Современная антипсихотическая фармакотерапия шизофрении

Профессор С.Н. Мосолов
Московский НИИ психиатрии МЗ РФ, Научно-методический центр терапии заболеваний МЗ РФ

Антипсихотическая терапия со времени формирования научной психиатрии всегда занимала ключевое место в системе лечения больных шизофренией. В донейролептический период в качестве симптоматических средств при купировании психозов применялись в основном препараты растительного происхождения (красавка, белена, опиаты), бромиды, внутривенное введение кальция и наркотический сон. В конце 40–х годов XX века стали использоваться соли лития и антигистаминные средства. На фоне такой «антипсихотической» фармакотерапии успехи нелекарственных методов – инсулинокоматозной и электросудорожной терапии, а также психохирургии (лейкотомия) выглядели более значительными. Синтез и последующее изучение в начале 50–х годов хлорпромазина ознаменовали открытие психофармакологической эры в истории лечения психических заболеваний. Связав развитие антипсихотического и экстрапирамидного эффектов у этих препаратов в единое целое, J. Delay и P. Deniker предложили для обозначения нового класса медикаментов термин «нейролептик», в буквальном переводе с греческого означающий «берущий, схватывающий нервную систему».

В 1958 г., наряду с другими нейролептиками фенотиазиновой структуры (трифлуоперазин, тиопроперазин и др.), появился галоперидол, один из мощнейших антипсихотиков и родоначальник группы бутирофенонов; в 1966 г. – сульпирид, родоначальник группы бензамидов и наиболее яркий представитель дезингибирующих нейролептиков; в 1968 г. – клозапин, родоначальник группы атипичных нейролептиков, препарат, практически не вызывающий экстрапирамидных побочных эффектов, и в конце 80–х – начале 90–х годов другие атипичные нейролептики – препараты, обладающие значительно более высокой переносимостью (прежде всего в неврологической сфере) и способные корригировать негативную симптоматику у больных шизофренией – рисперидон, оланзапин, кветиапин, амисульприд, зипразидон и арипипразол. Появление антипсихотических средств, не вызывающих экстрапирамидных побочных явлений, поставило под сомнение сам термин «нейролептик» в понимании французских авторов. Безусловно, с современных позиций правильнее было бы обозначить эту группу психотропных препаратов, как антипсихотики по их основному клиническому действию.

Открытие и широкое внедрение в практику нейролептической терапии привело к радикальным изменениям в лечении и содержании больных шизофренией: лечение большинства клинических форм стало возможным во внебольничных условиях, а содержание в психиатрических стационарах стало приближаться к общемедицинским нормам. Перенос центра тяжести терапевтического процесса в амбулаторную практику позволил более успешно сочетать фармакотерапию с социореабилитационными и психотерапевтическими методами воздействия, обеспечивая тем самым единство биологического и психосоциального подходов в лечении и не вырывая больного из привычной ему социально–семейной среды.

Еще одним итогом многолетнего применения нейролептиков явилось изменение клинической картины и самого течения шизофрении (лекарственный патоморфоз). Большинство классических клинических форм стало протекать на редуцированном уровне и с преобладанием относительно благоприятного течения, практически полностью исчезли тяжелые кататонические и кататоно–гебефренные формы, стали преобладать атипичные аффективно–бредовые варианты с отчетливой приступообразностью или фазностью. Новые эпидемиологические исследования обнаружили, что, с одной стороны, прогноз шизофрении улучшился, а граница между прогредиентным и фазным типами течения сместилась в сторону фаз, а с другой стороны – участились случаи малокурабельных и практически безремиссионных фазнопротекающих психозов или длительно существующих, стереотипных, синдромально незавершенных, промежуточных бредовых вариантов с вялым течением.

Вместе с тем с увеличением опыта применения нейролептиков стали обнаруживаться и другие негативные стороны. Появилось большое количество больных, у которых эффективная ранее нейролептическая терапия уже не оказывается достаточно действенной, что требует введения в систему терапии новых препаратов, использования полипрагмазии или применения специальных противорезистентных мероприятий. По данным различных исследований, число больных, резистентных к нейролептикам, достигает 30%. Другими недостатками традиционной нейролептической терапии являются ограниченная эффективность при лечении негативной симптоматики и когнитивных нарушений, высокая частота развития аффективной (депрессивной и дисфорической) симптоматики (до 20% больных), а также частое развитие экстрапирамидных побочных эффектов, включая такие тяжелые осложнения, как поздние дискинезии, токсико–аллергические реакции и злокачественный нейролептический синдром. Экстрапирамидная симптоматика (дистония, паркинсонизм и акатизия) наблюдается у 50–60% больных и требует дополнительного применения антихолинергических препаратов. Экстрапирамидные побочные эффекты, в свою очередь, осложняют течение основного заболевания, увеличивая выраженность негативных, когнитивных и аффективных расстройств, и приводят к дополнительной социальной стигматизации больных. Не менее часто развиваются и другие соматические побочные эффекты, в том числе нейроэндокринные, связанные с повышением содержания пролактина в крови (галакторея, дисменорея, гинекомастия, сексуальные нарушения). Плохая переносимость нейролептической терапии приводит к частому несоблюдению больными рекомендованного лечебного режима, следствием которого нередко является рецидив психоза. Натуралистические популяционные исследования показывают, что у многих больных шизофренией несмотря на длительный прием нейролептиков сохраняется высокий риск развития рецидива. В течение первых двух лет лечения, как минимум, у 50% больных происходит обострение заболевания.Поэтому появление нового поколения средств антипсихотической фармакотерапии, так называемых атипичных антипсихотиков, во многом лишенных перечисленных недостатков классических нейролептиков, безусловно, явилось важным шагом вперед в лечении больных шизофренией. В узком смысле слова под атипичными антипсихотиками понимают препараты, имеющие прежде всего низкий риск развития экстрапирамидных побочных явлений. Кроме того, в последующих сравнительных исследованиях были обнаружены дополнительные особенности их клинического действия: способность редуцировать вторичные, а возможно, и первичные негативные симптомы, уменьшать выраженность когнитивных нарушений, редуцировать коморбидную аффективную симптоматику, у ряда препаратов отсутствие или низкий уровень гиперпролактинемии и эффективность в некоторых случаях, резистентных к традиционным нейролептикам. В настоящее время в нашей стране зарегистрировано 5 атипичных антипсихотиков: клозапин, рисперидон, оланзапин, кветиапин и амисульприд.

Высказанная еще на заре психофармакотерапической эры J. Delay и P. Deniker гипотеза о связи между антипсихотическим и экстрапирамидным действием нейролептиков в последующем нашла блестящее подтверждение в обнаружении у них специфической дофаминблокирующей активности. За разработку в 1960–е годы дофаминергической теории развития шизофрении и антипсихотического действия нейролептиков шведский исследователь A. Carlsson в 2000 году был удостоен Нобелевской премии. В настоящее время можно считать установленным, что именно блокада Д2–Д3–рецепторов ответственна за развитие антипсихотического (подавление галлюцинаторно–бредовой симптоматики) и седативного (купирование психомоторного возбуждения) эффектов, а также экстрапирамидных побочных явлений. Считается, что у больных шизофренией дофаминергическая активность в мезолимбической системе повышена. Вероятные клинические последствия блокады Д3 пресинаптических рецепторов связаны преимущественно с развитием стимулирующего (дезингибирующего) эффекта нейролептиков. За счет частичной блокады этих рецепторов активирующие и инцизивные (мощные) нейролептики в небольших дозах могут стимулировать дофаминергическую передачу, а в высоких дозах ее подавлять.

В последние годы в связи с появлением новых методов исследования, таких как связывание радиозотопных лигандов и сканирующей позитронно–эмиссионной томографии (ПЭТ), значительный прогресс был достигнут в области выяснения тонких биохимических механизмов действия нейролептиков. В частности, была определена сравнительная сила и тропность препаратов к связыванию с отдельными нейрорецепторами в различных областях и структурах мозга. Выяснилось, что в терапевтических дозах большинство классических нейролептиков блокирует более 70% Д2–рецепторов в базальных ганглиях, чем объясняется сложность разделения у них антипсихотического и экстрапирамидного эффектов. Атипичные антипсихотики в терапевтических дозах связываются с Д2–рецепторами нигростриальной области значительно слабее, чем в лимбических структурах, т.е. блокируют менее 50% Д2–рецепторов, что не приводит к клинической манифестации экстрапирамидной симптоматики. Кроме того, показано, что, например, высвобождение молекул амисульприда (Солиан) из рецепторных мест связывания в стриатуме происходит значительно быстрее, чем в таламусе или коре, поэтому препарат обладает отчетливыми антипсихотическими свойствами при минимальном воздействии на экстрапирамидную систему. Другими словами, речь идет об определенной лимбической селективности действия амисульприда.

В последние годы резко активизировался интерес к функции серотонинергических систем мозга, в том числе серотониновых рецепторов (5HT–рецепторы). Дело в том, что новое поколение антипсихотических препаратов в большей степени блокирует 5HT2, чем Д2–рецепторы, хотя некоторые традиционные нейролептики, например, хлорпромазин и хлорпротиксен, также больше связываются с 5НТ2–рецепторами, а такие атипичные антипсихотики, как кветиапин и амисульприд являются крайне слабыми блокаторами серотониновых рецепторов. Серотониновые рецепторы второго типа широко представлены в лобной коре, и в различных отделах мозга серотонинергическая система оказывает модулирующее влияние на дофаминергические структуры. В частности, в мезокортикальной области серотонин угнетает высвобождение дофамина, соответственно блокада постсинаптических серотониновых рецепторов ведет к увеличению содержания дофамина. Как известно, развитие негативной симптоматики при шизофрении связывают с гипофункцией дофаминовых нейронов в префронтальных корковых структурах.

Возникновение паркинсоноподобной симптоматики зависит также от блокирующей силы препарата на мускариновые холинергические рецепторы (М1). В нигростриальной области дофаминергические нейроны образуют постсинаптические связи с холинергическими нейронами. Холинолитическое и дофаминблокирующее действия в определенной мере находятся в реципрокных отношениях. Известно, например, что в нигростриальной области Д2–рецепторы сдерживают высвобождение ацетилхолина. При блокаде более 70% Д2–рецепторов в нигростриальной области баланс нарушается в пользу холинергической системы. Именно этим обусловлено корригирующее влияние на нейролептические экстрапирамидные побочные явления центральных антихолинергических препаратов (корректоров). Помимо уменьшения дофаминблокирующего действия на Д2–рецепторы нигростриальной области и нивелирования экстрапирамидных побочных эффектов, сильное холинергическое влияние может обуславливать ухудшение когнитивных функций, в том числе мнестические расстройства, а также периферические побочные эффекты (синусовая тахикардия, сухость слизистых, нарушение аккомодации зрения, запоры, задержка мочи, спутанность и т.д.).

Достаточно сильное блокирующее воздействие нейролептики оказывают на 1–й тип гистаминовых рецепторов (Н1), с чем связывается прежде всего выраженность седативного эффекта, а также увеличение веса тела вследствие усиления аппетита. Антиаллергическое и противозудное действие нейролептиков также объясняется их антигистаминными свойствами.

Помимо дофаминблокирующего, антисеротонинергического, холинолитического и антигистаминного эффектов, большинство нейролептиков обладают адренолитическими свойствами, т.е. блокируют как центральные, так и периферические a1–адренорецепторы. Такие препараты как хлорпромазин и хлорпротиксен, активно блокирующие эти рецепторы, оказывают выраженный седативный эффект. Кроме того, это действие ответственно за развитие гипотензивных и других нейровегетативных побочных эффектов (тахикардия, головокружение и т.д.), а также за усиление антигипертензивного эффекта адреноблокаторов.

В экспериментальных условиях была определена сила связывания (аффинитет) отдельных нейролептиков с различными видами нейрорецепторов. Эти данные суммированы и в сравнительном аспекте представлены в таблице 1.

В спектрах клинической активности нейролептиков в соответствии с концепцией Г.Я. Авруцкого выделяют несколько определяющих параметров:

1. Глобальное антипсихотическое или «инцизивное» действие (режущее, проникающее, по терминологии французских авторов) – общая способность препарата недифференцированно и равномерно редуцировать различные проявления психоза и препятствовать прогредиентности заболевания, что феноменологически напоминает действие шоковых методов терапии. Этот эффект, по–видимому, связан с первичным эмоциотропным действием нейролептиков и блокадой наиболее напряженных аффектов – страха, тревоги, растерянности, мании, депрессии и др. Редукция собственно психотической симптоматики (бред, галлюцинации, острые нарушения мышления и др.) происходит постепенно, в течение нескольких дней или недель терапии, но в острых случаях может протекать по типу резкого обрыва психоза.

2. Первичное седативное (затормаживающее) действие, необходимое для быстрого купирования галлюцинаторно–бредового или маниакального возбуждения, при правильном подборе дозы обнаруживается уже в первые часы терапии. Помимо явлений психомоторной заторможенности, седативный эффект сопровождается глобальным депримирующим влиянием на ЦНС, в том числе явлениями брадипсихизма, нарушениями концентрации внимания, снижением вигилитета (уровня бодрствования) и гипнотическим действием.

3. Избирательное или селективное антипсихотическое действие связано с преимущественным воздействием на отдельные симптомы–мишени состояния, например, на бред, галлюцинации, расторможенность влечений, нарушения мышления или поведения. Как правило, эти эффекты появляются вторично, вслед за развитием глобального антипсихотического или первичного седативного действия.

4. Активирующее (растормаживающее, дезингибирующее и антиаутистическое) действие развивается постепенно и связано с редукцией кататонических проявлений и компенсацией аутистических нарушений с налаживанием интерперсональных связей. Психоактивирующие свойства обнаруживаются прежде всего у больных шизофренией с дефицитарной (негативной) симптоматикой и проявляются в сглаживании апато–абулических нарушений. Влияние на негативную симптоматику наиболее выражено у нового поколения атипичных антипсихотиков (рисперидон, оланзапин, кветиапин, амисульприд).

5. Влияние на когнитивные нарушения – способность атипичных антипсихотиков улучшать высшие корковые функции (память, внимание, исполнительскую деятельность, речь, коммуникативные и другие познавательные процессы) у больных шизофренией.

6. Депрессогенное действие – способность нейролептиков при длительном применении вызывать специфические нейролептические (заторможенные) депрессии.

7. Неврологическое действие связано с дофаминблокирующим влиянием на экстрапирамидную нервную систему и проявляется на разных этапах терапии целым спектром неврологических нарушений: от острых (пароксизмальных) до хронических (практически необратимых). Неврологический эффект минимален у новой группы атипичных антипсихотиков.

8. Соматотропное действие обнаруживается в нейровегетативных и эндокринных побочных эффектах, в том числе гипотензивных реакциях и связано в основном с выраженностью адренолитических и холинолитических свойств препарата, а также со способностью вызывать гиперпролактинемию.

Наиболее важное значение при выборе нейролептика и определении спектра его психотропной активности имеет соотношение первых двух параметров, т.е. глобального антипсихотического и первичного седативного эффектов. Они лежат в основе современной клинической классификации антипсихотических средств (табл. 2).

Индивидуальный выбор антипсихотика и подбор эффективной дозы зависят от многих причин, и прежде всего от поставленных задач терапии (купирование возбуждения или агрессивности, редукция галлюцинаторно–бредовой симптоматики, коррекция нарушений поведения или дефицитарных проявлений, профилактика рецидивов и сдерживание темпа прогредиентности заболевания, улучшение самоконтроля больных и создание оптимальных условий для проведения психотерапии и социореабилитационных мероприятий), которые тесно связаны с особенностями клинической картины заболевания (клинической формой заболевания, типом течения, ведущим синдромом и его оттенками, преобладающей симптоматикой).

При проведении антипсихотической терапии у больных шизофренией выделяют 3 этапа:
I. Купирующая терапия
II. Долечивающая или стабилизирующая терапия
III. Противорецидивная терапия

Купирующая антипсихотическая терапия направлена на быстрое купирование психотической симптоматики (психомоторное возбуждение, агрессивность, негативизм, галлюцинаторно–бредовые переживания и кататоно–гебефренные расстройства). Она начинается от момента начала лечения приступа и заканчивается установлением клинической ремиссии, т.е. существенной или полной редукцией психоза; при адекватной нейролептической терапии ее продолжительность может составлять от 4 до 12 недель (для достижения полного терапевтического контроля за состоянием обычно требуется 6–8 недель). Хотя пальма первенства здесь принадлежит скоропомощным нейролептикам с мощным глобальным антипсихотическим (инцизивным) или седативным действием, таким как галоперидол, сультоприд, зуклопентиксол–ацетат. Новое поколение антипсихотиков (особенно, рисперидон, оланзапин, амисульприд) почти не уступает им по темпу редукции продуктивной симптоматики. Поэтому уже в остром периоде (если нет ургентных показаний), по–видимому, следует предпочесть монотерапию одним из атипичных антипсихотиков, а применение скоропомощных нейролептиков ограничить симптоматическими задачами и минимальными сроками.

Психомоторное возбуждение и острая аффективно–психотическая симптоматика, как правило, уходят в первые дни адекватной нейролептической терапии. Устойчивый антипсихотический эффект обычно развивается не ранее, чем через 3–6 недель лечения.

После стабилизации состояния следует переходить ко второму этапу – долечивающей или стабилизирующей антипсихотической терапии, которая заключается в продолжении приема эффективного нейролептика с момента достижения клинической (терапевтической) ремиссии до предполагаемого спонтанного окончания приступа. Продолжительность этого этапа составляет от 3 до 9 месяцев. Этап включает в себя подавление резидуальной продуктивной симптоматики, постепенное ослабление седативного влияния и увеличение стимулирующих воздействий нейролептиков, коррекцию негативной симптоматики и восстановление прежнего уровня социально–трудовой адаптации, а также борьбу с предрецидивными или ранними рецидивными расстройствами, включая их быстрое выявление и своевременное усиление антипсихотической терапии.

При преобладании в статусе негативных расстройств особое внимание следует уделить коррекции негативной симптоматики, с редукцией которой связано восстановление прежнего уровня психологической, социальной и трудовой адаптации. Считается, что развитие негативной (дефицитарной) симптоматики связано с гипофункцией или гибелью дофаминергических нейронов в префронтальных областях коры. С целью коррекции негативной симптоматики применяют препараты с активирующей и антиаутистической направленностью действия, т. е. дезингибирующие (сульпирид, карбидин) или атипичные (рисперидон, оланзапин, кветиапин или амисульприд) антипсихотики. В отличие от других препаратов амисульприд в небольших дозах также обладает выраженной дезингибирующей активностью.

При терапии негативных расстройств важно различать первичную (собственно дефицитарную) негативную симптоматику, связанную с течением самого шизофренического процесса, и вторичную, привнесенную в картину болезни различными другими факторами, такими как депрессия, нейролептические паркинсоноподобные побочные эффекты, продуктивные (галлюцинаторно–бредовые) расстройства или явления госпитализма. В отличие от вторичной негативной симптоматики современные фармакотерапевтические возможности коррекции дефекта (первичной негативной симптоматики и нейрокогнитивного дефицита) представляются значительно более ограниченными и методически корректно трудно доказуемыми. Единственным препаратом, в отношении которого имеются подобные доказательства, является амисульприд (Солиан).

В последнее время, особенно в связи с появлением нового поколения антипсихотиков, в литературе также широко обсуждается возможность фармакологической коррекции нейрокогнитивного дефицита. Когнитивный дефицит, по данным некоторых исследований, тесно связан с выраженностью негативной симптоматики и является частью более грубого психоорганического дефекта.

Как и негативная симптоматика, когнитивные нарушения могут быть следствием аномального развития (дизонтогенеза) центральной нервной системы и обнаруживаться уже в детском или раннем подростковом периоде, задолго до манифестных проявлений шизофрении. Наряду с негативной симптоматикой, нейрокогнитивный дефицит является основной причиной социальной и трудовой дезадаптации больных. Аналогично негативной симптоматике когнитивные нарушения плохо поддаются фармакологическому лечению вообще и особенно традиционной нейролептической терапии. При длительном применении нейролептиков когнитивные расстройства, особенно нарушения моторных функций и кратковременной памяти, могут даже усиливаться. Большое число открытых и двойных слепых исследований (в том числе сравнительных) подтвердили способность всех атипичных антипсихотиков уменьшать явления нейрокогнитивного дефицита.

Известно, что у 40–60% больных шизофренией с рецидивирующим течением при прекращении терапии обострение психоза развивается в течение первых 6 месяцев. У больных хронической шизофренией риск развития рецидива при применении плацебо составляет 10% в месяц, а при применении нейролептиков 1%. Поэтому особое значение при лечении хронических психозов приобретает 3 этап – противорецидивная (поддерживающая) антипсихотическая терапия, которая направлена на предотвращение развития новых приступов и замедление темпа прогредиентности заболевания. Противорецидивная терапия проводится неопределенно долго, но не менее 1–2 лет, чтобы можно было оценить ее эффективность. При этом дозу нейролептика снижают до 20–30% от максимальной при купировании приступа. Современные международные стандарты терапии рекомендуют проводить непрерывную антипсихотическую терапии в течение двух лет после первого эпизода, не менее 5 лет после второго и неопределенно длительное время (в большинстве случаев пожизненно) после третьего приступа шизофрении. В случае прекращения лечения рецидив развивается у 75% больных в течение 1–2 лет. Основными показаниями к проведению такой терапии являются приступообразные и непрерывные формы шизофрении и прежде всего – параноидная. Существенно облегчает проведение длительной амбулаторной терапии применение пролонгированных форм нейролептиков, которые в последние годы получили наибольшее распространение. Современной альтернативой пролонгированным нейролептиком при проведении длительной противорецидивной терапии является применение атипичных антипсихотиков. Они не вызывают субъективно тяжело переносимых экстрапирамидных побочных явлений, корригируют негативную симптоматику, когнитивные нарушения, коморбидные аффективные расстройства (дисфорию, депрессию) и, в целом, лучше воспринимаются больными при проведении длительной терапии, что обеспечивает более высокий уровень их социально–трудовой адаптации и качества жизни. Высокая эффективность противорецидивной терапии атипичными антипсихотиками подтверждена в нескольких независимых контролированных исследованиях. Число рецидивов в первый и второй год терапии при применении атипичных препаратов уменьшается почти в 2 раза по сравнению с больными, принимавшими амбулаторно различные традиционные нейролептики.

Последовательное применение атипичных антипсихотиков на всех этапах терапии наиболее оправдано у впервые выявленных больных шизофренией (с первым психотическим эпизодом). Литературные данные свидетельствуют, что при сопоставлении с аналогичной контрольной группой больных, находящихся в натуралистических условиях (как правило, это эпизодическая полифармакотерапия) или регулярно принимающих традиционные нейролептики, именно в этих случаях достигаются наиболее впечатляющие результаты уменьшения выраженности негативных и когнитивных нарушений, существенное удлинение ремиссий, более высокий уровень социального функционирования и качества жизни больных .
Таким образом, появление нового поколения антипсихотической фармакотерапии, безусловно, является важным вкладом в современное лечение больных шизофренией. По сравнению с традиционными нейролептиками они более эффективны при лечении негативной симптоматики и когнитивных нарушений при практически равной эффективности купирования позитивной (галлюцинаторно–бредовой) симптоматики. Атипичные антипсихотики воздействуют на более широкий спектр психопатологических расстройств, включая аффективные нарушения (депрессию, дисфорию) и агрессивность, и нередко оказывают эффект в резистентных к традиционным нейролептикам случаях. Однако главным их преимуществом является более высокая переносимость: отсутствие или низкий риск развития экстрапирамидных побочных эффектов, включая такие тяжелые осложнения, как поздние дискинезии и злокачественный нейролептический синдром; редкие другие соматические побочные явления (наиболее часто встречается повышение веса тела). Другими словами, антипсихотический эффект у новых препаратов достигается без казавшихся ранее неизбежными побочных эффектов, что обеспечивает лучшее соблюдение больными режима терапии, снижение числа рецидивов и более высокий уровень социально–трудовой и семейной адаптации.

Атипичные антипсихотики несколько различаются между собой по профилю психотропного действия и спектру вызываемых побочных эффектов (табл. 3). При равной общей антипсихотической эффективности клозапин и оланзапин обладают несколько более выраженным глобальным (инцизивным) антипсихотическим действием, а рисперидон и амисульприд – избирательным (антибредовым и антигаллюцинаторным). Седативные свойства выражены в большей степени у клозапина, кветиапина и оланзапина, дезингибирующее активирующее влияние – у амисульприда и рисперидона. Антиманиакальное действие доказано в отношении оланзапина, кветиапина и рисперидона; амисульприд и рисперидон способны в большей степени редуцировать депрессивную и анергическую симптоматику. При терапевтически резистентных состояниях в контролируемых исследованиях показана высокая эффективность клозапина и оланзапина. В отношении побочных явлений клозапин и оланзапин довольно часто вызывают значительное повышение веса тела, с чем связана повышенная вероятность развития нарушений углеводного и липидного обмена. К сожалению, большинство препаратов не пригодно для парентерального введения и пока отсутствуют в виде пролонгированных лекарственных форм, что ограничивает их применение при купировании острых психозов, сопровождающихся психомоторным возбуждением и при проведении длительной противорецидивной терапии. Однако появление таких форм на рынке ожидается в ближайшем будущем. Более широкое внедрение нового поколения антипсихотиков в психиатрическую практику в России, по–видимому, затрудняется лишь их крайне высокой стоимостью. Фармакоэкономическая оценка их эффективности нуждается в специальном обсуждении.

Общие затраты общества на больных шизофренией достаточно высоки. Прямые затраты, т.е. средства, направляемые непосредственно на оказание помощи больным, в развитых странах составляют около 2% национального бюджета на здравоохранение, который, в свою очередь, соответствуют около 7–10% валового национального дохода. В США эта цифра составляет около 20 млрд. долларов в год, причем затраты на медикаментозное обеспечение составляют только 4–5% этой суммы. Больные шизофренией занимают примерно половину всех психиатрических коек и составляют 16% психически больных, получающих лечение. Практически 70% прямых затрат в развитых странах приходится на пребывание больных шизофренией в стационаре, около 15% приходится на дневные стационары и около 5% – на другую амбулаторную помощь. 80% общих прямых издержек, связанных с оказанием помощи всей группе больных на протяжении их жизни, идет на обслуживание пациентов с хроническим инвалидизирующим течением заболевания, хотя они составляют только 10% всех больных шизофренией. Причем около 75% этой суммы затрачивается на их длительное содержание в больницах и интернатах. В США больные шизофренией составляют около 10% всех пожизненных инвалидов.
Непрямые затраты, связанные с потерями ресурсов и продуктивности вследствие болезни и смертности, оценить значительно труднее. По некоторым подсчетам, они в 3–4 раза выше прямых. Больные шизофренией испытывают значительные трудности с поиском работы, у них выше уровень смертности, значительны тяготы, выпадающие на членов их семей. Другими словами, экономический ущерб обществу вследствие шизофрении сопоставим по общим оценкам с некоторыми другими хроническими соматическими заболеваниями, такими, например, как сахарный диабет. И, наконец, косвенные потери, связанные со страданием больных и их близких и выражающиеся в снижении качества их жизни, практически невозможно оценить в экономических категориях.

Более высокие цены на новые препараты диктуют необходимость увеличения на это бюджетных ассигнований. Причем это увеличение непропорционально падает только на систему здравоохранения и даже на ее узкий сегмент лекарственное обеспечение (аптечный бюджет), хотя отставленную по времени выгоду (компенсацию) получают другие бюджетные и внебюджетные сферы. Такое неравномерное распределение затрат и компенсаций, разумеется, не встречает понимания в административных структурах, регулирующих бюджетную сферу, что приводит к созданию барьеров на пути более широкого внедрения в практику антипсихотиков нового поколения.
Многочисленные зарубежные исследования по компенсации затрат при лечении новыми антипсихотиками, использующие различные методические подходы (в том числе небольшое число проспективных, рандомизированных, контролируемых исследований), показывают, что обычно такая компенсация наступает в течение года их непрерывного применения. Эти данные основаны преимущественно на снижении числа рецидивов и госпитализаций. Очевидно, что в нашей стране, где стоимость стационарного койко–дня относительно низка, компенсация будет достигаться значительно позднее.
Свойство компенсации затрат, безусловно, является важным, но не решающим экономическим аргументом. Если новое лечение вызывает меньше побочных явлений и в конечном итоге оказывается более эффективным, что отражается на более высоком уровне социального функционирования и качества жизни больных, высокая стоимость препаратов может быть оправдана эффективностью затрат.

Легче рассчитать стоимость шизофрении для общества, чем привести доказательства компенсации затрат, и еще тяжелее оценить эффективность затрат. Этот метод нуждается в проведении тщательно спланированных проспективных исследований с оценкой различных аспектов эффективности терапии. Неудивительно поэтому, что работ такого рода значительно меньше и все они имеют определенные методические недостатки, заключающиеся прежде всего в крайней сложности всесторонней корректной оценки затрат не только психиатрической службы, но и семьи, ближайшего окружения, немедицинских и негосударственных структур и т.д. Большинство завершенных фармакоэкономических исследований проведено лишь в отношении отдельных атипичных антипсихотиков и были заказаны фирмами–производителями. Тем не менее предварительные данные по анализу эффективности затрат показывают, что новое поколение антипсихотиков имеет определенное преимущество перед традиционными препаратами, т.е. одинаковые или более низкие затраты вследствие лучших отдаленных клинических результатов и хорошей переносимости лечения.

Таким образом, помимо клинических и социальных, по–видимому, существуют и экономические предпосылки для более широкого внедрения в практику антипсихотиков второго поколения. В долговременной перспективе они способны окупить себя, поскольку по сравнению с традиционными нейролептиками имеют лучший баланс между затраченными ресурсами, клиническими результатами и улучшением качества жизни больных и их семей. В развитых странах стоимость препаратов представляет лишь малую часть общей стоимости содержания и лечения больных шизофренией (около 3–5%), особенно, если оно проводится стационарно. В нашей стране государственные ресурсы, направляемые на психиатрическую помощь, крайне малы, а большинство больных и их семей имеют очень низкие доходы, что делает применение новых дорогостоящих антипсихотиков весьма затруднительным. В этих условиях обеспечение эффективного лечения душевнобольных является не только чисто медицинской проблемой или экономической задачей, но и этическим императивом общества. 　

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), шизофренией страдает около 1% населения планеты. Специалисты подчеркивают, что это заболевание носит затяжной характер, поэтому вопросы социальной адаптации больного имеют первостепенное значение.

Это и стало основной темой конференции, на которую в конце апреля 2004 года собрались эксперты, врачи и представители медицинской прессы.
На конференции прозвучали выступления признанных экспертов в области лечения шизофрении. Перед собравшимися выступили В.Г. Ротштейн, д.м.н., професор (Научный центр психического здоровья РАМН) и С.Н. Мосолов, д.м.н. профессор (Московский НИИ психиатрии МЗ РФ).
Среди специалистов принято рассматривать бремя, ложащееся на пациента и его близких, как совокупность трех составляющих: симптомы болезни, побочное действие лекарств и социальное отторжение.

Выступавшие отметили, что ситуация, наблюдавшаяся 100 лет назад, когда психиатрия была сугубо больничной, а главным бременем для больного и его близких были собственно симптомы заболевания, сегодня уже не актуальна.

Более того, не является показательной и психиатрическая картина двадцатилетней давности. Тогда специалисты впервые заговорили о том, что социальное отторжение и тяжесть побочных эффектов от лекарств, назначаемых пациентам, по силе воздействия на жизнь больного сравнялись с симптомами самой болезни.

Известно, что течение заболевания складывается из разных состояний, характеризующихся наличием или отсутствием острых состояний (психоза).
Согласно последним исследованиям Научного центра психического здоровья РАМН, в настоящее время лишь 7 % от общей продолжительности заболевания приходится на состояния психоза, когда больной нуждается в госпитализации. Все оставшееся время (93%) пациент проводит в социуме.
Вековая традиция предполагала патерналистскую модель взаимоотношений пациент – врач. В XXI веке произошло смещение акцентов. Купирование острых состояний теперь не является основной проблемой, что заставляет врачей искать новые возможности лечения пациентов, основанные в первую очередь на сотрудничестве с пациентом. Сотрудничество – слово, неоднократно упомянутое выступавшими, действительно является ключевым для получения хороших терапевтических результатов.

«Говорить о качестве жизни людей, ставших жертвами заболевания, можно и нужно. Ведь социальная адаптация таких больных сама по себе является частью терапии», – заявил Артур Мирзоян, менеджер компании Санофи–Синтелабо, представивший собравшимся препарат Солиан (амисульприд) – новый высокоселективный атипичный антипсихотик для эффективного лечения как острой, так и хронически текущей шизофрении. Разработчикам нового препарата удалось максимально снизить риск развития экстрапирамидных симптомов, минимизировать влияние препарата на вес пациента, сердечно–сосудистую и эндокринную системы.

На конференции прозвучала также информация об общественных организациях, помогающих как больным, так и их родственниками.
Одна из них – «Общественные инициативы психиатрии» вот уже пять лет выступает организатором московских групп взаимоподдержки. Это небольшие группы больных и родственников, периодически встречающихся для обсуждения проблем и обмена мнениями. Подобные группы позволяют больше узнать о течении болезни, особенностях, перспективах на будущее, методах лечения. Полученные в таких организациях знания дают пациенту возможность более продуктивно общаться с врачом.

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.