечно-сосудистой, пищеварительной систем, аллергические реакции на лекарственные средства, др.

В первой группе представлены самые распространенные причины кашля, состояния, указанные во второй группе, значительно реже встречаются в практике педиатра.

В большинстве случаев кашель наблюдается при простудных заболеваниях, нередко отмечается по нескольку эпизодов за год у детей как посещающих дошкольные учреждения, так и воспитывающихся только в домашних условиях.

В структуре детской заболеваемости острые респираторные вирусные и бактериальные инфекции занимают значимое место (табл.). Как правило, в период с сентября по апрель каждый ребенок младшего возраста ежегодно переносит повторные ОРВИ. Обычно ОРВИ проявляются поражением верхних, реже — нижних дыхательных путей, ведущими симптомами заболевания являются кашель, насморк, повышение температуры тела, реже — затрудненное дыхание.

При дифференциальной диагностике кашля очень важно различать его характеристики: остро возникший кашель; затяжной кашель, длящийся три и более недель после острого эпизода; рецидивирующий, возникающий периодически [1, 3, 4]. В последнее время среди причин затяжного хронического кашля инфекционного генеза немалое значение придают внутриклеточным возбудителям, таким как Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae [3, 4].

Частые простудные заболевания определяют статус часто болеющего ребенка. Следует особо отметить, что часто болеющие дети (ЧБД) — это не нозологическая форма, а группа детей диспансерного наблюдения. В группу ЧБД относят только тех детей, у которых рекуррентные респираторные заболевания возникают в силу эпидемиологических причин (высокая частота контактов с источниками инфекции), или связаны с ранним началом посещения организованных коллективов, и/или развиваются из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма. ЧБД несколько чаще регистрируются среди посещающих дошкольные учреждения в режиме полного дня, однако они нередки и среди детей, растущих исключительно в домашних условиях. Особую группу повышенного риска составляют дети курящих родителей. Нередко эти дети с самого рождения являются пассивными курильщиками, что определяет их склонность к частым простудным заболеваниям, так как страдают, в числе прочих, механизмы локальной респираторной защиты [1].

Отечественные и зарубежные исследования показывают, что у ЧБД выявляются различные особенности иммунитета, вместе с тем характер этих особенностей свидетельствует об отсутствии значимых дефектов. Так, было отмечено, что у ЧБД имеет место спонтанная гиперпродукция интерлейкинов (ИЛ) — ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, сопровождающаяся повышением их концентраций в сыворотке крови, дисиммуноглобулинемией и снижением количества активированных цитотоксических клеток (CD8+DR+) [5–7]. Даже в период клинического благополучия у часто болеющих детей повышены уровни ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8 [8].

Одной из патогенетических причин частых случаев острой респираторной инфекции (ОРИ) и затяжного характера течения заболеваний в последнее время называют стойкое повышение уровня ИЛ-8 в сыворотке крови пациентов. Усиленный синтез медиатора воспаления ИЛ-8 обусловливает развитие характерных симптомов острого респираторного заболевания (ОРЗ), в том числе и чрезмерное образование слизи в носовой полости и бронхиальном дереве, застой которой сопровождается не только сильным кашлем, но и способствует присоединению вторичной, как правило, бактериальной, инфекции.

Роль интерлейкинов в развитии ОРЗ:

• высокий уровень ИЛ-8 в легких обнаружен при остром воспалении — причина частых ОРИ;
• ИЛ-6, ИЛ-8 — цитокины, участвующие в хронизации воспаления;
• даже в период клинического благополучия у часто болеющих детей повышено содержание провоспалительных интерлейкинов ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8.

Учитывая наличие новых точек приложения в терапии ОРИ у детей, в том числе часто и длительно болеющих, представляется целесообразным применение тех лекарственных средств, которые могли бы воздействовать на указанные звенья патогенеза. Контроль образования ИЛ-8 позволит уменьшить выраженность проявлений ОРИ, в частности, кашля, а также не даст оснований для пролонгации воспалительного процесса. Помимо воздействия на иммунный механизм простудного заболевания, в частности, на ИЛ-8, следует обратить внимание и на противомикробное лечение, поскольку респираторные вирусы обеспечивают условия для размножения и патогенных бактерий.

В педиатрической практике имеется давний опыт применения различных микстур и сиропов, способствующих облегчению кашля за счет наличия в их составе различных активных растительных компонентов. Многие из них обеспечивают только улучшение отхождения мокроты. Вместе с тем исключительно отхаркивающий эффект не является достаточным, когда речь идет о вирусном поражении респираторного тракта, сопровождающимся высоким риском присоединения вторичной бактериальной инфекции. Важным является наличие в составе этих средств различных растительных веществ, прежде всего фенолов, действие которых, подобно антибиотикам, контролирует, в частности, размножение микробов на территории эпителия верхних и нижних дыхательных путей.

Так, компоненты, входящие в состав препарата Бронхикум® ТП эликсир, в число которых входят экстракты первоцвета и тимьяна, обеспечивают несколько лечебных эффектов. Доказан дозозависимый противовоспалительный эффект первоцвета (примулы) в диапазоне концентраций от 0,1% до 1%. Примула блокирует высвобождение ИЛ-8, что клинически проявляется в купировании симптомов ОРЗ. Было показано, что именно сочетанное применение указанных растительных экстрактов в фиксированных концентрациях приводило к более выраженному синергичному блокированию ИЛ-8, чем их применение по отдельности [9].

Эффективность и безопасность применения препарата Бронхикум® ТП эликсир у детей подтверждены в клиническом исследовании, в котором приняло участие 839 детей в возрасте от 1 года до 12 лет с ОРИ, протекавшими в том числе с явлениями острого бронхита [10]. В результате лечения препаратом Бронхикум® ТП эликсир в среднем через 7 дней степень тяжести бронхита достоверно уменьшилась у всех участников исследования (рис. 1), что статистически достоверно подтверждалось снижением количества баллов по шкале оценки симптомов тяжести течения бронхита (рис. 2). На втором визите (5–7 сутки лечения) до 49% детей сообщили об отсутствии кашля, почти не было пациентов (0,3–0,4%) с сохраняющимися симптомами очень сильного кашля, большинство пациентов сообщили об отсутствии кашля во время сна, в том числе 75,6% больных отметили отсутствие ночного кашля, что существенно улучшило качество их сна.

В итоге 94% пациентов продемонстрировали полное избавление от симптомов кашля в результате терапии.

Важная составляющая доказательной базы — безопасность терапии — также получила высокую оценку: по результатам двух независимых клинических исследований, переносимость препарата была оценена как «хорошая» или «очень хорошая» у 99,6% пациентов во всех возрастных группах [8, 9]. Исследование Gruenwald, 2006 г. (n = 330): нежелательных явлений во время лечения не зарегистрировано. Исследование H.-J. Graubaum, 2005 г. (n = 836): 3 случая нежелательных явлений: пациент № 1 — обострение нейродермита с крапивницей и зудом; пациент № 2 — обострение нейродермита с крапивницей и выраженным зудом; пациент № 3 — мелкая зудящая сыпь.

В других лекарственных средствах, в состав которых также входят первоцвет и тимьян, к сожалению, отсутствует точно подобранная концентрация этих компонентов, что приводит к меньшей их эффективности в купировании кашля и симптомов поражения дыхательных путей в целом.

Возможность оказывать непосредственное воздействие на иммунитет и течение уже начавшегося ОРЗ выгодно отличает препарат Бронхикум® ТП эликсир. Таким образом, Бронхикум® ТП эликсир оказывает противовоспалительное, противомикробное и отхаркивающее действие, что определяет преимущество препарата по сравнению с другими средствами от кашля, в том числе отличающимися выраженными отхаркивающими свойствами. Применение последних показано детям с тяжелым течением бронхиальной астмы, муковисцидозом, пневмонией, в то время как у большинства пациентов детского возраста, заболевших ОРЗ, более оправдано применение средства, характеризующегося сочетанием трех эффектов и, кроме того, способного контролировать направленность иммунного воспалительного ответа путем контроля его медиатора ИЛ-8. Учитывая возможность оказания немедленного противовоспалительного и иммуномодулирующего действия во время простудного заболевания у детей, имеющих в анамнезе любое хроническое заболевание респираторного тракта, возможно сочетанное назначение препаратов Бронхикум® и стандартной отхаркивающей терапии, как правило, рекомендуемой к применению через небулайзер. Это позволит быстрее добиться купирования не только сильного кашля, но и сократит продолжительность ОРИ у ребенка с хронической патологией органов дыхания.

Бронхикум® ТП эликсир рекомендуется детям в возрасте от 1 года (детям с 6 месяцев жизни назначают Бронхикум® С сироп) до 4 лет — по 1/2 чайной ложке (2,5 мл) до 3 раз в сутки. Детям в возрасте от 5 до 12 лет — по 1 чайной ложке эликсира (5 мл) до 4 раз в сутки, подросткам назначают по 1 чайной ложке эликсира (5 мл) до 6 раз в сутки.

Препарат оказывает отхаркивающее, противовоспалительное, бронхолитическое, противомикробное действие, способствует снижению вязкости мокроты и ускорению ее эвакуации, в том числе как средства в комплексной терапии воспалительных заболеваний дыхательных путей (бронхита, трахеита и др.), сопровождающихся кашлем с трудноотделимой мокротой. Еврокомиссия, а также Европейское научное объединение по фитотерапии (European Scientific Cooperative on Phytotherapy, ESCOP) дали положительную оценку лекарственным препаратам из травы тимьяна и одобрили их применение при острых и хронических бронхитах, а также при коклюше и астме, в том числе у детей [11]. Тимол и карвакол, которые содержатся в тимьяне, оказывают противогрибковое действие в отношении ряда грибов. Тимьян обладает выраженными отхаркивающими свойствами, стимулирует двигательную активность реснитчатого эпителия верхних дыхательных путей, способствует разрыхлению воспалительных налетов, разжижению мокроты и ускорению ее эвакуации. Отхаркивающие свойства первоцвета обусловлены содержанием в его корнях тритерпеновых гликозидов. Сапонины из корня первоцвета вызывают секретолитический эффект, что достигается с помощью рефлекторного механизма при действии на чувствительные нервные окончания дыхательных путей [12].

Препараты Бронхикум® эликсир и сироп можно применять при необходимости в сочетании с антибиотиками, что каждый раз решается педиатром индивидуально, учитывая особенности течения заболевания у ребенка.

Для детей с 6?летнего возраста рекомендуется применение пастилок Бронхикум® в период долечивания, когда ребенок уже готовится к посещению детского сада. Эфирное масло, содержащееся в экстракте тимьяна, разжижает мокроту и способствует ее откашливанию, уменьшает отек и воспаление слизистой оболочки бронхов, облегчает дыхание, а также подавляет позывы к кашлю.

Возвращаясь к вопросу о назначении антибиотиков, следует уточнить, что наличие кашля не является достаточным и необходимым поводом для антибактериальной терапии. Она проводится только при доказанной бактериальной инфекции верхних и нижних дыхательных путей, сопряженных отоларингологических органов (отит, синусит, бронхит) и поражении легких (пневмония, муковисцидоз, пороки развития легких). В отношении острых бронхитов доказано, что антибактериальная терапия оправдана лишь при микоплазменной и хламидийной этиологии (10–15% от общего числа бронхитов), тогда как основная масса бронхитов, в т. ч. обструктивных, представляют собой вирусные заболевания [1].

Это еще раз заставляет обратиться в повседневной практике к мероприятиям, позволяющим укрепить иммунитет ребенка. Если это не удается предусмотреть заранее, вне периода сезонных ОРЗ, или если пациент относится к группе часто и длительно болеющих детей, целесообразно применение препаратов с доказанной эффективностью в отношении патогенетического воздействия на течение ОРИ и высоким профилем безопасности, к которым на основании вышеизложенного относят препараты Бронхикум® эликсир и сироп, разработанные и апробированные, в частности, для детей дошкольного возраста. Поскольку и дети, посещающие дошкольные учреждения, и те, кто воспитывается в домашних условиях, испытывают определенное воздействие микроорганизмов — возбудителей ОРВИ, применение препарата, оказывающего, в числе прочих, и иммуномодулирующее действие, будет способствовать снижению заболеваемости у указанных детей.

Литература

1. Таточенко В. К. Дифференциальная диагностика кашля у детей и его лечение // Лечащий Врач. Педиатрия. 2008. № 3. С. 15–19.
2. Овчаренко С. И. Кашель: этиология, диагностика, подходы к лечению // Consilium medicum. Пульмонология. 2006. Т. 8, № 1. С. 22.
3. Намазова Л. С., Таточенко В. К., Бакрадзе М. Д., Волков К. С., Нисевич Л. Л. Применение современных антибиотиков?макролидов в педиатрической практике // Лечащий Врач. 2006. № 8. С. 71–73.
4. Ревякина В. А. Кашель у детей: причины и подходы к терапии // Consilium medicum. Педиатрия. 2006. Т. 8, № 2. С. 38.
5. Коровина Н. А., Заплатников А. Л., Фисенко Ю. Ю. Оптимизация вакцинации часто болеющих детей // Вопросы современной педиатрии. 2005, т. 4, № 2, с. 92–96.
6. Заплатников А. Л. Клинико-патогенетическое обоснование иммунотерапии и иммунопрофилактики вирусных и бактериальных заболеваний у детей. Автореф. дисс… докт. мед. наук. М., 2003.
7. Aamir Shahzad, Martin Knapp, Irene Lang. Interleukin 8 (IL-8) — a universal biomarker? // International Archives of Medicine. 2010, 3: 11.
8. Самсыгина Г. А. Часто болеющие дети: проблемы диагностики, патогенеза и терапии // Лечащий Врач. 2009; 1: 66–74.
9. Nauert C., Bentley C., Fiebich B. L. In-vitro-Untersuchungen zur mukolytischen Wikkung liner fixen Kombinaqtion von Thymian und Primula // Z. Phytotherapie. 2005 (Kongressbamd): S. 31.
10. Grunwald et al. Thyme and Primrose root: A powerful synergism for the therapy of acute bronchitis // Z Phytother. 2006.
11. Hans-Joachim Graubaum. Bronchicum Elixir S in the treatment of infants and children up to 12 years of age with cough, bronchial catarrh and/or mucous obstruction of the bronchi due to common cold // Phytopharm & research. 2005.
12. ESCOP Monograph, Thymi herba (Thyme). European Scientific Cooperative on Phytomedicine, Elburg, 1996.
13. ESCOP Monograph, Primula radix (Primrose root), European Scientific Cooperative on Phytomedicine Elburg, 1997.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач