ГЛАВА 2. Оценка эффективности системы здравоохранения и медицинских организаций

Анализ деятельности системы здравоохранения на уровне субъекта федерации, а также медицинских организаций и их структурных подразделений осуществляется на основе мониторинга показателей с целью своевременного принятия управленческих решений для повышения эффективности работы всех звеньев системы здравоохранения [11].

Оценку результативности и эффективности следует проводить по нескольким уровням системы здравоохранения:

1. Российской Федерации.
2. Субъекта Федерации.
3. Муниципального образования.
4. Медицинской организации, ее структурных подразделений и отдельных специалистов.

Для каждого уровня разрабатывается система количественных и качественных показателей по следующим направлениям:

1. Медицинская результативность.
2. Экономическая эффективность.
3. Социальная эффективность.
4. Показатели, отражающие дефекты деятельности.

Отдельно разрабатываются показатели и их индикаторы, отражающие эффективность деятельности немедицинского персонала (бухгалтерия, планово-экономический отдел, кадры, отдел снабжения и пр.).

Составными этапами методики комплексной оценки эффективности деятельности системы здравоохранения являются:

1. Сбор и анализ исходной информации о деятельности системы здравоохранения и медицинских организаций за оцениваемый период времени.

2. Обоснование системы целевых показателей для рейтинговой оценки, их классификация, расчет итогового показателя рейтинговой оценки системы здравоохранения и медицинских организаций.

3. Ранжирование систем здравоохранения и медицинских организаций по рейтингу.

Иерархию моделей конечных результатов (МКР) деятельности системы здравоохранения на уровне субъекта федерации и медицинских организаций можно представить следующим образом (рис. 2).

Из рисунка следует, что в соответствии со ст. 33-36 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» выделяются четыре вида медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь, специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь и паллиативная помощь.

Рис. 2. Иерархия моделей конечных результатов (МКР) деятельности системы здравоохранения на уровне субъекта федерации и медицинских организаций

Данные виды помощи оказываются медицинскими работниками соответствующих структурных подразделений в различного рода стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждениях в соответствии с их номенклатурой. Соответственно каждый элемент МКР содержит набор показателей качества и доступности медицинской помощи и их индикаторов, отражаемых в ПГГ, положениях о медицинской организации, структурных подразделениях и должностных инструкциях.

Все показатели оценки эффективности деятельности системы здравоохранения можно разделить на три стандарта [9]:

1. стандарт общественной эффективности здравоохранения – показатели отражают эффективность здравоохранения для общества, его медицинскую результативность;
2. стандарт ресурсного обеспечения медицинской помощи – показатели отражают ресурсное обеспечение системы здравоохранения всех уровней и медицинской организации в части обеспеченности, состояния и их эффективного использования;
3. стандарт доступности и качества медицинской помощи – показатели отражают доступность и качество медицинской помощи.

В соответствии со ст. 10 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются:

1. Организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения.

2. Наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации.

3. Возможностью выбора медицинской организации и врача.

4. Применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.

5. Предоставлением медицинской организации гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

6. Установлением в соответствии с законодательством Российской Федерации требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения, исходя из потребностей населения.

7. Транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения.

8. Возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью.

Вместе с тем в рамках изложенных принципов нет ясности как их использовать в практической деятельности врача и медицинской организации. Отсутствует нормативное правовое определение таких понятий как «принцип приближенности», «необходимое количество медицинских работников и уровень их квалификации», «требования к размещению медицинских организаций, исходя из потребностей населения» и пр. Также отсутствуют показатели, по которым можно оценить использование данных принципов и их измерители.

Весьма наглядным в этом случае является заключение Федеральной антимонопольной службы (ФАС).

ФАС отмечает, что в соответствии с пунктом 4 протокола совещания у Заместителя Председателя Правительства Российской Федерации О.Ю. Голодец от 02.07.2014 №　ОГ-П12-180пр ФАС России было поручено осуществить проверку соблюдения Росздравнадзором и его территориальными органами требований антимонопольного законодательства при реализации ими своих полномочий в вопросах государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Установлено, что программа ОМС (как базовая, так и территориальные) содержат критерии качества, но они носят общий характер и трудно применимы для определения качества оказания медицинской помощи как в конкретной клинике, у конкретного врача, так и конкретному пациенту. По мнению ФАС, это, скорее, статистические данные, применяемые для оценки эффективности реализации программы госгарантий и составления аналитических отчетов. Они не являются прямыми индикаторами качества медицинской помощи, оказанной пациенту, по результатам проверки которых контрольный орган может выдать соответствующий акт реагирования конкретной клинике или врачу.

В целом ФАС отмечает, что контроль качества и безопасности медицинской деятельности носит формальный характер. Выборочный анализ содержания актов проверок центрального аппарата и территориальных органов Росздравнадзора, а также анализ законодательства свидетельствует о том, что в отсутствие критериев качества медицинской помощи, лицензионных требований и значительного числа порядков оказания медицинской помощи, в отсутствие административных регламентов проверок и порядков проведения соответствующих экспертиз деятельность Росздравнадзора не приводит к достижению целей, которые ставятся перед медицинским надзором в части государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

В Хабаровском крае на 2015 год модель конечных результатов интегральной оценки эффективности системы здравоохранения региона по перечню показателей полностью соответствует Постановлению Правительства РФ от 18.10.2013 г. N 932 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов» и выглядит следующим образом (табл. 1).