Анатомо-топографические и клинические особенности ЧМТ

Костиков Н.О.

Историческая справка

При проведении археологических раскопок древнейших стоянок человека находят свидетельство проведения хирургического лечения травм черепа и головного мозга уже в период неолита. Археолог Эдвин Смит в Египте обнаружил один из первых медицинских трактатов на папирусе, где было описано 17 случаев травмы головы и приведена первая клиническая классификация, где ЧМТ разделили на «страдания, которые можно вылечить», «страдания, которые можно попытаться облегчить» и «неисцелимые страдания». В трактате достаточно подробно описывается лечение травм головы: больному придается сидячее положение, голова поддерживается с помощью двух кирпичей до тех пор, пока не наступит решающий момент, далее на рану накладывается топленое сало, размягчаются шея и плечи. Подобное проделывается с каждым, у кого расколот череп».

Трепанацию черепа для лечения ЧМТ стали широко применять в Древней Греции. Само слово «трепанация» имеет греческое происхождение (“trepanon” – «сверло»). Результаты оперативных вмешательств были зачастую крайне неудачными и нередко заканчивались летальным исходом. Причиной смерти в послеоперационный период древнегреческие врачи видели скопление воды и слизи в мозге (по-видимому, так описывался отек мозга).

Первое серьезное пополнение знаний о нейротравматологии появилось лишь в средние века. Тогда же было изобретено множество инструментов для проведения операций на черепе. Однако в то время еще отсутствовало понятие об асептике и антисептике, поэтому абсолютное большинство операций заканчивались гибелью больного.

В дальнейшем изучение нейротравматологии было все крепче связано с представлениями об анатомии головного мозга и о неврологической симптоматике. В 1875г. Листер ввел понятие асептики и антисептики, а в 1846г. Мортон впервые применил пары сернистого эфира с целью обезболивания. Это послужило историческими вехами в развитии хирургии в целом и нейротравматологии в частности.

Современные знания о мозговых функциях, процессах, протекающих в головном мозге, введение революционно новых диагностических средств (КТ, МРТ, допплерография, ангиография) значительно увеличили возможности медицины и особенно нейрохирургии. Но, несмотря на ряд новейших разработок, один из древнейших способов оперативного доступа к мозгу – трепанация черепа – по сей день остается в арсенале современной нейрохирургии.

Клинико-анатомические особенности строения головного мозга.

Как вам хорошо известно, головной мозг (encephalon) состоит из трех тесно взаимосвязанных отделов: 1) большой мозг (cerebrum), 2) малый мозг (cerebellum – мозжечок) и 3) мозгового ствола (truncus cerebri). Мозг представляет собой полужидкую эластическую массу, заключенную в полость черепной коробки, кости которой надежно защищают его от внешних воздействий, выдерживая давление в несколько десятков килограммов. Кости черепа состоят из двух пластинок компактного вещества и заключенной между ними губчатой ткани (diploё), которая богата венозными сосудами, сообщающимися с венами полости черепа, синусами и подкожными венами посредством эмиссариев.

Помимо костей защитную функцию мозга выполняют мозговые оболочки – твердая (dura mater, pachymeninx); паутинная (arachnoidea mater) и мягкая, или сосудистая (pia mater). ТМО состоит из 2х листков, первый (наружный) играет роль надкостницы, лишен сосудов и в некоторых местах легко отслаивается; второй (внутренний) листок прилегает к паутинной оболочке и богат сосудами. Клиническое значение: ЧМТ часто проявляется гематомами, которые могут образовываться в пространствах между оболочками (эпидуральном – между листками ТМО, субдуральном – между ТМО и паутинной оболочкой, субарахноидальном – между паутинной и мягкой оболочкой, где проявляются неограниченно, в виде излияний). Но травматические кровоизлияния могут происходить и внутри мозгового вещества (внутримозговые гематомы), которые могут распространяться по паренхиме или прорываться в желудочки мозга.

Защитную функцию несет и ликвор – прозрачная жидкость, которая циркулирует внутри желудочков, сообщается со спинномозговым каналом и подоболочечным пространством за счет отверстий Мажанди и Люшка. Ликвор служит гидравлической подушкой для тканей мозга, кроме того, регулирует всасывание питательных веществ и выполняет иммунную функцию, регулируя выработку антител. Ликвор служит важным объектом диагностического внимания, т.к. помогает выявить воспаление в ЦНС, отек мозга, его компрессию и т.д.

Для проведения хирургических операций на черепе и мозге огромное значение имеет знание топографии синусов – отрогов ТМО, разделяющих полушария большого мозга и мозжечка и служащих для оттока венозной крови из мозга. В.Н.Шевкуненко выделил следующие синусы: sinus sagittalis sup. et inf., sinus occipitalis, sinus transversus, sinus cavernosus, sinus rectus, sinus petrosus sup. et inf., sinus sygmoideus, sinus intercavernosus, sinus alae parvae.

Принципиальное кровоснабжение головного мозга и прилежащих структур осуществляется двумя внутренними сонными и двумя позвоночными артериями. Aa. vertebrales соединяются при входе в полость черепа в одну a.basilaris, которая соединяясь с двумя внутренними сонными артериями, образует Виллизиев круг, благодаря наличию которого осуществляется бесперебойное и обильное кровоснабжение мозга. От Виллизиева круга отходят три пары мозговых артерий – передняя (кровоснабжает лобную долю), средняя (височную и частично теменную) и задняя (частично теменную, мозжечок и затылочную). Мозговые оболочки кровоснабжают преимущественно передняя, средняя и задняя оболочечные артерии.

ЧМТ относится к наиболее распространенному виду травм и в России на 1000 населения составляет от 4 до 7,2 в разных регионах. В Москве число пострадавших с ЧМТ составляет 60000-70000 человек в год, для лечения которых требуется около 650000 койко-дней. Ежегодно в РФ от ЧМТ умирает 600-700 человек. Мужчины получают ЧМТ в 2-3 раза чаще, чем женщины, частота ЧМТ у детей выше, чем у взрослых.

Наиболее часто поражаются лица от 25 до 40 лет, т.е. наиболее мобильная и работоспособная часть населения, что имеет как социальное, так и экономическое значение. Доля тяжелой ЧМТ составляет 20%. Общая летальность при ЧМТ сравнительно невысока (1,5-3,5%), но летальность при тяжелых ее формах составляет 65%.

50% больных, перенесших ЧМТ в той или иной степени утрачивают трудоспособность (при тяжелых ЧМТ эта цифра достигает 90%). После тяжелой ЧМТ у 100% больных не исчезают неврологические и психические расстройства, причем у 92% они остаются в выраженной степени.

60% травм черепа получено в быту (побои, уличные драки, огнестрельные ранения и др.); 70% из них получено лицами в состоянии алкогольного опьянения, что значительно утяжеляет течение ЧМТ и вероятнее вызывает осложнения в виде эпилептических припадков, делириозного состояния или онейроидного синдрома. Последние цифры сильно выросли за последнее десятилетие и неуклонно продолжают расти, что непременно должно обратить на себя внимание.

На долю ДТП приходится 20-30% ЧМТ. Этот показатель также сильно вырос за последние годы, что связано с перенасыщением городов автотранспортом, несоблюдением ПДД, вождением в нетрезвом виде и т.д.

Участились случаи травмы связанной с падением с высоты. 90% таких пострадавших находились в состоянии алкогольного опьянения.

Спортивный травматизм изменений не претерпел и составляет, как и раньше, 1,5-2%.

Что такое ЧМТ?

Под черепно-мозговой травмой подразумевается повреждение черепа и мозга вследствие действия механической энергии на область головы. Голова человека расположена на самом видном месте, это позволяет нашим анализаторам получать больше информации от окружающего мира. Но, с другой стороны, голова является частью тела наиболее подверженной влиянию травматических факторов. Достаточно отметить, что более 50% всех травм приходится на травмы головы.

Наиболее опасно динамическое воздействие (кратковременное, менее 200 мс), которое бывает ударным и импульсным. Первое характеризует удар движущейся головы о неподвижный предмет. При втором голова получает ускорение или замедление, в основе инерционный механизм. В реальных условиях (например, при ДТП) нередко наблюдается сочетание условий.

Помимо динамического имеет место и статическое воздействие (например, при краш-синдроме). Такая травма встречается у людей, пострадавших при разрушении зданий, при длительном пребывании под завалами и т.д.

Что же происходит с тканями при описанных выше воздействиях? Во-первых, страдает место удара (ушибы, размозжения, разрывы синусов и черепных нервов). Во-вторых, по эффекту противоудара, страдает мозговое вещество на противоположной травмирующему воздействию стороне. В-третьих, могут присоединиться вторичные механизмы поражения, к которым в первую очередь относятся внутричерепные гематомы, которые сдавливают мозг и часто приводят к повреждению жизненно важных структур ствола (сосудодвигательный и дыхательный центры).

ЧМТ чревата развитием отека мозга, что является универсальной реакцией организма на повреждение. Мозг на 90% состоит из воды, а жидкость несжимаема и находится в замкнутом пространстве черепа, поэтому при отеке происходит вклинение вещества мозга в большое затылочное отверстие и появлению характерных расстройств в системах органов. При отсутствии или невозможности лечения неминуемо наступает смерть мозга.

Еще одно грозное осложнение – воспаление оболочек и вещества мозга. Это вторичный процесс, связанный с ишемией при сдавлении питающих мозг и оболочки артерий.

Варианты ЧМТ.

Все повреждения подразделяются на открытые и закрытые. Это подразделение важно для тактики лечения (открытые лечить значительно сложнее). К открытым относят те повреждения, при которых имеются проникающие до кости раны, переломы костей свода черепа с наличием ран в проекции перелома, переломы основания черепа с ликвореей. Если открытые повреждения затрагивают структуры глубже кости, то травму называют открытой проникающей. К закрытым ЧМТ относятся повреждения с поверхностными ранами, переломы свода без повреждения мягких покровов.

Расходящееся косоглазие – важный симптом ЧМТ.

В зависимости от проявлений и степени повреждений головного мозга выделяют следующие виды ЧМТ:

1. Сотрясение головного мозга (изменения негрубые, микроскопические, на КТ, МРТ видимых глазом повреждений нет) Клиника: утрата сознания от 1 до 15 мин, может протекать и без утраты сознания; сопровождается головной болью, тошнотой, реже - рвотой. Характерна ретроградная амнезия, антероградной амнезии не бывает. Расходящееся косоглазие при движении глаз, чтении.

2. Ушиб головного мозга (имеются очаги некроза вещества мозга, кровоизлияния в месте повреждения и по эффекту противоудара).

а) УГМ легкой степени: точечные кровоизлияния в коре и под паутинной оболочкой; клиника: утрата сознания на 10-40 мин, ретроградная амнезия до 30 мин до травмы, общемозговые симптомы (ослабление памяти, внимания); характерна рвота, транзиторное повышение давления, нистагм, арефлексия; может сопровождаться переломами костей черепа;

б) УГМ средней степени: кровоизлияния в коре и белом веществе мозга, повреждения распространяются на несколько извилин, часто сопровождается переломами костей черепа; клиника: утрата сознания до 4 ч, может сохраняться состояние умеренного оглушения до 2 сут; выраженная головная боль с рвотой, увеличение частоты дыхания, повышено ликворное давление; характерна диссоциация сухожильных рефлексов, возникают парезы, дистонии, афазии; может наблюдаться психомоторное возбуждение (на 1-е сут), судорожные припадки; если переломов костей черепа нет, хирургического лечения не требуется;

в) тяжелая степень: обширные зоны разрушения вещества мозга, очаговые размозжения, разрывы арахноидальной оболочки. Клиника: утрата сознания до нескольких недель, иногда с переходом в апаллический синдром или акинетический мутизм; общее состояние – от сопора до глубокой комы; выраженные общемозговые и стволовые симптомы (Бабинского, Гертвига-Мажанди), АД нестабильно, менингеальная симптоматика, децеребрационная ригидность; почти всегда переломы свода и основания.

3. Диффузное аксональное повреждение головного мозга (ДАП). Согласно современным представлениям, ДАП возникает в результате резкого изменения скорости движения головы, когда мозгу придается вращательное движение, при котором аксоны черепных нервов вырываются из мозга или происходят разрывы аксонов в белом веществе. Больной впадает в глубокую кому, в веществе мозга выявляются многочисленные мелкоочаговые кровоизлияния, летальность – 90%. К ДАП наиболее часто приводят: ДТП, падение с высоты или сильный удар в подбородок.

По степени тяжести выделяют следующие виды ЧМТ:

-легкую (сотрясение, ушиб легкой степени);

-среднетяжелую (ушиб средней степени);

-тяжелую (ушиб тяжелой степени, ДАП).

Определенную группу в структуре разновидности ЧМТ составляют ее осложнения и последствия:

а) гнойно-воспалительные процессы (менингит, энцефалит, абсцесс мозга);

б) нервно-психические расстройства (эпилепсия, амнезия, парезы, плегии, афазии и др.);

в) сдавление мозга, гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые);

г) ликворея;

д) атрофия мозговой ткани;

е) отек мозга;

ж) ишемия.

Список использованной литературы:

1. Т.А.Скоромец – Черепно-мозговая травма. - 2001г.
2. А.Л.Поленов, И.С.Бабчин – Основы практической нейрохирургии. - 1954г.
3. В.В.Лебедев, В.В.Крылов – Неотложная нейрохирургия. - 2000г.
4. Ф.В.Олешкевич, А.Ф.Олешкевич – Нейрохирургия. Операции на головном мозге. – 1993г.
5. Г.Е.Островерхов – Оперативная хирургия и топографическая анатомия, учебник.
6. В.И.Чаплыгин – Основы нейрохирургии. – 1999г.
7. С.В.Можаев – Нейрохирургия. – 2001г.
8. А.П.Ромоданов – Нейрохирургия. – 1977г.
9. Е.И.Гусев, А.Н.Коновалов, Г.С.Бурд – Неврология и нейрохирургия. – 2000г.