Клинические особенности вертеброгенной туннельной нейропатии подвздошно-подчревного нерва

Т. В. Митичкина
ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей», кафедра восстановительной медицины, Новокузнецк

Резюме. Клинические и диагностические аспекты туннельной нейропатии подвздошно-подчревного нерва при патологии позвоночника является малоизученным разделом неврологии. Клиническими методами обследовано 6 пациентов с вертеброгенной нейропатией подвздошно-подчревного нерва. Определен ее сенсорный характер. Выделены два клинических варианта туннельной нейропатии подвздошно-подчревного нерва, в зависимости от локализации ловушечного пункта; определены зоны типичных чувствительных расстройств, как наиболее надежного критерия диагностики.

Ключевые слова: болевой синдром, паховые боли, туннельная нейропатия, ловушечный пункт, подвздошно-подчревный нерв.

State educational institution of additional training «Novokuznetsk Institute of Advanced Training of Physicians» Health Institute,　
Department of rehabilitation medicine　
Novokuznetsk, Russia

Clinical features of vertebrogenic iliohypogastric nerve tunnel neuropathy

Summary. Clinical and diagnostical aspects of iliohypogastric nerve tunnel neuropathy at a pathology of a backbone is insufficiently studied section of neurology. By clinical methods it is surveyed 6 patients with vertebrogenic iliohypogastric nerve tunnel neuropathy. Its her sensory character is determined. Two clinical variants of iliohypogastric nerve tunnel neuropathy are allocated; depending of localization entrapment point; zones of typical sensitive frustration, as most reliable criterion of diagnostics are determined.

Keywords: pain syndrome, groin pains, tunnel neuropathy, entrapment point, iliohypogastric nerve.

Актуальность темы.

Подвздошно-подчревный нерв является нервом поясничного сплетения и имеет общий ствол, двигательные и две чувствительные ветви: конечную чувствительную, идущую в виде пояса к пупку и латеральную чувствительную, перекидывающуюся через гребень подвздошной кости и снабжающую кожу над средней ягодичной мышцей и m.tensor fasciae latae [2].

Основной причиной нейропатии подвздошно-подчревного нерва является его сдавление спайками или швами после операций [1, 4, 6 и др.]. При беременности подвздошно-подчревный нерв может сдавливаться растянутыми мышцами передней брюшной стенки [7]. Имеются так же сообщения об ущемлении чувствительных окончаний подвздошно-подчревного нерва апоневрозом прямой или наружной косой мышцы живота [5, 8]; поверхностным паховым кольцом при его надрывах у спортсменов [10]. В литературе нами не найдено прямых указаний на роль остеохондроза позвоночника в этиологии туннельных нейропатий подвздошно-подчревного нерва.

Цель и задачи исследования. В рамках клинических исследований определить и изучить особенности туннельной нейропатии подвздошно-подчревного нерва у больных с поясничным остеохондрозом.

Материалы и методы исследования. С помощью клинического неврологического метода исследовано 6 пациентов с болями в гипогастральной области в сочетании с болями в пояснице.

Наличие клинических критериев вертебрального синдрома являлось обязательным. Связь паховых болей с вертеброгенной патологией устанавливалась на основании критериев вертеброгенности экстравертебральных болевых синдромов [3]. Клинический диагноз подтверждался рентгеносподилографией. Ввиду малого количества пациентов статистический анализ не проводился.

Нами выделены два клинических варианта вертеброгенной туннельной нейропатии подвздошно-подчревного нерва.

Первый вариант мы связываем с компрессией общего ствола подвздошно-подчревного нерва в месте его внедрения в задне-боковую стенку живота: на стыке косых мышц живота, квадратной мышцы поясницы и гребня подвздошной кости. Ловушечный пункт локализован по нашему мнению в щели между поперечной мышцей живота и внутренней косой мышцей живота, а туннель является мышечно-мышечным. Слабые ущемляющие свойства туннеля обусловливают поражение только сенсорных волокон нерва, более чувствительных к гипоксии, чем моторные [9].

Данный тип поражения встретился в нашем исследовании дважды. Он проявляется ипсилатеральными болями в гипогастральной области, сразу ниже пупка, сочетающимися с болями в верхне-наружных отделах ягодицы. Зона гипалгезии, начинаясь от ловушечного пункта, проходит полосой в 2-3 см над крылом подвздошной кости и заканчивается у средней линии живота сразу под пупком (неполный вариант компрессии, рис. 1А). В случае полного варианта кроме описанной выше полосы в проекции конечной чувствительной ветви имеется пятно гипалгезии над m. tensor fasciae latae (Рис. 1В). Парестезии не выявлялись из-за мягкости брюшной стенки и отсутствия надежной пальцевой компрессии. Слабости мышц живота, снижения нижне-брюшного рефлекса не отмечалось.

Рис. 1. Типичные чувствительные расстройства при изолированной компрессии общего ствола подвздошно- подчревного нерва в щели между поперечной и внутренней косой мышцами живота.

А – полный вариант, сочетающий расстройства чувствительности в зоне иннервации конечной чувствительной (широкая полоса, направленная к пупку) и латеральной чувствительной (пятно над средней ягодичной мышцей и мышцей, напрягающей широкую фасцию) ветвей. Крестом помечена локализация типичной болезненной точки. B – неполный вариант. Расстройства чувствительности только в зоне иннервации конечной чувствительной ветви.

Второй вариант вертеброгенной туннельной нейропатии подвздошно-подчревного нерва связан с изолированной компрессией латеральной чувствительной ветви подвздошно-подчревного нерва. Ловушечный пункт соответствует месту перегиба нерва через гребень подвздошной кости по пути его следования к коже над средней ягодичной мышцей и m.tensor fasciae latae и носит по нашему мнению костно-мышечный характер.

В нашем исследовании данный вариант встретился в 4 случаях. Боли локализованы у верхне-наружных отделов ягодицы. Характерны и паховые боли редуцированного характера. Спонтанные парестезии не наблюдались, однако они выявлялись во всех случаях при пальцевой компрессии типичной курковой зоны. При исследовании чувствительности (Рис. 2) определяется пятно гипалгезии над m. tensor fasciae latae и средней ягодичной мышцей.

Рис. 2. Типичные расстройства чувствительности при изолированной компрессии латеральной чувствительной ветви подвздошно-подчревного нерва над серединой подвздошного гребня.

А - у женщины справа. С – у мужчины справа. В – у мужчины слева. Крестом отмечено типичное место локализации ловушечного пункта.

Выводы.

• Компрессионно-ишемические нейропатии подвздошно-подчревного нерва могут иметь вертеброгенное происхождение, относясь к рефлекторно-компрессионным синдромам поясничного остеохондроза.
• Вертеброгенные компрессионно-ишемические нейропатии подвздошно-подчревного нерва являются сенсорными.
• Ловушечный пункт при компрессии общего ствола подвздошно-подчревного нерва расположен в точке стыка косых мышц живота, квадратной мышцы поясницы и гребня подвздошной кости, а туннель носит мышечно-мышечный характер.
• Наличие туннеля со слабыми ущемляющими свойствами обусловливает изолированное поражение чувствительных волокон общего ствола подвздошно-подчревного нерва, при сохранности двигательных; а так же наличие как полных, так и парциальных нарушений чувствительности, захватывающих лишь часть зоны иннервации.
• При полном варианте компрессии общего ствола подвздошно-подчревного нерва сочетаются расстройства чувствительности в зоне иннервации конечной чувствительной и латеральной чувствительной ветвей. При неполном варианте – только конечной чувствительной ветви.
• Ловушечный пункт при изолированной компрессии латеральной чувствительной ветви подвздошно-подчревного нерва соответствует месту перегиба нерва через гребень подвздошной кости по пути его следования к коже ягодицы, а туннель имеет костно-мышечный характер.
• Боли и нарушения чувствительности при изолированной компрессии латеральной чувствительной ветви подвздошно-подчревного нерва локализованы в верхне-наружных отделах ягодицы; курковая зона – в брюшных мышцах у гребня подвздошной кости, при пальцевом воздействии на которую выявляются парестезии в зоне иннервации.

1. Герман Д. Г. Туннельные невропатии./ Д. Г. Герман, А. А. Скоромец, М. В. Ирецкая. – Кишинев: Штиинца, 1989. – 235с.

2. Золотко Ю. Л. Атлас топографической анатомии человека: Часть II./ Ю. Л. Золотко. – М.: Медицина, 1963. – 272 с.

3. Луцик А. А. Грудной остеохондроз./ А. А. Луцик, И. Р. Шмидт, М. А. Пеганова. – Новосибирск: Издатель, 1998. – 277с.

4. Alsever J. D. Lumbosacral plexopathy after gynecologic surgery. Case report and rewiew of the literature. / J. D. Alsever. // Am. J. Obst. Gynecol. – 1996. – Vol. 174. – № 6. – P. 1769-1778.

5. Applegate W. V. Microanatomy of the structures contributing to abdominal cutaneous nerve entrapment syndrome. / W. V. Applegate. // J. Am. Board. Fam. Pract. – 1997. – Vol. 10. – № 5. – P. 329 – 32.

6. Bay-Nielsen M. Pain and Functional impairment (1 Year after inguinal Herniorraphy: a Nation Quastionnar Study. / M. Bay-Nielsen, T. M. Perkins, H. Kehlet. // Ann. Surg. – 2001. – Vol. 233. – № 1. – P. 1 – 7.

7. Carter B. L. Iliohypogastric nerve entrapment during pregnancy. Diagnostic and treatment. / B. L. Carter, G. B. Racz. // Anesth. Analg. – 1994. – Vol. 79. – P. 1193 – 1194.

8. Mc Crory P. Nerve entrapment Syndromes as a cause of pain in the hip, groin and buttock. / P. Mc Crory, S.Bell. // Sports Med. – 1999. – Vol. 27. – № 4. – P. 261 – 274.

9. William W. Diagnostic and management of common compression and entrapment neuropathies. / W. William, M. D.Campbell. // Neurol. Clinic. – 1997. – Vol. 15. – № 3. – P. 549 – 565.

10. Ziprin P. External oblique aponeurosis nerve entrapment as a couse of groin pain in the athlete. / P. Ziprin, P. Williams, M. E. Forster. // Br. J. Surg. – 1999. – Vol. 86. – № 4. – P. 554 – 558.