В борьбе с тромбозами врачи и пациенты должны играть на опережение
Президент Национальной ассоциации по тромбозам и гемостазу рассказал о ключевых факторах риска тромбообразования и комплексной стратегии их модификации.
Согласно современным клиническим рекомендациям, факторы риска
тромбообразования достаточно обширны. По словам Евгения Ройтмана, президента
национальной ассоциации по тромбозам и гемостазу, они включают в себя ятрогенные
факторы риска (побочные эффекты лечения от других заболеваний, в том числе
оперативных вмешательств), риски, связанные с имеющимся острым или хроническим
заболеванием (онкология, сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, COVID-19), а
также различные состояния организма (возраст, беременность и даже длительные
поездки).
Существуют различные шкалы, которые суммируют эти факторы, и с помощью которых
можно определять степень риска тромбоза у конкретного пациента. Однако сейчас,
как отмечает профессор Ройтман, шкалы факторов используются преимущественно для
оценки риска рецидива тромбоза, когда заболевание уже случилось. Более
эффективный подход – «играть на опережение», предвосхищая действие факторов
риска и модифицируя их задолго до того, как пациент столкнется с тромбозом,
считает врач.
По словам профессора Ройтмана, аналогичный подход существует в экономике и
социальных науках, где давно применяется риск-менеджмент. Это технология
управления рисками, когда каждый фактор рассматривается в разрезе нейтрального и
негативного исхода в зависимости от различных обстоятельств.
«Сам по себе тромб представляет из себя сгусток крови, который в нормальных
условиях даже необходим организму. Но если этот сгусток находится в сосуде
значительно дольше, чем это необходимо для репарации сосудистой стенки и
восстановления нормального кровотока, это уже патология», - отмечает Евгений
Ройтман. С точки зрения управления рисками, тромбоз – это вероятное событие,
влекущее нейтральные или негативные события в виде формирования свертков крови
внутри сосудов, препятствующих нормальному кровотоку, и способное произойти
только вследствие одномоментного сочетания не менее двух факторов риска вкупе с
действием инициирующего агента (триггера).
Долгосрочные факторы риска первичных тромбозов у здоровых людей в целом
совпадают с теми, что характерны для большинства неинфекционных хронических
заболеваний: курение, нерациональное питание, низкий уровень физической
активности, повышенный холестерин, артериальная гипертония, стресс и депрессия,
а также ожирение и избыточное потребление алкоголя. Однако одним из наиболее
агрессивных факторов риска, по словам доктора Ройтмана, является курение.
«С точки зрения вреда табачной продукции важно разделять никотин, вызывающий
привыкание, и многочисленные продукты горения и смолы - более 7000 веществ,
которые ответственны за большинство негативных последствий курения», - отмечает
врач. Как показывает профессор Ройтман, в том числе они повышают и риск
тромбозов. В результате длительного курения происходит повреждение эндотелия
сосудов через активацию оксидативного стресса и хронического воспаления, а также
усиление гиперкоагуляции и подавление локусов ДНК клетки, ассоциированной с
защитой стенки сосуда. Именно поэтому отказ от курения должен стать важнейшей
частью стратегии управления рисками тромбообразования.
По мнению Евгения Ройтмана, стратегия управления рисками должна основываться на
взаимодействии двух главных субъектов – государства и пациентов, однако в
реальности синергии не происходит: государство принимает законы, направленные на
ограничение курения табака, а пациенты все так же продолжают курить.
Коммуникация по типу «мы сказали – вы должны» не работает и вызывает только
отторжение, считает Евгений Ройтман. Более разумной схемой, по мнению врача,
является «разделение риска», когда государство и пациент делят ответственность
за снижение вредных факторов. В таком случае и государство, и пациенты, и
врачебное сообщество становятся помощниками друг друга в общем деле.
По словам профессора Ройтмана, данная практика достаточно активно применяется за
рубежом. В известных рекомендациях Американского колледжа кардиологов
предлагается алгоритм снижения рисков с участием пациента и его вовлеченностью в
процесс. При этом для пациентов с сильной никотиновой зависимостью предлагается
переход на употребление средств доставки никотина, отличных от обычных сигарет –
системы нагревания табака и другие устройства, исключающие горение и выделение
канцерогенного дыма. «Жесткие запретительные меры малоэффективны», - утверждает
он. – «В фармакологии и терапии достаточно много схем, когда мы не можем резко
отменить какой-то препарат, поэтому мы постепенно снижаем его дозировку для
пациента. То же самое касается и никотина – ничего принципиально нового здесь
нет».
Современные бездымные табачные продукты имитируют горючие сигареты путем
нагревания табака до состояния пара, в результате пациент получает никотин без
большинства вредных химических веществ, образующихся при горении классических
сигарет, рассказал Евгений Ройтман. Однако долгосрочное влияние этих устройств
на здоровье сердечно-сосудистой системы и легких требует дополнительных
исследований, предупреждает он.