Коксартроз: причины, клиника, лечение

В. Е. Релин, Д. И. Гордиенко
ГКБ № 67, Москва

В настоящее время ключевыми моментами ведения больных с коксартрозом являются ранняя диагностика и проведение комплекса консервативной терапии, а при ее неэффективности — ориентация больного на оперативное лечение. При этом наиболее перспективно эндопротезирование. Принятие решения о проведении этой операции всецело зависит от индивидуальных характеристик пациента: его желания вести полноценный образ жизни, соображений безопасности и понимания эффективности предстоящей имплантации.

Деформирующий артроз тазобедренного сустава, или коксартроз, является прогрессирующим структурным и функциональным изнашиванием сустава, с признаками восстановления путем внешней пролиферации. Дегенеративный процесс обнаруживает себя как заболевание тазобедренного сустава у взрослых и пожилых людей, представляя собой частичное проявление общего феномена старения, ускоренного различными факторами. По данным статистики, на коксартоз приходится от 39 до 48% случаев заболеваний опорно-двигательного аппарата. Причины развития остеоартроза разнообразны, но наиболее частыми являются врожденный подвывих головки бедра (составляющий около 20% всех дегенеративных артрозов тазобедренного сустава, и чаще встречающийся у женщин); переломы таза и вертлужной впадины; переломы шейки бедра; переломы и некрозы головки бедра с изменением шеечно-диафизарного угла; доброкачественные и злокачественные костные опухоли; артрозы, вызванные болезнью Педжета; анкилозные спондилиты и ревматоидные артриты. Несмотря на это, приблизительно в половине всех случаев не удается связать причину развития заболевания с какой-либо патологией, предшествующей его развитию, — это так называемые идиопатические остеоартрозы. Остается до конца не изученной взаимосвязь между исходными факторами риска (телосложение, вес, профессия, пристрастие к курению и т. д.) и степенью дегенеративного изменения сустава.

Основные симптомы деформирующего остеоартроза, заставляющие пациента обратиться к врачу, — это боль, ограничение движения в суставе и нарушение походки. Преобладание симптомов варьирует. Одни пациенты жалуются на сильные боли при почти нормальной подвижности сустава, другие имеют значительные ограничения движений, но слабые боли. Главным образом их беспокоят бытовые трудности, например, зашнуровывание ботинок, вставание со стула, приседание на корточки и т. д. Боли усиливаются после бездеятельности и имеют склонность уменьшаться после «разминки». Их интенсивность нарастает при длительном нахождении в вертикальном положении, ходьбе на длинные расстояния и переутомлении, ослабевают после отдыха. В отдельных случаях развитие остеоартроза проявляется в виде хромоты, которая может быть обусловлена болевыми ощущениями в области тазобедренного сустава, развитием деформаций в виде укорочения конечности и развитием контрактур (сгибательной, приводящей и ротационной), а также мышечной слабостью. Клинически отмечается уменьшение амплитуды внутренней ротации, сгибания, разгибания и отведения конечности.

Рентгенологические признаки, наблюдаемые при остеоартрозе, можно разделить на три группы:

1) сужение суставной щели, особенно в зоне, несущей нагрузку;
2) изменение структуры кости (склероз, костные образования);
3) новообразования кости в области, не подвергающейся нагрузке.

Больные должны находиться под наблюдением ортопеда, который в зависимости от клинических проявлений коксартроза и степени его развития будет определять лечебную тактику.

Лечение данной категории больных, как правило, начинается с курса консервативной терапии. Пациенту назначаются обезболивающие и нестероидные противовоспалительные препараты, лечебная гимнастика, физиотерапия, рекомендуется снижение физической активности и использование вспомогательных средств передвижения. На ранних стадиях заболевания после проведения терапии отмечается улучшение общего состояния, снижение или отсутствие болевых ощущений. При дальнейшем прогрессировании заболевания пациента беспокоят умеренные или сильные боли не только при нагрузке, но и в состоянии покоя, что нередко приводит к потере трудоспособности. Терапевтический эффект в данной ситуации минимален и непродолжителен. Беспомощность пациентов, сохранение стойкого болевого синдрома, потеря трудоспособности и отсутствие ощутимого облегчения после прохождения курса консервативной терапии являются показаниями к оперативному лечению данной категории больных. В настоящее время самым эффективным способом оперативного лечения коксартрозов считается тотальное замещение тазобедренного сустава, или эндопротезирование.

В США ежегодно имплантируется свыше 120000 искусственных тазобедренных суставов. Успешно проведенная операция по замещению пораженного сустава приводит к немедленному прекращению болей, восстановлению двигательной функции и улучшению общего состояния здоровья. Эндопротезирование значительно повышает мобильность и обеспечивает относительно комфортное и независимое существование для многих пациентов, которые в противном случае остались бы практически беспомощными. Новые технологии, используемые при изготовлении протезов тазобедренного сустава, успехи в области ортопедической хирургии и послеоперационного ведения больных снизили риск, с которым ранее неизменно связывали подобные операции, и усилили непосредственный и долгосрочный эффект от их проведения. Если в прошлом наиболее вероятными кандидатами на операцию по тотальному замещению тазобедренного сустава были пациенты в возрасте от 60 до 75 лет, то в последнее десятилетие круг пациентов значительно расширился, и сейчас операцию проводят как пожилым, так и молодым пациентам. Врачам терапевтического профиля не следует самостоятельно увлекаться консервативным лечением коксартроза, больных нужно обязательно консультировать у ортопеда для определения оптимальных сроков планирования оперативного вмешательства. У людей, длительно страдающих данным заболеванием, происходят изменения в походке, что в конечном итоге сказывается на движениях в позвоночнике и тазовом кольце в виде грубых нарушений, проявляющихся стойкими болевыми ощущениями в области тазового пояса. В таких случаях эндопротезирование становится эффективным не в полной мере, так как и после его проведения будут сохраняться выраженные болевые ощущения при ходьбе.

В настоящее время вопросами эндопротезирования занимается ряд лечебных учреждений Москвы, в частности ЦИТО, городские больницы № 13, 59, 67, клиника ОАО «Медицина».

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач