Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Факторы риска развития атопического дерматита
Е. С. Феденко, доктор медицинских наук
ГНЦ — Института иммунологии МЗ РФ, Москва
За последние десятилетия аллергические заболевания получили необычайно
широкое распространение: по данным официальной статистики, сегодня 30-40%
населения земного шара страдает аллергией. Особую тревогу вызывает рост
заболеваемости аллергией среди детей, а также появление тяжелых, нетипичных форм
аллергических заболеваний, торпидных к традиционным видам терапии, что
сопровождается увеличением потребления противоаллергенных препаратов. В мире на
их приобретение ежегодно затрачивается около 12 млрд долларов, и, несмотря на
это, заболеваемость, например, атопическим дерматитом (АД) за последние 20 лет
выросла вдвое. Согласно данным официальной статистики, в России АД
диагностирован впервые у 240-250 человек на 100 тыс. обследованного населения
[1].
Основополагающим фактором формирования аллергических заболеваний является
генетически обусловленная предрасположенность к IgE-ответу, причем передается по
наследству не болезнь как таковая, а совокупность генетических факторов,
способствующих формированию аллергической патологии [2]. В настоящее время
обсуждается возможность участия в развитии аллергии около 20 генов. Установлено,
что гены, ответственные за ее развитие, локализованы на 5, 6, 11 и 14-й
хромосомах [3]. На хромосоме 5q31-33 локализованы гены, кодирующие продукцию
ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-9, ИЛ-13, КСФ-ГМ, поэтому она является одной из
главных хромосом, связанных с развитием атопии. В последние годы обнаружена
связь атопических заболеваний с определенными антигенами главного комплекса
гистосовместимости, в частности установлена положительная ассоциация
атопического дерматита с антигенами HLA A24, -В5, -В9, -В12 и -В27 [4].
Таким образом, основу развития АД составляют наследственно обусловленные
IgE-опосредуемые аллергические реакции, являющиеся следствием сенсибилизации
организма к различным группам экзоаллергенов. Однако для реализации
IgE-зависимого иммунного ответа необходимы соответствующие неблагоприятные
внешние и внутренние факторы, называемые факторами риска.
Основными факторами риска развития атопии в целом и АД в частности на ранних
этапах являются патология беременности, заболевания, перенесенные во время
беременности, в особенности различные вирусные инфекции, несоблюдение
гипоаллергенной диеты, курение и другие вредные привычки, угрозы выкидыша и
нефропатии беременных [2]. На начальных этапах развития ребенка факторами риска
развития АД могут быть искусственное вскармливание, неправильный режим питания,
позднее прикладывание к груди. Показано также, что формирование АД вызывают
функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта: рефлюксы, дискинезия
желчевыводящих путей, а также дисбактериоз, гельминтозы, наличие в носоглотке
или полости рта очагов хронической инфекции, способствующих формированию
бактериальной сенсибилизации и обусловливающих гиперпродукцию IgЕ [2, 5].
Немаловажные факторы, способствующие развитию АД, — также частые респираторные
заболевания, особенно в раннем возрасте, наличие у больных очагов хронической
инфекции в носоглотке и полости рта. Установлена прямая зависимость между
уровнем общего IgE и наличием очагов бактериальной инфекции. Так, у больных с
аллергодерматозами, имеющих очаги хронической инфекции, уровень общего IgE в три
раза выше, чем у детей с аллергическими поражениями кожи без очагов хронической
инфекции [2, 5]. Причем наиболее часто отмечается сенсибилизация к стафилококку
и грибам рода Candida. Наличие очагов хронической инфекции способствует
упорному, рецидивирующему течению АД. С другой стороны, частое и неумеренное
применение антибактериальных препаратов или их комбинаций вызывает нарушение
нормального микробиоценоза кишечника, определяет темпы формирования
дисбактериоза кишечника, что, в свою очередь, утяжеляет течение атопического
дерматита [2].
Чрезвычайно важным фактором в развитии АД является паразитарная инфекция,
обусловленная различными гельминтами и простейшими. Проблема гельминтозов стоит
перед человечеством очень остро из-за их широкого распространения: более 3 млрд
человек в мире поражены различными гельминтозами. По данным Н. П. Тороповой [6],
у 39% обследованных детей, страдающих АД, обнаружено 15 видов кишечных
паразитов: 7 видов простейших (2 вида жгутиконосцев, 5 видов амеб), 8 видов
гельминтов (4 вида круглых червей, 3 вида печеночных сосальщиков, 1 вид плоских
червей). Патогенное воздействие гельминтов связано как с патологией органов их
локализации (преимущественно ЖКТ), так и с влиянием на иммунную систему. В
частности, продукты жизнедеятельности гельминтов и их токсины вызывают активацию
иммунокомпетентных клеток, гиперпродукцию иммуноглобулинов, особенно IgE, а
также образование иммунных комплексов и повреждение Т-клеточного звена
иммунитета.
В возникновении и рецидивирующем течении АД важное место принадлежит также
нарушениям интегративной функции центральной и вегетативной нервной системы.
Показано, что нервно-психические расстройства, характерологические особенности,
нарушения деятельности вегетативной нервной систем формируются у больных
атопическим дерматитом в процессе развития заболевания.
К причинным факторам, а согласно определению Leung (1996) к иммунологическим
стимуляторам атопии, в частности АД, относятся аллергены, инфекционные агенты и
ирританты [4] .
Роль аллергенов
Пищевые аллергены. Многочисленными исследованиями была доказана
ведущая роль пищевых и ингаляционных аллергенов в формировании АД. В раннем
детском и дошкольном возрасте наиболее частыми аллергенами являются пищевые, а в
более старших возрастных группах — ингаляционные [5]. Незрелость и недостаточная
дифференциация функций различных отделов ЖКТ способствуют тому, что пищевая
аллергия у детей развивается чаще, чем у взрослых. По существу, пищевая аллергия
— это стартовая сенсибилизация, на фоне которой в силу сходства антигенной
структуры и развития перекрестных аллергических реакций формируется
гиперчувствительность к другим видам аллергенов (пыльцевым, бытовым,
эпидермальным) [2].
Частота пищевой аллергии в первые 5 лет жизни ребенка превалирует над
ингаляционной более чем в 6 раз. Причем 30% детей, страдающих пищевой аллергией
с доказанной IgE-опосредованной сенсибилизацией, становятся толерантными к пище
в течение 3 лет, 40% — в течение 6 лет, а 53% — в течение 12 лет после
назначения обоснованных индивидуальных гипоаллергенных диет. Эти данные
дополнительно свидетельствуют о том, что даже генетически детерминированные
аллергические проявления могут быть предотвращены с помощью элиминационных
мероприятий, предусматривающих исключение контакта с причинно значимым
аллергеном [2].
Хотя наличие связи пищевой аллергии с АД подтверждено многочисленными
исследованиями, следует признать, что многие пациенты, особенно взрослые, не
связывают обострение кожного процесса с нарушением диеты [4]. Однако этот вопрос
остается спорным, так как отсутствие такой взаимосвязи, скорее всего, может
наблюдаться у больных-неатопиков.
Ингаляционные аллергены. Не меньшую роль в развитии обострений АД
играют и ингаляционные аллергены. Непосредственное влияние ингаляционных
аллергенов на развитие кожных проявлений было подтверждено в ходе экспериментов
с использованием аппликационных (patch) тестов с экстрактом клещей домашней
пыли: тесты помещали на уже поврежденные участки кожи больных АД, в результате
чего наблюдалось выраженное обострение кожного процесса [7]. Показано, что
наиболее важная роль в развитии и поддержании АД принадлежит бытовым аллергенам:
клещам домашней пыли, самой домашней пыли, тараканам, а также эпидермальным и
грибковым аллергенам. Эпителий, слюну и фекалии домашних теплокровных животных
также следует признать активными причинными аллергенами, способными вызывать
немедленную аллергическую реакцию, в связи с чем больным АД нужно избегать
повторных контактов с животными даже при отсутствии респираторных проявлений
аллергии. Значительную роль в развитии АД играет также сенсибилизация к спорам
плесневых грибов, к которым относятся Penicillium, Aspergillus, Cladosporium,
Alternaria, Mucor и др. Некоторые из этих грибов размножаются путем
спорообразования круглогодично (например, Aspergillus, Penicillium),
другие, обитающие на растениях, — весной, летом и осенью (например,
Cladosporium, Alternaria). У больных, сенсибилизированных к плесневым
грибам, чаще, чем у других, появляются изменения на коже, характерные для
грибковой инфекции, обусловленной Pityrosporum ovale.
Пыльцевые аллергены также оказывают большое влияние на развитие кожных и
сопутствующих респираторных проявлений у больных АД. Однако далеко не всегда для
таких больных характерно сезонное чередование рецидивов и ремиссий АД, связанное
с опылением растений. У некоторых больных, несмотря на наличие сенсибилизации к
пыльцевым аллергенам, отмечается клиническая ремиссия кожного процесса, но
вместе с тем присутствуют клинические проявления поллиноза в летние месяцы. В
противоположность этому мы наблюдали пациентов с обострением АД в сезон
поллинации, протекавшим без респираторных проявлений поллиноза.
Лекарственные аллергены. Одним из факторов риска развития кожных
проявлений АД, особенно тяжелых его форм, является необоснованное и часто
бесконтрольное применение лекарственных препаратов или их комбинаций. С одной
стороны, это связано с недопониманием врачами этиологической роли различных
групп медикаментов в развитии АД, а с другой — с широким распространением
самолечения, что обусловлено доступностью большого числа безрецептурных
фармакологических препаратов на нашем рынке. Наши собственные наблюдения
показали, что при лекарственной непереносимости у больных с АД
причинно-значимыми аллергенами являются антибиотики (в 90% случаев) — пенициллин
и его полусинтетические производные, сульфаниламидные препараты, местные
анестетики, нестероидные противовоспалительные препараты, витамины группы В.
Непереносимость лекарственных препаратов может проявляться в виде обострений АД,
отека Квинке и крапивницы, приступов затрудненного дыхания. Такой высокий
процент реакций на антибиотики у больных АД, возможно, связан с наличием
сенсибилизации к грибковым аллергенам, как экзогенным (Alternaria,
Cladosporium, Penicillium), так и эндогенным (Candida albicans,
Pityrosporum ovale), имеющим общие антигенные свойства с антибиотиками.
Роль кожной инфекции. Известно, что при АД наблюдаются дисбаланс Th1/
Th2 клеток и нарушение неспецифического иммунитета, барьерных свойств кожи, что
объясняет подверженность больных АД различным инфекционным процессам,
обусловленным вирусами, бактериями и грибами. К вирусным инфекциям относятся
Herpes simplex, Varicella, вирус бородавки и molluscum contagiosum
[4]. Поверхностные грибковые инфекции кожи также часто встречаются на фоне АД.
Jones и соавторы выявили трехкратное увеличение частоты кожных инфекций,
обусловленных Trychophyton rubrum, среди пациентов с АД по сравнению с
неатопическими контрольными группами [8] .
Pityrosporum ovale (он же Malassezia furfur) также может
выступать в роли патогена при атопическом дерматите. Pitуrosporum ovale
представляет собой липофильный дрожжевой гриб, не относящийся к дерматофитам; у
здоровых людей он присутствует на коже в спорообразующей форме. Вместе с тем при
благоприятных для него условиях он может трансформироваться в мицелиевую форму,
вызывая тем самым патологические изменения на коже. Многие авторы показали, что
у больных с АД, в особенности при локализации кожного процесса в области грудной
клетки, волосистой части головы и шеи, в крови определяются специфические IgE
антитела к Pityrosporum ovale, что коррелирует с положительными кожными
тестами с его экстрактом [9]. Назначение системных и местных противогрибковых
препаратов в таких случаях может значительно улучшить течение АД. Одной из
существенных причин рецидивирующего течения АД является также значительная
колонизация патогенной флоры на поверхности кожи, обусловленная наличием
активных адгезинов в составе клеточной стенки микроорганизмов, что поддерживает
бактериальную сенсибилизацию и гиперпродукцию IgE. Наибольшее внимание уделяется
роли Staphylococcus aureus в развитии АД, в особенности тяжелых его форм.
Известно, что у 80-95% больных АД Staphylococcus aureus является
доминирующим микроорганизмом, определяемым на пораженных участках кожи.
Плотность Staphylococcus aureus на непораженной коже у больных АД может
достигать 107 колониеобразующих единиц на 1 см2 [4]. Последние
исследования свидетельствуют о том, что Staphylococcus aureus, являющийся
продуцентом энтеротоксинов, обладающих свойствами суперантигенов, стимулирующих
активацию Т-клеток и макрофагов, способен усиливать или поддерживать
воспалительный процесс на коже больных АД. Поскольку стафилококковые
энтеротоксины по природе своей являются протеинами с молекулярным весом 24-30 Kd,
было высказано предположение, что они могут выступать в качестве аллергенов.
Прослеживается прямая корреляция между тяжестью АД и численностью колоний
Staphylococcus aureus, выделенных с кожи больных. Некоторые авторы
придерживаются мнения, что назначение системных антибиотиков значительно
уменьшает проявления АД, что, вероятно, связано с их подавляющим действием на
суперантигены Staphylococcus aureus [10]. По нашим данным, системная
антибактериальная терапия купирует обострение вторичной кожной инфекции, но
вместе с тем часто усугубляет течение дерматита, что, возможно, объясняется
перекрестной сенсибилизацией к плесневым грибам.
Больные АД, как и больные атопией в целом, часто реагируют на различные
неспецифические раздражители, к которым относятся:
- местные раздражители: тесная, шерстяная либо синтетическая одежда, меховые
вещи, накрахмаленное постельное белье, спреи, духи, дезодоранты, детергенты,
пахучие и раздражающие сорта мыла, кремы, жесткая вода при приеме душа;
- погодные и сезонные факторы: резкие колебания температуры и влажности;
- эмоциональный фактор и физическая нагрузка могут приводить к усилению зуда
и обострению симптомов заболевания [11];
- гормональные факторы: менструация, беременность, менопауза. Установлено,
что ухудшение течения АД наблюдается в предменструальный период у 33% женщин,
во время беременности — у 52% пациенток [12]. По-видимому, это обусловлено
изменением уровня половых гормонов. Известно, что последние могут оказывать
влияние на течение аллергического воспаления [13];
- климатические факторы: холодное время года (осень, зима) и резкая смена
климата.
Таким образом, генетическая предрасположенность к АД может проявляться при
действии целого ряда неблагоприятных факторов внешней среды. Поэтому в схеме
лечения АД на первом месте стоит первичная профилактика сенсибилизации,
складывающаяся из элиминационных мероприятий.
Схема лечения АД
- Первичная профилактика сенсибилизации пациентов:
- элиминационные диеты;
- охранительные режимы, предусматривающие исключение контакта с причинными
аллергенами; детергентами, химикатами и другими химическими веществами;
грубой одеждой (шерстью, синтетикой); отсутствие резких температурных
воздействий; отсутствие стрессовых ситуаций, которые могут спровоцировать
усиление зуда и проявления дерматита.
- Купирование обострения заболевания.
- Контроль за состоянием аллергического воспаления (базисная терапия:
наружная терапия, топические ГКС, антигистаминные препараты,
мембраностабилизирующие препараты).
- Коррекция сопутствующих заболеваний.
- Коррекция иммунологических нарушений, сопровождающих АД.
Литература
- Балаболкин И. И., Ефимова А. А., Авдеенко Н. В. и соавт. Влияние
экологических факторов на распространенность и течение аллергических болезней
у детей // Иммунология. 1991. № 4. С. 34-37.
- Смирнова Г. И. Аллергодерматозы у детей. М., БУК, лтд. 1998. 299 c.
- Coorson W. O. C. M. Genetics, Atopy and asthma // Allergol. Intern. 1996.
V. 45. P. 3.
- Leung D. Y. M. Current Allergy And Clinical Immunology. 1996. P. 24-29.
- Балаболкин И. И., Гребенюк В. Н. Атопический дерматит у детей. М.,
Медицина. 1999. 238 с.
- Торопова Н. П., Синявская О. А. Экзема и нейродермит у детей, 3-е изд.
Свердловск, 1993. 447 с.
- Cabon N. et al. Contact allergy to aeroallergens in children with atopic
dermatitis: comparison with allergic contact dermatitis // Contact dermatitis.
1996. V. 35. P. 27-32.
- Jones H. E., Reinhard J. H., Rinaldi M. A clinical mycological and
immunological survey for dermatophytosis // Arch. Dermatol. 1973. 107. P.
217-222.
- Faergemann J. Pityrosporum yeasts - what's new?//Mycoses. 1997. V. 40.
Suppl. 1. P. 29-32.
- Werfel T., Kapp A. The role of environmental factors in the provocation of
atopic dermatitis // Allergy Clin. Immunol. 1999. V. 11. P. 49-54.
- Пыцкий В. И., Адрианова Н. В., Артомасова А. Р. Аллергические заболевания.
М., 1999. 455 c.
- Kemmett D., Tidman M. J. The influence of the menstrual cycle and
preganancy on atopic dermatitis // Br. J. Dermatol. 1991. V. 125. P. 59-61.
- Balsano G., Fuschillo S., Melillo G., Bonini S. Asthma and sex hormones //
Allergy. 2001. V. 56. № 1. P. 13-20.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач