Материал добавлен пользователем keneshbek
Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Нейрохирургическое лечение неврологических осложнений грыж поясничных дисков
К.Б. Ырысов, М.М. Мамытов, К.Э. Эстемесов.
Кыргызская Государственная Медицинская Академия,
г.Бишкек, Кыргызская Республика.
Введение.
Дискогенный пояснично-крестцовый радикулит и другие компрессионные осложнения
грыж поясничных дисков занимают ведущее место среди заболеваний периферической
нервной системы. Они составляют 71-80% от общего числа этих заболеваний и 11-20%
среди всех заболеваний центральной нервной системы. Это свидетельствует о
том,что патология поясничных дисков значительно распространена среди
населения,поражая людей преимущественно молодого и трудоспособного (20-55 лет)
возраста,приводя их к временной и/или стойкой утрате трудоспособности.
[1,3,4,6,9,10].
Отдельные формы дискогенных пояснично-крестцовых радикулитов часто протекают
атипично и распознавание их вызывает значительные трудности. Это
относится,например, к радикулярным поражениям при грыжах поясничных дисков.
Более серьезные осложнения могут возникнуть, если корешку сопутствует и
подвергается сдавлению дополнительная радикуло-медуллярная артерия. Такая
артерия принимает участие в кровоснабжении спинного мозга, и окклюзия ее может
вызвать инфаркт с протяженностью в несколько сегментов. В таком случае
развиваются истинные конусные, эпиконусные или сочетанные конус-эпиконусные
синдромы. [2,4,5,7,8,10].
Нельзя сказать, что вопросам лечения грыж поясничных дисков и их осложнений
уделяется мало внимания. За последние годы проведены многочисленные исследования
с участием ортопедов, невропатологов, нейрохирургов, радиологов и других
специалистов. Были получены факты первостепенной важности, заставившие по иному
оценить и переосмыслить ряд положений данной проблемы.
Однако до сих пор еше имеются противоположные взгляды по многим теоретическим и
практическим вопросам, в частности, вопросы патогенеза, диагностики и выбора
наиболее адекватных методов лечения требуют дальнейшего изучения.
Целью настоящей работы явилось улучшение результатов нейрохирургического лечения
и достижение стойкого выздоровления больных с неврологическими осложнениями грыж
поясничных межпозвонковых дисков путем совершенствования топической диагностики
и оперативных методов лечения.
Материал и методы.
За период с 1995 по 2000 гг. нами было обследовано и оперировано задним
нейрохирургическим доступом 114 больных с неврологическими осложнениями грыж
поясничных межпозвонковых дисков. Среди них было 64 мужчин, 50 женщин. Все
больные оперированы с применением микронейрохирургической техники и
инструментария. Возраст больных варьировал от 20 до 60 лет, преобладали больные
в возрасте 25-50 лет,преимущественно мужского пола. Основную группу составили 61
больной, у которых помимо выраженного болевого синдрома,имелись остро или
постепенно развившиеся двигательные и чувствительные расстройства, а также
грубые нарушения функции тазовых органов,оперированные с использованием
расширенных доступов типа геми- и ляминэктомии. Контрольную группу составили 53
больных, оперированные интерламинарным доступом.
Результаты.
Были изучены клинические особенности неврологических осложнений грыж поясничных
межпозвонковых дисков и выявлены характерные клинические симптомы поражения
спинномозговых корешков. 39 больных характеризовались особой формой дискогенного
радикулита со своеобразной клинической картиной, где на первый план выступали
параличи мышц нижних конечностей (в 27 случаях - двухсторонние, в 12 -
односторонние). Процесс не ограничивался пределами конского хвоста, выявлялись
также спинальные симптомы.
У 37 больных отмечалось поражение конуса спинного мозга, где характерными
клиническими симптомами были выпадения чувствительности в области промежности,
аногенитальные парэстезии и нарушение фукции тазовых органов по периферическому
типу.
Клиническая картина у 38 больных характеризовалась явлениями миелогенной
перемежающейся хромоты, на фоне которой присоединился парез стоп; отмечались
фасцикулярные подергивания мышц нижних конечностей, были выраженные нарушения
функции тазовых органов - недержание мочи и кала.
Диагностика уровня и характера поражения корешков спинного мозга грыжей диска
осуществлялась на основе диагностического комплекса, включающего в себя
тщательное неврологическое обследование, рентгенологическое (102 больных),
рентгеноконтрастное (30 больных), компьютерно-томографическое (45 больных) и
магнитно-резонансное (27 больных) исследования.
При выборе показаний к операции мы руководствовались клиникой неврологических
осложнений грыж поясничных дисков, выявленных при тщательном неврологическом
обследовании. Абсолютным показанием служило наличие у пациентов синдрома
компрессии корешков конского хвоста, причиной которого являлось выпадение
фрагмента диска со срединным расположением. При этом преобладали нарушения
функции тазовых органов. Вторым неоспоримым показанием являлось наличие
двигательных расстройств с развитием пареза или паралича нижних конечностей.
Третьим показанием было наличие выраженного болевого синдрома,неподдающийся
консервативному лечению.
Нейрохирургическое лечение неврологических осложнений грыж поясничных
межпозвонковых дисков заключалось в устранении тех патологически измененных
структур позвоночника, которые обуславливали непосредственно компрессию или
рефлекторную сосудисто-трофическую патологию корешков конского хвоста;
сосудов,идущих в составе корешка и участвующих в кровоснабжении нижних сегментов
спинного мозга. К патологически измененным анатомическим структурам позвоночника
относились элементы дегенерированного межпозвонкового диска; остеофиты;
гипертрофия желтой связки,дужек,суставных отростков; варикозно расширенные вены
эпидурального пространства; выраженный рубцово-спаечный эпидурит и т.д.
Выбор подхода опирался на выполнение основных требований при оперативном
вмешательстве: минимальная травматизация, максимальный обзор объекта
вмешательства, обеспечение наименьшей вероятности интра- и послеоперационных
осложнений. Исходя из этих требований, при нейрохирургическом лечении
неврологических осложнений грыж поясничных межпозвонковых дисков, мы
использовали задние расширенные доступы типа геми- и ляминэктомии
(частичная,полная) и ляминэктомии одного позвонка.
В нашем исследовании из 114 операций при неврологических осложнениях грыж
поясничных межпозвонковых дисков в 61 случае пришлось сознательно пойти на
расширенные операции. Отдавалось предпочтение гемиляминэктомии (52 больных), ляминэктомии
одного позвонка (9 больных) перед интерламинарным доступом,который использован в
53 случае и служил контрольной группой для сравнительной оценки результатов
оперативного лечения (Табл.1).
Во всех случаях оперативных вмешательств нам приходилось разделять
рубцово-спаечные эпидуральные сращения. Это обстоятельство приобретает особое
значение в нейрохирургической практике, если учесть, что операционная рана
отличается значительной глубиной и относительной узостью, а в рубцово-спаечный
процесс вовлекаются исключительно важные по функциональной значимости
нервно-сосудистые элементы позвоночно-двигательного сегмента.
Табл.1. Объем оперативного вмешательства в зависимости от локализации грыжи диска.
Локализация грыжи диска |
Всего |
ИЛЭ
|
ГЛЭ
|
ЛЭ
|
Заднелатеральная |
38 |
32 |
5 |
1 |
Парамедианная |
36 |
13 |
22 |
1 |
Срединная |
38 |
8 |
25 |
7 |
Итого |
114 |
53 |
52 |
9 |
Сокращения слов: ИЛЭ-интерламинэктомия, ГЛЭ-гемиляминэктомия,
ЛЭ-ляминэктомия.
Оценку ближайших результатов нейрохирургического лечения производили по
следующей схеме:
-Хорошие: отсутствие болей в пояснице и ногах,полное или почти полное
восстановление движений и чувствительности,хороший тонус и сила мышц нижних
конечностей,восстановление нарушенных функций тазовых органов,трудоспособность
сохранена полностью.
-Удовлетворительные: значительный регресс болевого синдрома,неполное
восстановление движений и чувствительности,хороший тонус мышц ног,значительное
улучшение функции тазовых органов,трудоспособность почти сохранена или снижена.
-Неудовлетворительные: неполный регресс болевого синдрома,двигательные и
чувствительные нарушения сохраняются,тонус и сила мышц нижних конечностей
снижены,функции тазовых органов не восстановлены,трудоспособность снижена или
инвалидность.
В основной группе(61 пациент) получены следующие результаты: хорошие - у 45
больных (72%),удовлетворительные - у 11 (20%), неудовлетворительные - у 5
больных (8%). Среди последних 5 больных операция производилась в сроки от 6 мес.
до 3 лет с момента развития осложнений.
В контрольной группе (53 пациента) ближайшие результаты оказались: хорошими - у
5 больных (9,6%),удовлетворительными - у 19 (34,6%), неудовлетворительными - у
29 (55,8%). Эти данные позволили считать интерламинарный доступ при
неврологических осложнениях грыж поясничных межпозвонковых дисков
малоэффективным.
При анализе результатов нашего исследования серьезных осложнений, отмеченных в
литературе (повреждение сосудов и органов брюшной полости,воздушная эмболия,
некроз тел позвонков, дисцит и т.д) не отмечалось. Эти осложнения были
предупреждены путем применения оптического увеличения, микрохирургического
инструментария, точного предоперационного определения уровня и характера
поражения, адекватного анестезиологического пособия и ранней активизации больных
после операции.
На опыте наших наблюдений доказано, что раннее оперативное вмешательство в
лечении больных с неврологическими осложнениями грыж поясничных дисков дает
более благоприятный прогноз.
Таким образом,применение комплекса методов топической диагностики и
микронейрохирургической техники в сочетании с расширенными оперативными
доступами эффективно способствует восстановлению трудоспособности больных,
сокращению срока их пребывания в стационаре, а также улучшению результатов
оперативного лечения больных с неврологическими осложнениями
грыж поясничных межпозвонковых дисков.
Литература:
1. Верховский А. И. Клиника и хирургическое лечение рецидивирующих
пояснично-крестцовых радикулитов // Автореф. дис... канд. мед. наук. — Л., 1983.
2. Гельфенбейн М. С. Международный конгресс, посвященный лечению хронического
болевого синдрома после операций на поясничном отделе позвоночника "Pain
management'98" (Failed back surgery syndrome) // Нейрохирургия. — 2000. — № 1—2.
— С. 65.
3. Долгий А. С., Бодраков Н. К. Опыт хирургического лечения больных с грыжами
пояснично-крестцового отдела позвоночника в клинике нейрохирургии // Актуальные
проблемы неврологии и нейрохирургии. — Ростов н/Д., 1999. - С. 145.
4. Мусалатов Х.А., Аганесов А.Г. Хирургическая реабилитация корешкового синдрома
при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника (Микрохирургическая и
пункционная дискэктомия). - М.: Медицина, 1998.- 88c.
5.Щурова E.H., Худяев А.Т., Щуров В.А. Информативность лазерной допплеровской
флоуметрии в оценке состояния микроциркуляции дурального мешка и спинномозгового
корешка у больных с поясничной межпозвонковой грыжей. Методология флоуметрии,
Выпуск 4, 2000 г. стр.65-71.
6. Diedrich O, Luring C, Pennekamp PH, Perlick L, Wallny T, Kraft CN. Effect of
posterior lumbar interbody fusion on the lumbar sagittal spinal profile. Z
Orthop Ihre Grenzgeb. 2003 Jul-Aug;141(4):425-32.
7. Hidalgo-Ovejero AM, Garcia-Mata S, Sanchez-Villares JJ, Lasanta P,
Izco-Cabezon T, Martinez-Grande M. L5 root compression resulting from an L2-L3
disc herniation. Am J Orthop. 2003 Aug;32(8):392-4.
8. Morgan-Hough CV, Jones PW, Eisenstein SM. Primary and revision lumbar
discectomy. A 16-year review from one centre. J Bone Joint Surg Br. 2003
Aug;85(6):871-4.
9. Schiff E, Eisenberg E. Can quantitative sensory testing predict the outcome
of epidural steroid injections in sciatica? A preliminary study. Anesth Analg.
2003 Sep;97(3):828-32.
10. Yeung AT, Yeung CA. Advances in endoscopic disc and spine surgery: foraminal
approach. Surg Technol Int. 2003 Jun;11:253-61.