Глобальные факторы риска и профилактика основных онкозаболеваний
Ежегодный прирост онкологических больных превышает естественный прирост населения в мире. Учитывая сотни факторов риска, влияющие на развитие злокачественных опухолей, врачам необходимо сфокусироваться на ранней диагностике и управлении глобальными факторами риска развития онкологических заболеваний, считает Анна Протасова, д.м.н., заведующая отделением химиотерапии, главный врач онкологической клиники «Скандинавия» (г. Санкт-Петербург); профессор кафедр онкологии ФГБОУ ВО СПбГУ.
Сегодня ученым и врачам известно, что рак – болезнь генома. Для развития
онкологического процесса необходимо от 5 до 9 мутаций в различных онкогенах и в
антионкогенах, соответственно, стимулирующих и тормозящих опухолевый рост. 1%
генов человека ассоциирован с канцерогенезом, поэтому особое внимание уделяется
факторам риска.[1] Теория кинетики опухолевого роста говорит о том, что при
объеме опухоли в 1 см3 количество опухолевых клеток составляет 109, а через 30
удвоений – оно несовместимо с жизнью. Диагностировать преклиническую фазу
развития опухолевого процесса – предонкологические состояния – могут врачи
различных специальностей 1-го контакта, с которыми встречается пациент.[2]
«Основные противораковые мероприятия – это профилактика, диагностика, лечение и
реабилитация. Эксперты уверены, что более 50% наиболее распространенных
злокачественных опухолей можно предупредить за счет профилактических мер» –
отмечает Анна Протасова.
Профилактика в онкологии
Особенно важна первичная профилактика, она направлена на предупреждение развития
злокачественного новообразования и должна приводить к снижению заболеваемости.
Это пропаганда здорового образа жизни и отказа от курения, профилактика
гиподинамии и ожирения, чему приоритетное внимание уделяет Всемирная организация
здравоохранения (ВОЗ), вакцинация. Эти меры снижают риски развития
предонкологических заболеваний и инвазивного опухолевого процесса.
Вторичная профилактика – социальные скрининговые программы с целью раннего
выявлению злокачественных опухолей. Цель онкологического скрининга – выявление
заболевания на доклинической стадии развития, когда пациента ничего не беспокоит
и он не предъявляет жалоб. Здесь работают основные методы с доказанной
эффективностью скриннинга: маммография, ВПЧ-тестирование, жидкостная цитология,
гастроколоноскопия и др. Цель скрининга в онкологии – снижение смертности,
поэтому должны использоваться эффективные программы. Наиболее информативные
возможности имеют скрининговые программы, которые охватывают более 80%
населения.
Третичная профилактика касается непосредственно онкологических пациентов и
направлена на более раннее выявление рецидивов опухолевого процесса.
Глобальные факторы риска злокачественных опухолей
«Ежегодно в мире выявляются 14,1 млн новых случаев злокачественных опухолей и
регистрируется 8,2 млн смертей от онкологических заболеваний, – констатирует
Анна Протасова. – Из широчайшего спектра факторов риска развития злокачественных
опухолей ВОЗ выделяет 6 глобальных: возраст – чем старше пациент, тем выше
риски; курение; ожирение и избыточная масса тела, имеющие масштабы пандемии и
значительно повышающие риски развития онкологических заболеваний; отсутствие
физической активности, гиподинамия; репродуктивные проблемы, связанные с
урбанизацией и экономическим развитием стран – женщина не реализует
репродуктивную функцию, не проводит естественное вскармливание ребенка; инфекции
– вирус папилломы человека (ВПЧ), вирус гепатита «В» и др. инфекции».[3]
Ожирение как фактор риска развития злокачественных опухолей
По мнению экспертов по вопросам питания, если не изменить глобальную тенденцию к
ожирению и избыточной массе тела среди населения, то к 2030 г. ожирением будет
страдать половина жителей Земли.[4]
Сейчас у 775 млн человек в мире, включая детей и подростков, наблюдается
ожирение. Это – фактор риска развития онкологических, сердечно-сосудистых
заболеваний, сахарного диабета 2-го типа, скелетно-мышечных расстройств. На
конгрессе ASCO (США, 2017 г.) были представлены результаты мета-анализа более
1000 эпидемиологических исследований, доказавшего, что избыточный вес или
ожирение увеличивают риск развития, как минимум, 13-ти основных видов
злокачественных опухолей: рак молочной железы, эндометрия, пищевода, желчного
пузыря, почки, головного мозга, яичников, колоректальных опухолей. Ожирение
является 2-м по масштабу контролируемым фактором риска развития опухолевого
процесса, после курения.[5]
Основные онкопатологии: факторы риска и профилактика
Рак молочной железы (РМЖ) лидирует в структуре онкологической заболеваемости.
Несмотря на меры профилактики и скрининга, в мире ежегодно выявляют более 2 млн
новых случаев РМЖ, ежегодный прирост заболеваемости РМЖ у женщин репродуктивного
возраста 19-39 лет составляет 34%.[6] Сейчас известны около 80-ти факторов риска
развития РМЖ, важнейшие из них: возраст; западный стиль жизни: поздний брак,
поздние первые роды, ограниченное число родов и лактации; чрезмерное поглощение
жиров – избыточная масса тела и ожирение. Единственное профилактическое решение
на данный момент – усиленная первичная и вторичная профилактика (маммографический
скрининг), особенно в возрастной группе 50-69 лет.[7]
Глобальный и наиболее значимый риск развития РМЖ – 5-10% от всех факторов риска
– генетические альтерации (наследственный фактор или приобретенные мутации генов
BRCA1 и BRCA2).[8] Это группа пациентов, которой рекомендована программа
селективного скрининга: магнитно-резонансная томография (МРТ) молочной железы
ежегодно с 25-ти лет, а с 30-ти лет – МРТ и маммография в ежегодном режиме
(метод УЗИ не обладает характеристиками скринингового метода и возможен только
при недоступности выполнения МРТ). Рассматриваются варианты профилактических
риск-редуцирующих операций.[9]
Колоректальный рак (КРР) объединяет рак прямой и толстой кишки. Важнейший фактор
риска - отягощенный наследственный анамнез. В 2013 г. были выделены группы риска
развития рака толстой кишки в зависимости от наследственного фактора и
разработана программа селективного скрининга методом колоноскопии или
фиброэндоскопии через разные интервалы – от 1 раза в 6 месяцев до 1 раза в 5
лет.
Лидирует и возрастной фактор риска. Частота случаев КРР на 100 человек в год
увеличивается с возрастом: менее 1 случая в возрасте 50-ти лет, 3 – в возрасте
70-ти лет, 4,5 – в 80 лет и старше. Последние американские гайдлайны рекомендуют
более раннюю настороженность – возраст старше 45-ти лет, анализ кала на скрытую
кровь и колоноскопию как обязательные.[10]
Рак шейки матки (РШМ) «сегодня настолько хорошо изучен, что от него никто не
должен умирать – подчеркивает Анна Протасова. – Давно определены морфологическая
форма предрака – цервикальная интраэпителиальная неоплазия – и бесспорный
этиопатогенетический фактор – ВПЧ. Вакцинация против ВПЧ снижает риск развития
не только аногенитальных бородавок, но и дисплазии шейки матки и рака шейки
матки. До настоящего времени 5-летняя выживаемость больных РШМ остается такой
же, как 25-30 лет назад:[11] при цервикальной интраэпителиальной неоплазии, раке
in situ, выживаемость пациентов 100%, но, чем выше стадия распространенности
инвазивного РШМ, тем значительно падают показатели выживаемости».
Основной фактор риска развития инвазивного РШМ – невыполнение мероприятий
популяционного организованного скрининга: непосещение врача, ошибки
цитологической диагностики, в комплексе с факторами риска цервикальной
интраэпителиальной неоплазии: вирусная инфекция, связанная с ВПЧ,
цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса; курение; ранее начало половой
жизни; наличие партнеров из группы социального риска; несоблюдение половой
гигиены; венерические заболевания; иммунодефицит и т.д.[12]
Рак яичника (рак маточной трубы, первичная перитонеальная карцинома) – крайне
агрессивная форма опухоли, с очень коротким периодом удвоения, где невозможен
скрининг и раннее выявление: у этой группы заболеваний нет поэтапного развития,
в отличие от рака эндометрия или РШМ. К факторам риска развития рака яичника
относятся возраст, генетические факторы, ожирение, репродуктивные факторы, а
также отсутствие приема комбинированной оральной контрацепции (КОК) и
нереализованная репродуктивная функция.
В профилактике гинекологических опухолей – рака эндометрия и яичников – доказана
роль КОК. По данным масштабных исследований в 1995-2011 гг., общий относительный
риск возникновения онкологических заболеваний у женщин, применявших КОК, был
ниже, по сравнению с никогда не применявшими.[13]
Американский институт исследования рака рекомендует для снижения рисков развития
онкологических заболеваний: профилактику избыточной массы тела или ожирения
(здоровый вес), физическую активность, профилактику гиподинамии. Женщинам,
реализующим репродуктивную функцию, рекомендовано грудное вскармливание.
Необходимо снизить потребление сладких напитков, отменить газированные напитки и
алкоголь. Следует употреблять меньше красного мяса, не использовать биоактивные
добавки – их эффективность не доказана. Рацион питания должен быть богат злаками
и овощами, чтобы снижать риски развития гипергомоцистеинемии, связанного с
фолат-дефицитными состояниями.
Необходим отказ от курения табака, которое лидирует среди факторов риска
развития злокачественных опухолей и осложняет процесс лечения уже
диагностированного заболевания, отмечает Анна Протасова. Если пациент не
отказывается от курения, можно перейти на продукцию пониженного риска.
Электронные системы нагревания табака (ЭСНТ) могут стать промежуточным этапом в
отказе от курения. В ЭСНТ исключен процесс горения табака, что избавляет
организм от доступа вредных химических веществ и канцерогенов, поступающих в
организм с продуктами горения – табачным дымом и смолами. «Золотым стандартом»
остается полный отказ от курения.
Если у пациента уже установлен диагноз злокачественного опухолевого процесса, то
рекомендуется следовать тем же профилактическим мерам, что и для популяционного
населения. Это повысит эффективность любых применяемых методов лечения.