Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Организационно-правовые и лечебно-диагностические аспекты
ведения пациентов с хронической болью
В. Н. Цибуляк, доктор медицинских наук, профессор,
О. И. Загорулько
Российский научный центр хирургии РАМН, Центр “Интегративная медицина”, Москва
Цель данной публикации — стремление четко изложить проблемы, возникающие
перед специалистами по лечению хронической боли: какие материально-технические и
физические затраты ожидают администраторов здравоохранения и практических
врачей, каковы экономические и моральные приобретения. Подчеркиваем: речь пойдет
о хроническом болевом синдроме, о боли-болезни, а не об острой боли-симптоме, с
которым анестезиологи-реаниматологи в настоящее время справляются довольно
успешно.
Потребности общества и понимание важности проблемы боли способствовали
появлению в некоторых развитых странах специализированных “клиник боли”,
профильных отделений в медицинских центрах и университетских клиниках.
Проводимое в этих клиниках лечение пациентов с хроническими болевыми
синдромами позволяет оказывать им значительно более эффективную и грамотно
построенную специализированную помощь, существенно повышает положительный эффект
от лечения, способствует скорейшему восстановлению трудоспособности пациентов
или их социальной адаптации.
К сожалению, проблема хронической боли абсолютно игнорируется российскими
страховыми компаниями и здравоохранением как несуществующая. У нас все еще нет
официальной статистики на этот счет, хотя исходя из пропорций населения совсем
несложно подсчитать, что в России страдают миллионы людей от различных видов
хронической или часто рецидивирующей боли. А учитывая нынешнее состояние
экономики государства, по-видимому, в обозримом будущем не следует надеяться на
сколь-нибудь существенное бюджетное финансирование для решения этой проблемы.
Согласно статистическим данным служб здравоохранения
и ведущих специалистов по проблеме боли, хроническими болевыми синдромами
страдает огромное множество людей. Например, в США эта цифра достигает 20
млн. человек, что ежегодно обходится высокотехнологичному американскому
здравоохранению и страховым компаниям в десятки миллиардов долларов в год.
В Германии 7 млн. больных, ведение которых также требует серьезных
материальных расходов |
Мультидисциплинарный научный центр “Интегративная медицина” создан при РНЦХ
РАМН на базе научно-консультативного отделения (поликлиника) и отделения терапии
болевых синдромов в 1993 году. Цель создания центра — предоставить возможность
пациентам, страдающим различными видами болевого синдрома, сопутствующей
патологией и функциональными нарушениями, получить специализированную
медицинскую помощь, а медицинским работникам на вполне законном основании иметь
дополнительный заработок.
Организационно-правовая форма нового структурного подразделения РНЦХ —
закрытое акционерное общество, где единственный его учредитель — государственное
учреждение, владеющее 51% акций. Остальные акции распределены среди сотрудников
РНЦХ и не могут передаваться (продаваться) сторонним физическим или юридическим
лицам. Вся финансово-хозяйственная деятельность контролируется и определяется
общим собранием. Прибыль от коммерческой деятельности в основном идет на закупку
медикаментов, оборудования и расходных материалов для исследований; конкретные
статьи расходов утверждаются на ежегодном общем собрании акционеров.
Центр “Интегративная медицина” имеет лицензию практически на все виды
медицинской деятельности (от врачебно-контрольной комиссии и всех видов
лечебно-диагностической практики до испытаний и разработки новой медицинской
техники), что в значительной степени обусловливает успех финансово-хозяйственной
деятельности в нынешних экономических условиях.
Как результат длительного научного исследования проблемы диагностики и
лечения хронической боли и практических достижений в этой области в Центре
сформировался следующий состав специалистов, работающих в соответствующих
лабораториях:
- основные специалисты: анестезиологи, невропатологи, психоневролог,
ортопедтравматолог, физиотерапевты, рефлексотерапевты, мануальный терапевт,
врач ЛФК, массажисты, медицинские сестры и младший медицинский персонал;
- консультанты: нейрохирург, микрохирург, сосудистый, торакальный и других
профилей хирурги, терапевты (кардиолог, гастроэнтеролог и др.), уролог,
гинеколог, ЛОР, офтальмолог, эндокринолог, дерматолог, специалисты по
функциональной диагностике;
- диагностические лаборатории: экспресс-диагностики, клинической,
функциональной, иммунологии, радиоизотопной, ультразвуковой, эндоскопической,
рентгенодиагностики и компьютерной томографии, термокартирования, профилактики
и лечения инфекций.
В центре применяются новейшие диагностические и лечебные методики (табл. 1 и
2). Конечно, такой подбор специалистов, с широким спектром диагностических и
лечебных методов, под силу лишь достаточно крупным научно-исследовательским
центрам и многопрофильным клиническим больницам. В практической же медицине
поначалу вполне можно обойтись 25-33% указанного перечня специалистов и методов,
а по мере приобретения навыков, опыта работы, соответствующей аппаратуры и
оснащения можно расширять и объем помощи. Минимально достаточным следует считать
следующий состав специалистов: два анестезиолога (один из них должен иметь
подготовку по выполнению лечебных блокад, а второй владеть методами
рефлексотерапии в объеме, необходимом для лечения боли, в том числе элементами
мануальной терапии), психоневролог (или невропатолог и психиатр) и
физиотерапевт. Эти специалисты ex consilio определяют стратегию и тактику
лечения каждого пациента, а также необходимость дополнительных исследований и
консультаций. Чаще приходится прибегать к консультациям специалистов, имеющихся
в каждой поликлинике или больнице (хирурга, гинеколога, стоматолога и т. д.).
Таблица 1. Методы диагностики хронической боли
Специфические |
Компьютеризированная визуальная аналоговая шкала боли
Модернизированный опросник боли Mc’Gill в той или иной модификации Оценка
состояния триггерных точек
Определение болевых порогов на электрораздражение
Компьютерная пульсометрия
Omura-тест
Метод Ryodorraky
Электропунктурная аурикулярная и корпоральная диагностика и др. |
Общепринятые |
Рентгенография и рентгеноскопия
Компьютерная и ЯМР-томография
Ультразвуковая диагностика сосудов, сердца, органов брюшной полости и др.
Электромиография и электрокардиография
Эндоскопия
Термография, в том числе компьютерное термокартирование, и другие методы |
Следует специально отметить, что в настоящее время (приказы МЗ РФ №364 и 365
от 10.12.1997) рефлексотерапия и мануальная терапия впервые получили статус
официально существующих в России специальностей. Средний медперсонал привлекают
по мере необходимости для выполнения конкретной работы (массажа, физиопроцедур,
манипуляций, блокад и т. п.). Медрегистратор вполне справляется с функцией
кассира.
Организацию работы противоболевого центра, как показал опыт, с успехом берут
на себя анестезиологи, будучи наиболее инициативными, информированными о
стационарной и амбулаторной деятельности больницы людьми, которые, как правило,
хорошо ладят с руководством, коллегами и персоналом. Если в вашем лечебном
учреждении имеются все вышеперечисленные предпосылки, то группа единомышленников
может выступить с инициативой организации противоболевого центра с целью
обеспечения дополнительным ЛЕГАЛЬНЫМ заработком ВСЕХ специалистов больницы или
поликлиники. Дальнейшие организационные действия не представляют больших
проблем. Руководство лечебного учреждения или инициативная группа выносит на
общее собрание сотрудников вопрос о создании закрытого акционерного общества
(или другой более удобной для коллектива структуры), принимается устав и
производится регистрация нового юридического лица, заключается договор, по
которому учреждение передает противоболевому центру в пользование необходимые
площади или же рабочие места и необходимое оборудование. Остается выполнить одно
условие — ввести единственную штатную должность — бухгалтера, а также приобрести
и зарегистрировать кассовый аппарат.
В настоящее время уже имеются нормативные акты о ценообразовании медицинских
услуг. Все сотрудники, чья консультативная и лечебная деятельность будет
пользоваться спросом у населения, работают в центре по договору подряда в
свободное от основной деятельности время. Процент отчислений от общего объема
поступающих денежных средств на заработную плату, равно как и на развитие,
определяет общее собрание акционеров с учетом налогов и проч.
Таблица 2. Методы лечения хронической боли
Немедикаментозные |
Классическая корпоральная акупунктура
Аурикулярная акупунктура
Микроиглотерапия и поверхностная иглотерапия
ECIWO и Су-Джок-терапия
Электроакупунктура и электропунктура
Чрескожная электронейростимуляция
Резонансная электропунктурная аналгезия и терапия
Свето-, термо-, лазеропунктура
КВЧ-терапия и микромагнитотерапия
Гирудо- и апитерапия
Вакуумный, точечный и классический массаж, вибрационная рефлексотерапия
ЛФК и мануальная терапия в разных вариантах
Звуко-, арома- и музыкотерапия
Аутотренинг с биологической обратной связью и др. методы |
Фармакотерапевтические |
Блокады различного типа (эпидуральные, эпиплевральные, проводниковые и
др.)
Фармакопунктура (мезопунктура)
Фармакотерапия аналгетиками, седативными, противовоспалительными,
релаксирующими и прочими препаратами |
Гомеопатические,
фитотерапевтические
и другие нестандартные методы
|
Противоболевой центр должен строить свою работу, ориентируясь в основном на
амбулаторных больных, что, однако, не исключает при необходимости госпитализации
для более детального обследования и лечения, а также возможность обслуживания
коллективов предприятий на договорной основе.
Объем услуг зависит от уровня профессиональных навыков у персонала. Исходя из
принципа минимальной достаточности, экономическая рентабельность может быть
достигнута при наличии в перечне медицинских услуг следующих позиций:
- классическая акупунктура;
- мануальная терапия;
- лечебные блокады и фармакопунктура;
- лечебные массажи: вакуумный, сегментарный, точечный;
- интегративные методы воздействия (ЧЭНС, КВЧ и др.);
- комбинированная рефлексотерапия с психотропными средствами;
- физиотерапевтические процедуры.
Приведенный перечень воздействия может быть освоен и применен любым
специалистом противоболевого центра — обучение этим методам сегодня в России
ведется во многих специализированных учреждениях.
Несколько особняком стоит группа пациентов с хронической болью
онкологического происхождения, то есть больные, входящие в компетенцию
паллиативной и хосписной службы онкодиспансера. По современным критериям
перечисленные выше методы приравнены к физиотерапевтическим процедурам, а
поэтому неприменимы в онкологии, хотя имеются результаты исследований,
проведенных во многих университетских клиниках мира, показывающие эффективность
методов интегративной медицины в купировании онкологической боли. Вместе с тем,
по нашему мнению, любой способ, облегчающий боль в терминальной стадии
онкологического заболевания, заслуживает самого внимательного отношения и
изучения.
В Центр обращаются пациенты с различными состояниями и заболеваниями. Болевые
синдромы представлены в табл. 3 в уменьшающейся прогрессии.
Как было сказано выше, все методы воздействия мы подразделяем на инвазивные и
неинвазивные, фармакотерапевтические и немедикаментозные. Выбор оптимальных
комплексных методов лечения и их интеграция основывались на применении более 150
классических традиционных и современных лечебных методик.
На каждом этапе лечения выбор и последовательность применения методик
определялись индивидуально, в зависимости от этиологических и симптоматических
проявлений болевого синдрома и степени выраженности сопровождающих его
функциональных расстройств.
Таблица 3. Болевые синдромы в порядке уменьшения
интенсивности боли
- Боли, связанные с патологией и повреждениями опорно-двигательного
аппарата (вертеброгенные — рефлекторные и компрессионные синдромы,
вследствие артритов и артрозов, надрыва мышц и связок, переломов,
миозитов, миофасцитов и др.)
- Невралгии периферических нервов, плексалгии и другие боли, связанные с
патологией и повреждениями структур периферической нервной системы
- Головные боли различного генеза и вида (мигрень, головная боль
вследствие вертебробазилярной недостаточности, церебральной ангиодистонии
и др.)
- Висцеральные боли (кардиалгии, боли при гастритах, гастродуоденальных
язвах, обострении хронического холецистопанкреатита, хронического колита и
др.)
- Герпетические и постгерпетические невралгии
- Сосудистые ишемические боли в конечностях (болезнь Рейно, эндартериит)
и боли вследствие венозной недостаточности
- Челюстно-лицевые боли и боли полости рта (невралгия тройничного нерва,
при дисфункции височно-нижнечелюстных суставов и др.)
- Фантомные и культевые боли, каузалгии
- Боли вследствие заболеваний и повреждений структур центральной нервной
системы (постинсультные и др.)
- Психогенные боли (при неврозах и др.)
|
Обычно пациенты приходили к нам уже после прохождения лечения во многих
инстанциях, но с прежними жалобами, поэтому чаще всего нам приходилось начинать
лечение с купирования болевого синдрома следующими фармакотерапевтическими
методами.
- При резко выраженном мучительном болевом синдроме, обусловленном
злокачественными новообразованиями органов брюшной полости и малого таза,
фантомными и каузалгическими болями, использовали эпидуральную анальгезию.
Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства проводили в соответствии с
общепринятыми рекомендациями. Анальгезию осуществляли введением наркотического
анальгетика морфина (0,1 — 0,3 мл 1%-ного раствора в 10 мл физиологического
раствора) один раз в сутки. Преимущества данного методического решения состоят
в том, что достигается хороший аналгетический эффект при минимальном введении
препарата, нет необходимости в частых повторных введениях, что снижает риск
инфицирования эпидурального пространства. Метод использовали как в
стационарных, так и в амбулаторных условиях. Побочных эффектов, таких как
гипотония, ортостатический коллапс, депрессия дыхания, не наблюдалось.
- Метод регионарной анальгезии применялся для лечения практически всех видов
болевых синдромов. Анальгезию осуществляли введением 0,75—1%-ных растворов
местноанестезирующих средств (бупивокаин, лидокаин). Для верхних конечностей
использовалась блокада по Куленкампфу, блокада аксиллярного нерва с наложением
жгута; для нижних конечностей — блокада бедренного, седалищного, наружного
кожного, запирательного нервов. Лечебные сеансы назначались по мере
необходимости, но не чаще чем один раз в два дня, как в стационарных, так и в
амбулаторных условиях.
- Суть методики фармакопунктуры состоит в введении микродоз современных
фармацевтических препаратов в точки классической акупунктуры. Метод применялся
для лечения всех видов болевых синдромов, сопутствующей патологии и
функциональных расстройств, таких как бронхиальная астма, нарушение моторики
кишечника, нарушение мочеиспускания, кожный зуд, невралгии, в том числе
герпетические, невропатии, невриты. Вводились ненаркотические анальгетики (трамал,
бутарфанолтартрат, анальгин, баралгин) и местные анестетики. В комплексе с
ними в зависимости от причины, вызвавшей болевой синдром, назначались гормоны
и другие противовоспалительные препараты и антигистаминные средства, витамины
группы В. Препараты вводили в классические точки акупунктуры по индивидуально
подобранному рецепту, исходя из наиболее болезненных (триггерных) зон.
Оптимальным можно считать введение препаратов с помощью оригинальных наборов
разовых шприцов, имеющих в тубусе две-три последовательно расположенные
емкости, содержащие местный анестетик, витамины группы В и гормональные
средства. Введение препаратов осуществляется посредством одной инъекции, что
уменьшает травматичность, повышает точность введения и оптимизирует
дозирование лекарств. Мы также использовали последовательную насадку на одну
инъекционную иглу двух-трех шприцев, содержащих препараты, подобранные по
индивидуальному рецепту. Обе методики могут выполняться по принципу
политопного введения препаратов.
Выбор интегративных методов рефлексотерапии для лечения пациентов с
хроническим болевым синдромом основан на тяжести его проявлений, то есть
интенсивности и длительности, психоэмоциональной истощенности пациентов,
связанной с низкой эффективностью длительного использования традиционных
анальгетических средств (наркотических и ненаркотических). Мы исходили также из
того, что травматичность интегративных методов клинической рефлексотерапии не
должна превышать тяжесть проявлений болевого синдрома и должна быть субъективно
не тягостной для пациента.
Объективная характеристика эффективности интегративных методик
рефлексотерапии, основанных на воздействии на биологически активные точки и
зоны, выполнена на основе анализа результатов компьютерного термокартирования и
расчета потребляемого количества анальгетиков до и на фоне лечения. Хорошая
субъективная переносимость больными этих методик подтверждается исследованием
гемодинамических показателей и циклических нуклеотидов до и после воздействия.
Все использованные нами методы рефлексотерапии снижают адренергическую
стимуляцию, благодаря чему ликвидируется артериолоспазм и улучшается
микроциркуляция тканей.
Результаты внедрения в практику клиник боли интегративных методов клинической
рефлексотерапии при лечении тяжелых болевых синдромов от травматичных
хирургических (разрушение передней доли гипофиза и френотомия) и лучевых методов
свидетельствуют в пользу интегративной рефлексотерапии.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач