Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Неврологические расстройства при синдроме полиорганной
недостаточности
Софья Алексеевна Румянцева
Докт. мед. наук, доцент кафедры неврологии и нейрохирургии ФУВ РГМУ
Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) определяется как ухудшение
состояния пациентов, перенесших критические состояния различного генеза,
обусловленное одномоментным или последовательным поражением двух и более
внутренних органов и систем, не связанных с первичной локализацией
патологического процесса [1-5].
СПОН возникает у 43% больных, перенесших критические состояния, и
рассматривается как ведущая причина летальных исходов у 72-83% пациентов
отделений реанимации [6-11]. Число летальных исходов у больных при СПОН
коррелирует с количеством вовлеченных в патологический процесс органов и
стадийностью их поражения, составляя от 46 до 90% [12,13]. Проблема СПОН
возникла на фоне развития современных реанимационных технологий, позволяющих
продлевать жизнь пациентов на период времени, достаточный для развития
полиорганных поражений, и в последние годы становится ведущей медико-социальной
проблемой [14, 15]. Повреждения организма, и в частности нервной системы, при
СПОН можно трактовать как результат гиперметаболической гипоксии, связанной с
нарушением процессов синтеза АТФ, катаболизма и массивного цитокинового
воздействия [16,17]. При любом критическом состоянии, в том числе и при СПОН,
наблюдается активация как соматической, так и нервной системы. Вследствие этого
могут углубляться вторичные расстройства систем кровообращения, дыхания,
выделения, крови, формируя "порочный круг" прогрессирования соматической
патологии [18-23]. Клиническое, научное и социальное значение поиска эффективных
методов диагностики, оценки тяжести и методов терапии неврологических
расстройств у больных СПОН очевидно. В то же время системного анализа
неврологических расстройств, динамики их течения у больных СПОН до настоящего
момента не проводилось; не выделены критерии оценки степени тяжести; не
исследовались особенности функционального состояния мозга; не в полной мере
разработанной остается проблема выбора методов адекватной нейропротекторной
терапии у больных СПОН, главным образом в связи с междисциплинарным характером
этой патологии, что сделало актуальным проведение данного исследования.
Таблица 1. Распределение больных СПОН по нозологиям и
исходам
Таблица 2. Распределение тяжести больных СПОН при оценке по
шкале MODS
Целью исследования явилось изучение неврологических расстройств
у больных со СПОН на основании анализа неврологических симптомов, динамики их
клинического течения и функционального состояния мозга в сочетании с
показателями гомеостаза.
Комплексно обследованы 306 больных СПОН, проходившие лечение в отделении
реанимации ГКБ № 15 г. Москвы в период с 1994 по 2001 г. Данные о нозологических
формах заболеваний, приведших к развитию СПОН, и их исходы представлены в
табл.1.
У всех больных проводился комплексный соматоневрологический мониторинг,
включавший оценку тяжести соматического состояния больных по шкале APACHE II (Acute
Physiology and Chronic Health Evolution), базирующейся на суммировании балльной
оценки 12 показателей - температуры, кислотно-щелочного равновесия, натрия,
калия, гематокрита, лейкоцитов, напряжения кислорода артериальной крови,
артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхательных
движений, возраста, наличия соматических заболеваний [24]; оценку степени
полиорганной дисфункции по шкале MODS (Multiple Organ Disfunction Score),
базирующейся на суммировании балльной оценки показателей состояния дыхательной
системы (pO2 ■ FiO2), почек (креатинин), печени (билирубин), системы крови
(тромбоциты)и ЦНС [25, 26]; оценку уровня сознания и неврологического статуса по
оригинальной шкале неврологического дефицита [27, 28]; анализ функционального
состояния мозга длительным мониторированием билатеральных электроэнцефалограмм и
компрессионного спектрального анализа ЭЭГ (КСА ЭЭГ) [29-34] прикроватным
ЭЭГ-монитором pEEG фирмы Dreger (Германия) на 1-е, 3-е, 7-е, 10-е, 15-е, 20-е,
30-е, 45-е и 60-е сутки. Проводился также анализ данных КТ, МРТ и результатов
патоморфологических исследований при летальных исходах.
В ходе исследования была разработана и использовалась специальная
компьютерная программа. Площадь и форма диаграмм позволяли анализировать
динамику статуса за время наблюдения за конкретным пациентом и хранить большой
объем информации для создания банка данных [35].
Анализ тяжести состояния больных СПОН по шкале APACHE II свидетельствовал о
выраженности соматической патологии пациентов СПОН. Так, тяжесть состояния по
шкале APACHE II до 5 баллов была выявлена у 2,9% больных, до 10 - у 7%; до 15 -
у 36,6%; до 20 - у 15,6%; до 25 - у 13% до 30 - у 20% и более 30 баллов - у
4,9%. Проведенный анализ тяжести клинических проявлений СПОН по шкале оценки
полиорганной дисфункции MODS позволил выявить тенденцию к повышению летальности
по мере увеличения суммарного балла тяжести, что представлено в табл. 2.
Самую большую группу составили пациенты с тяжестью полиорганной дисфункции 5-6
баллов (33,9%), что соответствует выраженной тяжести клинических проявлений СПОН.
131 больной (42,8%) имел тяжесть клинических проявлений СПОН более 7-8 баллов,
что соответствовало практически необратимым клиническим проявлениям СПОН с
терминальным поражением практически всех систем. У большинства больных (98%)
отмечалась заинтересованность нервной системы, точную оценку которой проводили
по шкалам балльной оценки сознания и неврологических расстройств.
Таблица 3. Фоновые расстройства сознания и исходы у больных
СПОН
Рис. 1. Динамика летальности при СПОН в зависимости от
расстройства сознания (а) и тяжести полиорганной дисфункции больных, оцениваемой
по шкале MODS (б).
Наиболее часто встречающимися неврологическими нарушениями у больных СПОН
были расстройства сознания различной степени выраженности. В табл. 3 приведены
данные о частоте и выраженности расстройств сознания у больных СПОН.
Расстройства сознания докоматозного уровня (от оглушения до глубокого сопора)
выявлялись у 223 больных (72,8%) СПОН. Эти формы расстройств сознания часто
необоснованно игнорируются в реанимационной практике, в то время как они имеют
четко очерченную клиническую картину и могут свидетельствовать о вовлечении в
патологический процесс церебральных структур на ранних этапах. Летальность у
больных данных групп достаточно высокая и составляет 35,4%.
Таблица 4. Диффузные и очаговые неврологические симптомы
при СПОН
Полученные данные подтверждают значение объективизации расстройств сознания у
больных СПОН. На рис. 1 прослеживаются однонаправленные тенденции при сравнении
уровней летальности у больных СПОН в зависимости от глубины расстройств сознания
и тяжести полиорганной дисфункции. Наличие корреляции между уровнем депрессии
сознания и степенью тяжести полиорганной дисфункции при оценке по шкале MODS
позволяет опираться на неврологические критерии для оценки тяжести состояния
больных СПОН.
Анализ особенностей состояния нервной системы позволил выявить у больных СПОН
наиболее часто встречавшиеся диффузные и очаговые симптомы (табл. 4).
В ходе исследования у больных СПОН был проведен анализ особенностей
клинического течения и степени выраженности каждого из указанных очаговых и
диффузных неврологических симптомов в сопоставлении с тяжестью соматических
проявлений полиорганной дисфункции. Использование количественных шкал нарушений
сознания, очагового неврологического дефицита и базовых компьютерных программ
позволило проводить длительный мониторинг неврологического статуса с фиксацией
данных в виде диаграмм-паттернов. Так, на рис. 2 представлены диаграммы статуса
больного со СПОН, развившимся в результате массивной кровопотери с циркуляторной
ишемией и гипоксией, на которых хорошо прослеживается регресс отдельных
параметров неврологического статуса при стабилизации состояния больного.
Длительный мониторинг параметров неврологического статуса позволил описать у
больных СПОН различные неврологические синдромы, представленные в табл. 5.
Рис. 2. Диаграмма неврологического статуса больного И. со
СПОН на фоне массивной кровопотери (1-14 - неврологические симптомы,
представленные в табл. 4). а - на 4-е сутки заболевания: депрессия сознания до
уровня 1 фазы комы, нарушения мышечного тонуса, незначительные пирамидные
рефлексы, выраженные вегетативные расстройства; б - на 17-е сутки: активация
сознания до уровня оглушения, сохранение периферических, вегетативных
расстройств и нарушения высших корковых функций. (Для нарушения сознания 0 -
минимальные проявления, 100 - максимальные; для других параметров 0 -
минимальные проявления, 20 - максимальные.)
При этом диагностирование в ранние сроки СПОН синдрома энцефалополинейропатии,
как и раннего, быстро прогрессирующего синдрома вегетативной дисфункции, могло
рассматриваться как прогностически неблагоприятное, так как летальность у
больных с такой неврологической симптоматикой была самой высокой.
Анализ диффузных и очаговых неврологических симптомов при СПОН
свидетельствовал о том, что чаще всего у больных имело место сочетание
нескольких очаговых и общемозговых симптомов. Это позволило создать
диагностический алгоритм оценки тяжести неврологических расстройств на основании
суммирования наличия и степени выраженности отдельных диффузных и очаговых
неврологических симптомов, представленный в табл. 6. Определяющим при оценке
нарастания тяжести неврологических расстройств при СПОН, как следует из данных
табл. 6, было углубление депрессии сознания с присоединением патологии
глазодвигательных и бульбарных нервов, расстройств мышечного тонуса и
вегетативной иннервации. Это дало возможность выделить 4 степени тяжести
неврологических расстройств при СПОН и выявить наличие корреляции между уровнем
летальности и выраженностью общемозговых и очаговых неврологических симптомов,
что в ряде случаев имеет диагностическое и прогностическое значение.
Разнообразие клинических форм неврологических расстройств у больных СПОН с
возникновением различных как по локализации, так и по степени тяжести синдромов
на фоне сходной тяжести фонового патогенетического воздействия обусловлено
различной индивидуальной резистентностью пациентов к ведущим факторам патогенеза
СПОН (гипоксия и медиаторный цитокиновый эндотоксикоз). Эта индивидуальная
резистентность напрямую связана с различиями в функционировании регуляторных
церебральных механизмов, одним из объективных методов оценки которых является
визуальная ЭЭГ и количественные способы ее оценки, такие как КСА ЭЭГ.
Таблица 5. Основные неврологические синдромы при СПОН
Проведение длительного мониторинга ЭЭГ у больных СПОН позволило наблюдать
динамику изменений функционального состояния головного мозга больных при
прогрессировании СПОН и в ряде случаев выявить связь между нарушением
электрогенеза мозга и степенью нарастания мультисистемных нарушений гомеостаза.
Характерными особенностями электрогенеза мозга у больных СПОН при развитии
синдрома энцефалопатии в случаях депрессии сознания до уровня оглушения и
сонливости было снижение амплитуды спектра ЭЭГ, наблюдавшееся у 64% больных. Эти
изменения в сочетании с появлением диз-ритмий и дезорганизации частот ЭЭГ
свидетельствовали об усилении ретикуло-стволовых влияний и выявлялись у
пациентов уже при начальных симптомах энцефалопатии. Угнетение суммарной
мощности спектра, уплощение ЭЭГ-кривых, появление медленноволновой активности
наблюдалось при углублении депрессии сознания и нарастании микроочаговых
симптомов. По мере прогрессирования тяжести неврологических расстройств при СПОН
отмечалось все более выраженное снижение суммарной мощности спектров ЭЭГ и
изменение частотной представленности спектра за счет нарастания 8- и
6-диапазонов с увеличением их составляющей от 45,8 ±15,2 до 83,8 ±22,7%.
Наиболее грубые нарушения амплитудных и частотных составляющих ЭЭГ имели место у
больных с расстройствами сознания до коматозного уровня, когда выраженное
смещение спектральной мощности в сторону 8-активности прослеживалось в 82%
случаев и особенно значимо было при нарастании уровня депрессии сознания, а
также у больных при нарастании тяжести полиорганной дисфункции по шкале MODS, о
чем свидетельствуют данные табл. 7.
Изменения ЭЭГ при СПОН характеризовались увеличением представленности
медленновол-новой части диапазона на фоне депрессии амплитуды спектра.
Таблица 7 . Частотно-энергетическое распределение спектров
мощности ЭЭГ у больных с различной тяжестью СПОН
Таблица 8. Динамика суммарной мощности и частотного
распределения у больных СПОН с фоновым гиперметаболизмом при мониторинге ЭЭГ
Эти изменения сопровождались изменением частотного индекса спектров ЭЭГ с его
снижением с 0,72 (при MODS = 2) до 0,06 (при MODS = 13). Данные ЭЭГ-мониторинга
подтвердили концепцию об углублении заинтересованности корковых и
ретикулостволовых структур у больных СПОН по мере нарастания глубины расстройств
гомеостаза, что клинически проявлялось депрессией сознания, появлением и
прогрессированием диффузной и очаговой неврологической симптоматики. Длительное
сохранение очень низкой амплитуды спектра ЭЭГ и значительное билатеральное
превалирование в спектре частот 8-диапазона наряду с депрессией сознания у
больных СПОН в большинстве случаев являлось прогностически неблагоприятным
клиникоэнцефалографическим симптомом, что свидетельствует о прогностическом
значении проведения ЭЭГ-мониторинга у больных СПОН. Значительный процент
медленноволновой составляющей спектров ЭЭГ при фоновом ЭЭГ-исследовании у
больных СПОН и корреляция усиления ее представленности с усугублением тяжести
соматической дисфункции могут объективизировать вовлечение в процесс
церебральной дисфункции при СПОН срединных структур мозга. Раннее появление при
ЭЭГ-исследовании и КСА ЭЭГ у больных СПОН медленноволновых составляющих
диапазона спектра свидетельствует именно о раннем и выраженном вовлечении
срединных структур мозга в патологический процесс в результате, по-видимому,
цитокинового каскада, что может являться подтверждением роли церебральной
дисфункции в процессе возникновения и прогрессирования СПОН.
У 17,1% больных СПОН с различными уровнями фоновой депрессии сознания и в
большинстве случаев с последующим неблагоприятным течением заболевания были
выявлены изменения спектров ЭЭГ по типу церебрального гиперметаболизма. Всех
больных с фоновой электроэнцефалографической картиной гиперметаболизма удалось
выделить в отдельную группу в связи с особенностями клинического течения СПОН и
их низкой чувствительностью к различным видам нейропротективной терапии. Данные
о частотных и амплитудных составляющих спектров ЭЭГ у больных с явлениями
гиперметаболизма представлены в табл. 8. У больных с фоновым церебральным
гиперметаболизмом на протяжении всех суток мониторирования ЭЭГ отмечалось
значительное достоверное увеличение суммарной мощности спектра по сравнению с
остальными группами больных (р < 0,1) преимущественно за счет частот 8- и
0-диапазонов, исходно составлявших до 78,5 ± 16,8% мощности спектров ЭЭГ.
Летальность в этой группе составила 84,3%.
Выводы
1. Неврологические расстройства у больных СПОН возникают в результате
постгипоксических и массивных цитокиновых церебральных повреждений,
обуславливающих вовлечение структур центральной и периферической нервной системы
в патологический процесс.
2. У больных СПОН углубление депрессии сознания на фоне появления очаговых
неврологических симптомов коррелирует с расстройствами гомеостаза, оцениваемыми
по шкале тяжести полиорганной дисфункции MODS.
3. Развитие у больных СПОН общемозговых симптомов, таких как стойкая депрессия
сознания до комы, а также сочетание расстройств сознания с ранним появлением и
быстрым прогрессированием симптомов поражения черепно-мозговых нервов, тонусными
и вегетативными нарушениями всегда являются неблагоприятными прогностическими
признаками течения СПОН.
4. Мониторинг ЭЭГ и КСА ЭЭГ у больных СПОН позволяет выявить изменения
функциональной активности головного мозга, проявляющиеся депрессией суммарной
мощности ЭЭГ и нарастанием частот 8-диапазона, что свидетельствует о раннем
вовлечении в патологический процесс при СПОН срединных структур мозга.
Список литературы
- Гологорский В.А. и др. // Хирургия. 1988. №2. С. 73.
- Зильбер А.П. Медицина критических состояний: общие проблемы. Петрозаводск,
1995. 360 с.
- Marshall J.C. et al. // Ann. Surg. 1993. V. 218. №2. P. 111.
- Tilney N.L. et al. // Ann. Surg. 1973. V. 178. P. 117.
- Safar P. //Ann. Emerg. Med. 1993. V. 22. № 2. Pt. 2. P. 324.
- Fry D.E. Multiple System Organ Failure. St. Louis, 1992.
- CoakleyJ.H.//Intensive Care Med. 1998. V. 24. №8. P. 801.
- Deitch E.A. Multiple Organ Failure: Patho-physiology and Basic Concepts of
Therapy. N.Y., 1990.
- Ерюхин И.А. Экстремальное состояние организма. СПб., 1997. 296 с.
- Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. М., 2000. 496 с.
- Пирадов М.А. // Неврологический журн. 1998. №2. С. 4.
- Awaral I.F., Caldwell M.D. // Physiologic Basis of Modern Surgical Care /
Ed. by Miller T. A. St. Louis, 1988.
- Ваuе А.Е. Multiple Organ Failure: Patient Care and Prevention. St. Louis,
1990. 234 p.
- Berek K. // Wien Klin. Wschr. 1998. Bd. 110. S. 243.
- Block P. et al. // Surg. Gynec. 1978. V. 148. P. 551.
- Лейдерман И.Н. и др. // Вестник интенсивной терапии. 1997. № 3. С. 17.
- Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М., 2001. 328 с.
- Вейн А.М. Вегетативные расстройства. Клиника. Диагностика. Лечение. М.,
1998.379 с.
- Мартынов Ю.С. Особенности патогенеза и клиники соматоневрологичес-ких
нарушений. Соматоневрологичес-кие синдромы. М., 1990. 234 с. 20.
- Котрелл Дж. // Анестезиология и реаниматология. 1996. №2. С. 81.
- SantisG., Evans T. W. Molecular biology of critical care // Crit. Care Med.
1999. V. 27. №4. P. 831.
- Гурвич А.М., Астапенко И.И. // Патол. физиология и эксперим. терапия.
1987. №3. С. 14.
- Хлуновский А.Н., Старченко А.А. Концепция болезни поврежденного мозга.
СПб., 1999.256 с.
- Knaus W.A. et al. // Chest. 1991. V. 100. №6. P. 1619.
- Левит А.Л. и др. // Анестезиология и реаниматология. 2000. № 3. С. 26.
- Гельфанд Е.Б. и др. //Анестезиология и реаниматология. 2000. № 3. С. 29.
- Федин А.И. Формы нарушений сознания при мозговом инсульте. Интенсивная
терапия нарушений мозгового кровообращения. Орел, 1997. С. 114.
- Федин А.И., РумянцеваС.А. Избранные вопросы базовой интенсивной терапии
острых нарушений мозгового кровообращения. М., 2002. 276 с.
- ЗенковЛ.Р, Клиническая электроэнцефалография. Таганрог, 1996. 234 с.
- Кулаичев А.П. Компьютерная электрофизиология в клинической практике. М.,
1999.329 с.
- Скворцова В.И. Клинический и электрофизиологический мониторинг,
метаболическая терапия в остром периоде церебрального ишемического инсульта:
Дис.... докт. мед. наук. М., 1993.
- Chen R. // Can. J. Neurol. Sci. 1998. V. 5. P. 32.
- Hoffman W.E., Grundy B.L. Physiology of the electroencephalogram //
Scientific Foundation of Anaesthesia / Ed. by Scurr С etal. Oxford, 1990. P.
325.
- Chen R. // Can. J. Neurol. Sci. 1998. V. 5. P. 32.
- Румянцева С.А. //Актуальные вопросы клинической медицины. М., 2001. С.
275. •
Статья опубликована в журнале
Атмосфера. Неврология