Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у лиц с ожирением и лептинорезистентность

М.А. Ливзан, И.В. Лаптева, Т.С. Кролевец
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального учреждения «Омская Государственная Медицинская Академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 644123, г. Омск, ул. 70 лет Октября, 14/2–39

Резюме

Цель исследования: изучение уровня лептина и его растворимого рецептора в сыворотке крови пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) с различной массой тела.

Материалы и методы: Обследовано 125 пациентов с ГЭРБ. Проведен опрос пациентов, оценены антропометрические показатели, результаты биохимического анализа крови, УЗИ абдоминального, эзофагодуоденоскопии, суточной рН-метрии, уровней лептина и его растворимого рецептора. Пациенты были разделены на 2 группы: основная группа (n=105) — пациенты с избыточной массой тела и ожирением, группа сравнения (n=20) - с нормальной массой тела.

Результаты: В основной группе выявлялись достоверно более высокие значения объема талии (ОТ), объема бедер (ОБ), отношения ОТ к ОБ (p<0, (10) 103, p<0,00002, p<0,0096, соответственно), а также уровня глюкозы и триглицеридов (p<0,02, p<0,008, соответственно). Уровень лептина у лиц с ожирением и избыточной массой тела был достоверно выше, а уровень его рецепторов достоверно ниже (медиана уровня лептина 29,81 (12,63– 45,62) в основной группе против 4,13 (3,03–5,79), медиана рецепторов к лептину 18,74 (14,98–25,11) против 31,82 (27,81–34,43), соответственно). Между этими показателями в основной группе была выявлена отрицательная корреляционная связь умеренной силы (rs= (–0,452), p<0,0004). В основной группе были обнаружены достоверно значимые корреляционные связи между уровнем адипокинов и выраженностью симптомов ГЭРБ: отрицательная связь умеренной силы уровня лептина и выраженности дисфагии (rs= (–0,259), p<0,05), положительная связь умеренной силы его растворимого рецептора и выраженностью отрыжки (rs= (–0,295), p<0,02). А также были найдены достоверно значимая положительная связь умеренной силы уровня лептина и максимальным значением рН в теле желудка (rs= (–0,499), p<0,03) и уровня рецепторов к лептину с индексом соотношения значения рН в кардиальном отделе желудка к телу (rs= (–0,505), p<0,04).

Заключение: лептинорезистентность у лиц с избыточной массой тела и ожирением ассоциирована с особенностями течения ГЭРБ.

Ключевые слова: ожирение, избыточная масса тела, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, лептин, лептинорезистентность.

Введение

Последние десятилетия в России и в мире установлен рост заболеваемости гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) [1], в том числе и ее осложненных форм (прежде всего, пищевода Барретта и ассоциированного с ним аденокарциномы пищевода [2, 3]) на фоне устойчивой тенденции нарастания распространенности среди населения избыточной массы тела и ожирения [4]. Избыточная масса тела и ожирение признаны факторами риска как возникновения, так и прогрессирования ГЭРБ [5]. Так, установлено, что повышение внутрибрюшного давления вследствие ожирения преимущественно по абдоминальному типу, приводит к увеличению числа и продолжительности спонтанных расслаблений кардиального сфинктера, а продуцируемые висцеральной жировой тканью биологически активные вещества (адипокины) оказывают влияние на пищевое поведение [6]. Одним из ключевых адипокинов является лептин, который действует на центры голода и насыщения в гипоталамусе, участвует в мозговой регуляции энергетического гомеостаза и контролирует массу тела путем снижения синтеза и высвобождения нейропептида Y, вызывающего чувство голода [7]. Помимо этого, влияние лептина на регуляцию аппетита может быть связано с его прямым воздействием на вкусовые рецепторы.

Представляется интересным изучение уровня лептина и растворимого рецептора к лептину в сыворотке крови пациентов с ГЭРБ с различной массой тела.

Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленной целью нами было проведено открытое сравнительное исследование методом поперечного среза с формированием когорты из 125 пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Критерии включения:

Всем, включенным в исследование, осуществлялся сбор жалоб, анамнеза жизни с подробным расспросом об образе жизни, лекарственном анамнезе, о наличии заболеваний, ассоциированных с метаболическим синдромом (МС). Проводились обследования, включавшие общеклинические (антропометрия с подсчетом индекса массы тела (ИМТ), измерения объема талии (ОТ) и бедер (ОБ) и подсчетом отношения ОТ к ОБ, осмотр), лабораторные (общие анализы крови и мочи, определение глюкозы плазмы крови натощак, уровня общего белка, билирубина, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТ, общего холестерина и его фракций) и инструментальные (эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС), суточная рН-метрия, УЗИ абдоминальное) методы. Также всем определялся уровень лептина и растворимого рецептора к лептину в сыворотке крови. Обработка результатов исследования и графический анализ данных проводились на персональном компьютере при помощи программ Microsoft Excel, STATISTICA 6.1 (русифицированная версия) и на основании рекомендаций ведущих авторов в области статистической обработки данных [8, 9, 10]. В виду того, что распределение показателей в группах было отличным от нормального, данные представлены в виде медианы (межквартильный размах). Сравнение выборок проводили при помощи непараметрических критериев: Манна-Уитни и таблиц сопряженности (критерий χ2). Взаимосвязи между показателями оценивались при помощи корреляционного анализа Спирмена (rs). Сила связи между признаками при значениях коэффициентов корреляции от 0,0 до –0,25 и до +0,25 оценивалась как отсутствие или слабая; от 0,26 до 0,5 (от -0,26 до –0,5) — как умеренная; от 0,51 до 0,75 (от - 0, 5 до – 0,75) — как средняя; более 0,75 (–0,75) — как сильная. На всех этапах статистического анализа нулевая гипотеза отвергалась при значениях р меньше 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В соответствии с дизайном исследования пациенты были разделены на 2 группы: основная группа (n=105) — пациенты с избыточной массой тела и ожирением, группа сравнения (n=20) — пациенты с нормальной массой тела.

Общие характеристики основной группы и группы сравнения представлены в таблице 1. В основной группе выявлялись достоверно более высокие значения ОТ, ОБ, отношения ОТ к ОБ, что говорит о высокой частоте абдоминального типа ожирения в исследуемой группе. Имелись различия между группами по возрасту: пациенты с избыточной массой тела и ожирением были достоверно старше лиц с нормальной массой тела.

Таблица 1. Общие характеристики групп. Сравнение методом Mann-Whitney

Примечание: Р50 — медиана, Р25 — верхний квартиль, Р75 — нижний квартиль, ОТ / ОБ — отношение объема талии к объему бедер, ИМТ — индекс массы тела, н / д — различия статистически незначимы.

На момент включения в исследование, в соответствии с критериями, все пациенты предъявляли жалобы, характерные для ГЭРБ. Изжогу днем отмечали все 125 пациентов, изжогу ночью — 112 человек. На кислотную регургитацию (ощущение кислоты во рту) предъявляли жалобы 123 пациента, ретростернальную боль — 16, дисфагию — 8, эпигастральную боль в виде жжения отмечали — 123 пациента.

При сравнении частоты и выраженности симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов групп сравнения было выявлено, что наиболее часто и статистически достоверно выше (2I=8,03; p<0,05) беспокоила регургитация горьким пациентов основной группы с избыточной массой тела и ожирением, что может указывать на высокую частоту дуоденогастральных рефлюксов и рефрактерность к проводимой терапии ингибиторами протонной помпы у данной категории пациентов [11].

Среди других клинических симптомов, не относящихся к проявлениям гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, но стандартно опрашиваемых у пациентов, страдающих заболеваниями органов пищеварения, было установлено, что пациенты основной группы с избыточной массой тела и ожирением чаще (2I=17,17; p <0,05) предъявляли жалобы на боль билиарного характера (боль, локализованная в области правого подреберья и чувство тяжести там же). Наличие дискомфорта, боли билиарного типа говорит о более высокой распространенности патологии желчевыводящих путей у пациентов основной группы в сравнении с лицами с нормальной массой тела.

При анализе различий между группами по частоте встречаемости заболеваний, ассоциированных с ожирением и повышенной массой тела, были обнаружены достоверные различия между группами по таким заболеваниям, как артериальная гипертензия (АГ) и неалкогольная жировая болезнь печени (НА ЖБП). Так, АГ среди пациентов основной группы имелась у 57,1 % обследованных против 15 % в группе сравнения (p<0,003). НАЖБП встречалась у 73,3 % больных в группе с ожирением и избыточной массой тела, тогда как в группе с нормальной массой тела встречалась у 10 % (p< 0,000008). При этом в основной группе на момент обследования у 40 % пациентов была выявлена НАЖБП в стадии стеатоза, а 60 % пациентов имели стеатогепатит с клинико-биохимической активностью синдрома цитолиза 1–2 степени и холестаза 1 степени. Полученные результаты представляются весьма интересными, учитывая, что исследования последних лет показывают связь наличия НАЖБП с повышенным риском ГЭРБ, независимо от сопутствующего ожирения [11].

Результаты и сравнение данных лабораторных методов исследования в основной и группе сравнения представлены в таблице 2. Лица с ожирением и избыточной массой тела имели достоверно более высокие показатели глюкозы и триглицеридов.

Таблица 2. Результаты и сравнение данных лабораторных методов исследования в основной и группе сравнения. Сравнение методом Mann-Whitney

Примечание: Р50 — медиана, Р25 — верхний квартиль, Р75 — нижний квартиль, АЛТ — аланинаминотрансфераза, АСТ — аспартатаминотрансфераза, ЩФ — щелочная фосфатаза, ГГТ — гамма-глютамилтранспептидаза, ЛПНП — липопротеиды низкой плотности, ЛПВП — липопротеиды высокой плотности, н/д — различия статистически незначимы.

Следующим этапом диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни являлось проведение эндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта.

Неэрозивная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни была диагностирована у 103 (82,4±3,4 %) пациентов, а у 22 (17,6± 3,4 %) — выявлена эрозивная форма заболевания.

Выраженность рефлюкс-эзофагита оценивалась в соответствии с Лос-Анджелесской классификацией Монреальский пересмотр: степень «А» была зарегистрирована у 6 (4,8±4,5 %) пациентов, степень «В» у 12 (9,6±6,2 %), степень «С» у 4 (3,2±3,7 %) пациентов, со степенью «D» пациентов зарегистрировано не было.

При анализе эндоскопических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов групп сравнения было установлено, что неэрозивная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни наиболее часто наблюдается у пациентов основной группы (2I=6,94, p<0,01). Вместе с тем, следует отметить, что степень «С» рефлюкс-эзофагита наблюдается только в группе пациентов с избыточной массой тела и ожирением.

Для оценки кислотопродуцирующей функции желудка, частоты и продолжительности гастроэзофагеальных рефлюксов была проведена суточная рН-метрия. Анализ полученных данных показал, что в основной группе достоверно более высокими оказались значения рН кардиального отдела пищевода, тогда как длительность гастроэзофагеальных рефлюксов преобладала в группе пациентов с нормальной массой тела (таблица 3).

Таблица 3. Результаты и сравнение уровня рН в основной и группе сравнения. Сравнение методом Mann-Whitney

Примечание: Р50 — медиана, Р25 — верхний квартиль, Р75 — нижний квартиль, н / д — различия статистически незначимы, ГЭР — гастроэзофагеальный рефлюкс.

Нами был проведен анализ содержания одного из ключевых адипокинов — лептина и его растворимого рецептора у пациентов, страдающих ГЭРБ (таблица 4). Установлено, что избыточная масса тела и ожирение ассоциированы с более высоким уровнем лептина, что свидетельствует об увеличении гормональной продукции адипоцитами при увеличении массы висцеральной жировой ткани [13]. Обращает на себя внимание, что увеличение продукции адипоцитами лептина происходит на фоне уменьшения количества растворимого рецептора к нему, т. е. при увеличении массы тела происходит увеличение соотношения содержания лептина к количеству растворимого рецептора к нему, т. е. у пациентов с ожирением и избыточной массой тела формируется феномен лептино-резистентности, что было продемонстрировано и в других исследованиях [14].

Таблица 4. Уровни лептина и его растворимого рецептора в исследуемых группах. Сравнение методом Mann-Whitney

Примечание: Р50 — медиана, Р25 — верхний квартиль, Р75 — нижний квартиль, лептин / рецептор лептина — отношение уровня лептина к его растворимому рецептору.

Также выявлена достоверно значимая отрицательная корреляционная связь умеренной силы (rs= (–0,452), p<0,0004) между уровнем лептина и его рецепторами в группе лиц с ожирением и избыточной массы тела, что продемонстрировано на рис. 1.

Рис. 1. Взаимосвязь уровня лептина и его растворимого рецептора у пациентов с ожирением и избыточной массой тела (rs=(-0,452), p=0,0004)

Нами также был проведен корреляционный анализ между уровнем лептина и его растворимого рецептора и выраженностью симптомов ГЭРБ в группе пациентов с ожирением и избыточной массой тела и в целом по всей группе обследуемых. Достоверно значимые корреляционные связи были выявлены только в основной группе: отрицательная связь умеренной силы уровня лептина и выраженности дисфагии (rs= (–0,259), p<0,05), а также положительная связь умеренной силы уровня растворимого рецептора к лептину и выраженностью отрыжки (rs= (–0,295), p<0,02).

При оценке наличия корреляционных связей между уровнем лептина и рецептора к нему и значениями рН были найдены достоверно значимая положительная связь умеренной силы уровня лептина и максимальным значением рН в теле желудка (rs= (–0,499), p<0,03) и уровня рецепторов к лептину с индексом соотношения значения рН в кардиальном отделе желудка к таким же значениям в теле (rs=(-0,505), p<0,04).

Таким образом, формирование лептинорезистентности у лиц с избыточной массой тела и ожирением ассоциировано с особенностями течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, что делает актуальным изучение роли гормонов пищевого поведения в формировании заболеваний пищеварительного тракта.  

Литература

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru