Психосоматические состояния в терапевтической практике психолога и врача　

С.Р.Соколовский
Доцент ПГЛУ, г. Пятигорск
Pasha713@mail.ru  

Краткая справка об авторе: С.Р.Соколовский - кандидат медицинских наук, доцент кафедры психологического консультирования Пятигорского Государственного Лингвистического университета, автор 5 патентов РФ, 8 рационализаторских предложений,2 учебников и более 80 научных работ в области поведенческой медицины, когнитивно-поведенческой терапии, психологии здоровья и психосоматики. Его метод «САМ», как развитие Павловского рефлекторного подхода к психотерапии, помещен во Всемирную виртуальную энциклопедию –«wikipedia» раздел «behaviour therapy», а за методологические исследования в области психосоматики, в 2010 году он награжден медалью им. Коха и почетным дипломом Берлинского медицинского общества.Web-site автора: http://doktor.helios.ru

Под психосоматическими заболеваниями понимают в настоящее время психогенно возникающие, обычно обратимые (функциональные или преимущественно функциональные) динамические нарушения высшей нервной деятельности, протекающие относительно благоприятно и не достигающие степени грубых психических и терапевтических расстройств (бреда, галлюцинаций, слабоумия и т. п.).

Эти состояния характеризуются главным образом аффективными нарушениями, обусловленными влиянием тяжелых психогений (острых психических травм) или длительных отрицательных эмоции и других факторов, способствующих астенизаций личности и снижению так называемого адаптивного порога (т. е. физиологической выносливости данного индивида по отношению к психическим воздействиям).

Большинство авторов дифференцируют от этих состояний неврозы (т. е. психогенно обусловленные заболевания, связанные, прежде всего с психотравмирующими факторами) и неврозоподобные, псевдоневротические состояния, развивающиеся в клинике всевозможных соматических и неврологических (при наличии определенной органической основы) или психических заболеваний (особенно неврозоподобной шизофрении). Возникая на органически неполноценной почве, эти состояния значительно утяжеляют течение соматических и неврологических заболеваний за счет опосредованного воздействия психических факторов на внутренние органы через вегетативную нервную систему. Попытки строгого разделения психосоматических состояний на чисто психогенные (реактивные, ситуационные, где роль психической травмы очевидна или легко доказуема) и неврозоподобные (развивающиеся при наличии определенной органической основы) носят весьма условный характер. «Органическая подкладка» не может быть исключена практически ни в одном случае невротического состояния; «чисто психогенные» и «чисто соматогенные» неврозы и психоневрозы должны рассматриваться, по О. В. Кербикову, как формы, расположенные на разных полюсах ряда патологических состояний, в которых участвуют в различных сочетаниях и переутомление, и психогении, и соматогении.

В большинстве случаев сама по себе незначительная психогения оказывается лишь толчком к развитию невротического состояния и играет фактически не столько этнологическую (если только она не носит ошеломляющего характера), сколько патогенетическую (реализующую или фиксирующую) роль, опять, в конечном счете, лишь фабулу переживаний, тематика которой нередко меняется в дальнейшем.

Наличие невротических расстройств отнюдь не всегда свидетельствует при этом об известной психической неполноценности индивида — эти нарушения могут возникнуть при определенных условиях у любого человека. Речь, по существу, идет лишь о допустимом, максимальном для данного организма стрессовом уровне, не превышающем компенсаторные возможности индивида, об определенной выносливости центральной нервной системы, способности личности встречать и выдерживать воздействие самых разнообразных патогенных факторов как внешней, так и внутренней среды (т. е. определенном динамическом стереотипе высшей нервной деятельности, с одной стороны, и сумме более или менее благоприятных или, наоборот, неблагоприятных сенсорных влияний - с другой). Чем неблагополучнее исходная почва, тем более формируется психосоматическое или невротическое состояние.

Классификация. Основные клинические формы невротических состояний (общие неврозы): неврастения, истерия (истерический невроз), невроз навязчивых состояний (прежде известный как психастения, которая рассматривается в настоящее время в разделе психопатий).

Неврастения (так называемый невроз истощения, характеризующиеся раздражительной слабостью в виде сочетания нарастающей раздражительности и возбудимости с повышенной утомляемостью и быстрой истощаем остью - простейшая и наиболее распространенная форма невротических (а также и доневротнческнх) расстройств, издавна определяемая как первая, начальная их стадия, как общий невротический фон, которым может ограничиться патологическое состояние и на котором в то же время может выявиться в дальнейшем клиническая картина любого другого невроза (например, истерии или невроза навязчивых состояний) или еще более серьезных психических нарушений.

Истерия (патологическая форма реакции личности на непосильную или неприемлемую по каким-либо причинам ситуацию) отличается особенной внушаемостью и самовнушаемостыо больных с отчетливой тенденцией к «бегству в болезнь» (в связи с желательностью или даже приятностью последней) и показной демонстративностью (с заламыванием рук, стенаниями и т. п.), театральностью поведения с поисками сочувствия и внимания у окружающих; встречается в виде невротических реакций или состояний, чаще у лиц с патологическими чертами характера (преимущественно у женщин), а также при всевозможных текущих соматических, неврологических и психических заболеваниях (в том числе и шизофрении) или органической недостаточности центральной нервной системы (при наличии тяжелых инфекций или травм головного мозга в анамнезе). Клиническая картина истерии способна имитировать практически любое соматическое или неврологическое заболевание. Следует учитывать, однако, что под маской истерических проявлений могут скрываться и тяжелые органические заболевания центральной нервной системы (вплоть до объемных процессов головного мозга).

Невроз навязчивых состояний (навязчивые мысли, воспоминания, сомнения, страхи, действия и влечения на фоне пониженного настроения с чувством собственной неполноценности и безнадежности) все чаше рассматривают в настоящее время как широко распространенный синдром в клинике невротических и псевдоневротических (эндогенных) заболеваний.

Попытки выделения дополнительных клинических форм невротических состояний широкого признания не получили. «Невроз тревоги» (соматическими сенсациями на фоне постоянной аффективной напряженности, чувством неопределенной угрозы, ожиданием неясной опасности); «фобический невроз» (с развитием уже конкретных страхов, сопряженных с определенным объектом и ситуацией или представлением о них, чаще всего - страха болезни и смерти от болезни, преимущественно кардио или канцерофобии); «невроз ожидания»: расстройство какого-либо в норме автоматизированного физиологического акта (сна, полового акта, дефекации и т. д.) в результате тревожно-ипохондрической фиксации на нем после преходящего нарушения функции или необычного болезненного ощущения (случайного или вследствие незначительного соматического заболевания), и, наконец, так называемый ипохондрический невроз (как бы промежуточная форма между неврозом тревоги и неврозом страха, с гипертрофированным интересом к своему телу и непомерной заботой о нем, в связи с появлением различных патологических ощущений и ипохондрических опасений) по существу представляют собой лишь возведенные в ранг самостоятельной нозологической формы синдромы, доминирующие в клинической картине невротического или психосоматического состояния на определенной стадии заболевания.

Особое значение имеют для терапевта так называемые органные и системные неврозы с преобладающей в клинической картине дисфункцией определенного участка вегетативной иннервации. Даже такие, казалось бы, локальные нарушения, как приступы сердцебиения или пароксизмалыюй гипервентиляции («удушья»), нервная анорексия с отказом от еды, упорная рвота, поносы, возникающие в определенной ситуации, или половые расстройства оказываются в действительности лишь одним (хотя и наиболее ярким) из более общих и распространенных расстройств высшей нервной деятельности, лишь одним из компонентов патологического состояния центральной нервной системы с доминирующим в клинической картине психосоматическим синдромом. «Органные» и «системные» неврозы (кардноневрозы и нейроциркуляторные дистонии, гиперацидные гастриты и неврогенные диспепсии, спастические колиты и некоторые мочеполовые расстройства и т. д.), с которыми постоянно встречаются терапевты, не могут быть отнесены к определенному виду общих неврозов без особого насилия над фактами (что и способствует в итоге попыткам выделения их в самостоятельные нозологические формы). Направленность жалоб в клинике психогенных функциональных расстройств определяется, прежде всего, объектом ипохондрической фиксации больного, активно «навязывающего» соответствующие «симптомы» лечащему врачу. Повторные госпитализации больных позволяют нередко проследить последовательное наслоение различных диагнозов в четком соответствии с изменением тематики ипохондрических страхов и опасений.

Нельзя не упомянуть, наконец, и так называемый вегетативный невроз (вегетативно-сосудистую дистонию)— термин еще более расплывчатый и неопределенный - сборное понятие, за которым может скрываться все, что угодно (от нераспознанного соматического заболевания и начальной стадии органического поражения центральной нервной системы до ситуационно обусловленных аффективных реакций и эндогенных депрессий в клинике маниакально-депрессивного психоза и шизофрении).

Наличие универсальной симптоматики при всех формах невротических состояний, отсутствие между ними резких границ, частые переходы из одной формы в другую и, наконец, обилие неопределенных случаев, не укладывающихся ни в одну из общепринятых форм общих неврозов, делают вопрос об отдельных клинических формах невротических и псевдоневротических состояний не только спорным, но и не слишком существенным для практического врача. Решающее значение получает при этом лишь общий для всех подобных состояний «невротический уровень» синдрома, поскольку нозологическая принадлежность последнего далеко не безразлична с точки зрения дальнейшего прогноза заболевания и трудоспособности больного, но не играет принципиальной, основополагающей роли при назначении психотропных средств («набор препаратов», дающих наилучший терапевтический эффект, во всех этих случаях идентичен).

Ведущим психопатологическим фактором, определяющим единство этой крайне неоднородной по этиологии, патогенезу и симптоматологии группы патологических состояний высшей нервной деятельности, оказывается эмоциональная нестабильность больных с четкой тенденцией к снижению настроения, общий для всей этой группы депрессивный или депрессивно-тревожный фон (от некоторой подавленности с обостренным чувством болезни и общей тревожности с явлениями легкого тиреоиднзма до тяжелой депрессии с бредом болезни и острых ипохондрических статусов со страхом смерти и выраженными расстройствами вегетативной регуляции) даже при отсутствии осознаваемого чувства тревоги и тоски. Причиной всевозможных соматических сенсаций (связываемых нередко с определенным органом или системой) становится при этом не только и не столько известная функциональная недостаточность органа как таковая, сколько или даже только нарушение вегетативной иннервации под воздействием ведущего психического (прежде всего аффективного) фактора.

Соматические симптомы выступают, таким образом, как неизменный физиологический аккомпанемент осознанной или вытесненной, подавленной эмоции, как неотъемлемая составная часть системной аффективной реакции организма, ' основной задачей которой была всегда утилитарная подготовка к определенному типу поведения (с мобилизацией симпатико-адреналовой системы, перераспределением крови и другими функциональными, физиологическими сдвигами). Игнорирование общего психического состояния больных (определенных симптомов, свидетельствующих о наличии несомненных нарушений высшей нервной деятельности) сужает понимание истинного генеза страдания или даже полностью дезорганизует врача, внимание которого направляется всецело на патологическое функционирование одного органа или системы.

Наиболее частыми проявлениями психосоматики неврозов становятся в настоящее время боязливое беспокойство и тревога по поводу своего состояния, неприятные и болезненные ощущения в различных частях и органах тела и страх болезни или смерти от болезни с патологической фиксацией внимания на малейших изменениях самочувствия и физиологических отправлениях своего организма. Подавляющее большинство таких больных предъявляют при декомпенсации психического состояния соматические жалобы и госпитализируются в связи с этим в соматические больницы. Преимущественная локализация патологических ощущений, объект ипохондрических опасения обусловливается зачастую включением какого-то функционального или органического соматического страдания в психический процесс (при возникновении аффективных расстройств на фоне, или вследствие этого страдания). Давно уже доказанная возможность воспроизведения при депрессии клинической картины перенесенного когда-то соматического патологического состояния ложится в основу нередко стереотипных для данного больного (по тину клише) диспепсических нарушений (при желудочно-кишечных заболеваниях в прошлом) или жалоб на боль в пояснице (при наличии в анамнезе пояснично-крестцового радикулита) и других функциональных расстройств, реализующихся центробежным путем (по условнорефлекториому механизму).

Какие-либо патологические процессы в анамнезе, не позволяющие с уверенностью исключить известную недостаточность органа, могут означать, таким образом, не только повышенную готовность к рецидивам того или иного заболевания (например, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки), но и определенную «соматопсихическую» настроенность на них центральной нервной системы с «воскрешением», по Д. Д. Плетневу, былой соматической симптоматики (возрождением следовых реакций в коре головного мозга) в виде так называемого невроза органа. Диагноз «обострение язвенной болезни» или «обострение хронического холецистита», с которым нередко госпитализируются подобные больные, не подтверждается при этом данными объективного, инструментального и лабораторного методов исследования.

Особое значение имеет в этих случаях так называемая шкала ценностей, определяющая личностную реакцию индивида на тот или иной симптом. Интенсивность ипохондрической реакции связана при этом не столько с объективной выраженностью патологических ощущений, сколько с представлениями больного о значимости данного органа для его жизни и деятельности и о смерти и болезнях вообще.

Соматические проявления неврозов многочисленны и разнообразны. Основные виды функциональных соматических расстройств психогенного происхождения (за исключением псевдо - неврологических и гипоталамических психогенных нарушений, встречающихся преимущественно в неврологической клинике) представлены ниже.

Психогенные функциональные нарушения сердечнососудистой системы. Удельный вес больных, испытывающих неприятные ощущения в прекардиальной области (при отсутствии объективных признаков поражения сердца и неизмененной ЭКГ), в общеврачебной практике неуклонно растет и достигает в настоящее время не менее 40—50% от общего числа лиц, обращающихся к терапевтам с соответствующими жалобами. Преувеличенный или совершенно не обоснованный страх за сердце отмечается не менее чем у 60% больных, предъявляющих подобные жалобы. Практически же у всех больных с периодически возникающими неприятными ощущениями в левой половине грудной клетки развивается и нередко закрепляется более или менее выраженный страх смерти от остановки или разрыва сердца, инфаркта миокарда или недостаточности кровообращения.

Таким образом, полную армию пациентов делает больными не какое-либо органическое поражение сердечнососудистой системы, а прежде всего сверхценное отношение к своим ощущениям - основной компонент обычно не учитываемой узкими специалистами «внутренней картины болезни». Именно мучительный страх смерти, типичный для вазомоторных расстройств при повышении тонуса симпатико-адреналовой системы, оказывается основным (а не сопутствующим, как принято считать) симптомом в клинике так называемых кардионеврозов (панических расстройств).

Необычайное сходство клинических признаков нейроциркуляторной астении с обычными соматическими симптомами страха (сердцебиение, одышка, утомляемость и прекардиальная боль, заставляющие думать о заболевании сердца), возникновение или усиление неприятных субъективных ощущений в левой половине грудной клетки при волнении и перемене настроения позволяют определить большинство «сердечных неврозов» как соматические проявления тревоги, как приступы тревожного настроения, обычно принимаемые практическими врачами за то или иное заболевание сердца. Эта аффективная ситуация, когда страх смерти отражается на функции сердца, а нарушения функции последнего вызывают в свою очередь страх смерти, представляет собой одну из убедительных иллюстраций соматопсихических переключений и глубокой биологической связи между висцеральными и психическими процессами. Чувство прекардиального дискомфорта, свидетельствующее по существу об изменении функционального состояния коры головного мозга, с поразительной легкостью порождает в этих случаях мысли о тяжелом заболевании сердца и страх смерти.

Именно этот порочный круг, поддерживаемый ипохондрической фиксацией больных на изменившемся характере интсроцептивных восприятий, делает подобных пациентов постоянными посетителями поликлиник и стационаров, где они безуспешно обследуются и лечатся по поводу предполагаемых у них различных заболеваний сердца. Ошибочная врачебная интерпретация имеющихся у больных сердечнососудистых нарушений и неизбежная при этом гипердиагностика полностью снимают последние сомнения больного и пожизненно закрепляют за ним диагноз тяжелого соматического страдания, который автоматически переносится отныне из одной истории болезни в другую, юридически узаконивая (по существу уже чисто или преимущественно ятрогенную) социальную инвалидизацию больного. Первичный психический страх превращается в «психологически приятный» и соматически обусловленный вторичный страх, который разделяют теперь наряду с больным его лечащие врачи, родственники, друзья и сотрудники, И только совсем молодые больные, не достигшие того возраста, когда диагноз ишемической болезни сердца вполне допустим, или как бы сам собою подразумевается, годами лечатся у терапевтов и невропатологов с диагнозами тина «кардноневроз» или «вегетативно-сосудистая дистония».

Кардиоваскулярную дисфункцию и кардиофобию рассматривают обычно как следствие невротического срыва в результате тяжелой жизненной ситуации и трудностей адаптации. Причиной (а чаще поводом) такого срыва оказываются, как правило, конфликтные ситуации в семье или на работе, смерть близкого человека, или похороны умершего от инфаркта миокарда, различные сексуальные, производственные или общественно-правовые (трудно разрешимые или практически не разрешимые) обстоятельства, затрагивающие наиболее ранимые черты личности и ассенизирующие больного. Большое значение в возникновении острых кардиалгических приступов психогенного происхождения (без признаков органического поражения сердца и патологических изменений ЭКГ) придается при этом физическим перегрузкам, всевозможным интоксикациям, перенесенным операциям, соматическим или инфекционным заболеваниям и особенно длительным переживаниям, связанным с болезнью.

Кардиалгии. Болезненные ощущения в левой половине грудной клетки в клинике кардионеврозов и циклоидных состояний практически идентичны. Эти ощущения могут быть длительными, почти постоянными (в течение многих дней или даже месяцев), мгновенными (связанными, например, с единичными экстрасистолами) или приступообразными (продолжительностью от 15- 30 мин до 1-2 часа и более), возникающими на фоне депрессии или в условиях конфликтной ситуации; частота таких приступов колеблется от 1-5 в день до 1-2 в год.

Локализация и характер испытываемых больными неприятных ощущений чрезвычайно разнообразны: практически непрестанная иногда пульсирующая боль с кожной гиперестезией в области верхушки сердца или левого соска (особенно у женщин): тупое давление, тяжесть, стеснение, покалывание, сжатие в области сердца или книзу и кнаружи от сердечного толчка; острое сжимание, сдавливание, напряженность, «заложенность», жжение в области сердца, левого подреберья и даже всей верхней части живота, распирание или, наоборот, «пустота» в грудной клетке. Подобные ощущения могут распространяться по всей передней поверхности грудной клетки, захватывая нередко правую ее половину и «отдавая» в шею или лопатки, паравертебральиую и поясничную области, верхние и даже нижние конечности и яичко. Ряд больных точно локализует область кардиалгии, буквально указывая пальцем основную болевую точку.

Боль в области сердца сопровождается нередко неприятными ощущениями и парестезиями в руках (чаще слева) и других частях тела и, как правило, ощущением нехватки воздуха или даже удушья на высоте тревожно-ипохондрического состояния. Эти ощущения воспринимаются больными как несомненное свидетельство неблагополучия сердечной деятельности. При поверхностном врачебном опросе жалобы этих больных нередко создают впечатление атипичных или слабо выраженных приступов стенокардии.

Одни и те же жалобы, характерные для клиники так называемых стертых соматизированных депрессий, независимо от их нозологической принадлежности порождают соответственно одни и те же диагностические ошибки и терапевтические неудачи. Нередкие в этих случаях жалобы на ангинозные приступы за грудиной или в области сердца с иррадиацией в левое плечо и левую лопатку при отрицательных эмоциях и значительно реже при физическом напряжении действительно имитируют (при поверхностном опросе) жалобы больных с хронической коронарной недостаточностью (особенно у лиц старше 40 лет) и без особых диагностических сомнений воспринимаются терапевтами как таковые. Не случайно функциональная психогенная боль в области серд- ца, подобная той, которую испытывает кто-либо из близких или знакомых данного больного (не говоря уже о боли, «вычитанной» им из художественной или научно-популярной медицинской литературы), получила название «сердечной мимикрии».

Для этих больных типична, однако, необычайная изменчивость остроты, интенсивности, локализации и распространенности болей, выраженная текучесть жалоб, неоднократно меняющихся на протяжении дня и даже (в процессе беседы с врачом) одного часа, хотя возможна и невротическая фиксация на определенном типе кардиалгии (например, только жжение или распирание в прекардиальной области).

Не менее показательна и неразрывная связь этих болезненных ощущений («кардиосенестопатий») с аффективными нарушениями, выявляемыми в большинстве случаев даже при отсутствии явной тревоги и тоски, остающихся за порогом сознания больного. Многие больные отмечают при этом ухудшение состояния не только при любой неожиданности и неприятности, но и под влиянием внезапных положительных эмоций.

Сопряженность тоски и телесных ощущений довольно явственно проявляется как в суточных колебаниях состояния у этих больных (обычно хуже по утрам или на фоне наплывов мыслей тревожно-депрессивного содержания при бессоннице), так и в самом характере изложения жалоб. Неприятные ощущения в грудной клетке определяются больными как щемящие, грызущие, изматывающие, изнуряющие, не столько болезненные, сколько тягостные и мучительные; возможно даже одномоментное сосуществование нескольких видов подобных ощущений. Своеобразны сравнения, к которым прибегают больные для описания этой «тоскливой боли» в сердце во всех ее градациях - от щемящего «чувства сердца» до псевдостенокардии со страхом смерти.

Одним из ведущих механизмов формирования болезненных ощущений, ■ лишь вторично приобретающих окраску «сердечных» в представлении больного, является изменение частоты и типа дыхания с раздражением межреберных рецепторов, а также усиление работы сердца на высоте тревожно-депрессивного аффекта. Боязнь усиления этих ощущении при вдохе вынуждает подобных больных переходить на все более щадящее и поверхностное дыхание верхней частью грудной клетки, а ощущение неполного вдоха и нехватки воздуха окончательно убеждает их в наличии серьезного патологического процесса в сердце и заставляет их принимать валидол или нитроглицерин даже при отсутствии еще собственно болезненных ощущений в прекардиальной области. Стойкие тонические и спастические сокращения диафрагмы (подтверждаемые рентгенологически при создании у больных эмоционального напряжении), перерераздражение межреберных мышц при поверхностном грудном типе дыхания и усиление сердечной деятельности (особенно при развитии аритмии) становятся исходной соматической основой для самых мрачных и пессимистических ипохондрических толкований.

Патологические ощущения в левой половине грудной клетки, связанные с раздражением межреберных рецепторов, оказываются обычно более однотипными для данного больного и нередко более длительными, затяжными, сохраняющимися до относительной нормализации аффективного статуса. Характер ощущений, испытываемых больными при неизмененном сердечном ритме, различен: от тупого давления и парестезии до острой, резкой, пронизывающей боли. Чаще отмечается при этом выраженная кожная гиперестезия в области сердца и межреберных промежутков слева, снимающаяся с помощью хлорэтила или новокаиновой блокады. Явления типа межреберной невралгии у этих больных также нередко интерпретируются терапевтами (особенно у лиц пожилого возраста) как симптомы стенокардии.

Степень и особый характер захваченности этих больных своим состоянием (волнение, тревога, страх, панический ужас в периоды ипохондрического статуса) выходят, однако, за рамки адекватной реакции личности на действительно внезапную сердечно-сосудистую катастрофу. Такие больные громко стонут и беспрерывно жестикулируют, постоянно меняют положение тела, иногда мечутся по комнате или даже катаются по полу «от боли»; принимают любые лекарства, попадающиеся под руку, прикладывают к сердцу то теплую грелку или горчичники, то пузырь со льдом и, наконец, сами вызывают скорую помощь или бегут в поликлинику с требованием немедленной госпитализации. Подобная ажитация не свойственна больным истинной стенокардией, у которых излишняя подвижность или многословие лишь усугубляют боль. Чрезмерная говорливость и суетливость, демонстрация конкретных точек локализации и направлений перемещения боли, неспособность к длительной концентрации внимания в связи с необычайной лабильностью последнего в процессе беседы, отсутствие надлежащего контакта с этими больными (они не столько отвечают на вопросы врача, сколько стремятся высказать то, что считают для себя важным и нужным) ни в коей мере не укладываются в картину истинной острой коронарной недостаточности. И если при классическом ангинозном приступе врач становится непременным участником трагедии, то при кардиофобнческом кризе он оказывается нередко лишь зрителем мелодрамы. В пользу психогенного происхождения болезненных ощущений в этих случаях свидетельствует, наконец, отсутствие не только объективных признаков ишемической болезни сердца даже на высоте, казалось бы, ангинозного приступа, но и должного терапевтического эффекта нитроглицерина. Прием последнего не дает сколько-нибудь заметного улучшения клинического состояния у многих больных или вызывает даже ухудшение самочувствия. Часть больных высказываются по этому поводу крайне неопределенно («не знаю, что и сказать; как будто бы помогает; во всяком случае, я без него не хожу»). Немало больных отмечают полный терапевтический эффект нитроглицерина, наступающий, однако, не через 2—3 мин, как при классической стенокардии, а либо почти мгновенно (едва больной положит таблетку под язык), либо слишком поздно (спустя 30-40 мин после приема), что не позволяет связать улучшение их состояния с действием этого препарата. Не случайно большинство больных предпочитают валокордин и препараты типа седуксена или настойки валерианы. Жалобы на боль в области сердца, при которой от валидола тошнит, от нитроглицерина начинается «страшное сердцебиение», а другие средства «вообще не действуют» и лишь от валокордина становится лучше через полчаса, заставляют думать о психогенном характере кардиоваскулярных нарушений.

Психогенные расстройства сердечного ритма. Состояния мучительного, тягостного страха смерти неизбежно сопровождают и разнообразные расстройства сердечного ритма (независимо от того, развиваются ли они психогенно или на фоне структурных изменений миокарда и проводящей системы сердца). Любое нарушение привычного, оптимального для данного индивида сердечного ритма неминуемо вызывает у больного страх смерти, усугубляющий тяжесть аритмии и препятствующий ее купированию. Так, пароксизм суправентрикулярной тахикардии, развившийся у больного дома или на производстве, не снимается подчас внутривенным вливанием 10-15 мл 10% раствора новокаинамида, но прекращается, как только больной почувствует себя в безопасности (в процессе транспортировки в машине скорой помощи или при поступлении в приемное отделение больницы). Аналогичный механизм лежит в основе аритмий и кардиалгии, возникающих у больных в стационаре в вечерние часы или воскресные и праздничные дни (т. е. в отсутствие лечащего врача).

Жалобы на приступы сердцебиений не только при физическом усилии и малейшем волнении, но и в покое (в соответствии с имеющимися у многих больных суточными колебаниями самочувствия и при наплывах мыслей тревожно-депрессивного содержания) - одни из почти непременных компонентов ипохондрических расстройств в клинике невротических и псевдоневротических состоянии. Особенно характерны приступы сердцебиений по утрам (в момент пробуждения), при засыпании и нередко по ночам (в связи с бессонницей или поверхностным, прерывистым и тревожным сном), а также («до холодного пота») при любой неожиданности и «испуге». Крайне тягостную и мучительную психогенную синусовую (а иногда даже пароксизмальную) тахикардию (со страхом смерти, резко выраженной ипохондрической окраской и учащением сердечных сокращений до 140—160 в минуту) способно вызвать у этих больных одно лишь упоминание о стенокардии или инфаркте миокарда. Пароксизмы синусовой и суправентрнкулярной (значительно реже - желудочковой) тахикардии рассматриваются при этом как возможные соматические проявления и эквиваленты депрессивной фазы циклотимии.

Вместе с тем почти у половины больных ощущение сердцебиений не сопровождается какими-либо объективными изменениями ЭКГ и пульса, что объясняется патологическим восприятием и патологической интерпретацией нормальной сердечно-сосудистой деятельности. Еще более показательна в этом плане брадикардия, возникающая нередко на высоте аффекта (страха, ужаса, гнева) и воспринимаемая больными как сердцебиение. Подобные состояния с абсолютной или относительной для данного больного брадикардий и жалобами на резкое сердцебиение не столь уж редки во врачебной практике и обычно крайне скептически расцениваются терапевтами как явления совершенно несовместимые. Врачи, склонные к грубой гипердиагностике органического заболевания сердца при наличии приступов синусовой или тем более пароксизмальной тахикардии, подозревают больных в аггравации или установочном поведении при явном несоответствии жалоб объективным констатациям пульсовой волны и частоты сердечных сокращений на ЭКГ.

Даже чисто субъективное ощущение учащенного и усиленного сердцебиения (не подтверждаемое объективно ни твердым и напряженным пульсом, ни тахикардией) оказывается, однако, необыкновенно мучительным для больного. Приступы же пароксизмальной тахикардии представляют собой, без сомнения, одно из наиболее ярких и драматических соматических проявлений тревожной депрессии на высоте аффективного ипохондрического взрыва. Больные утверждают нередко, что слышат стук своего сердца через подушку или матрац и что от этого сердцебиения даже «кровать дрожит»; у ряда больных возникает «неприятное до дурноты» ощущение пугающей их «ненормальной» пульсации в висках, под левой лопаткой, в эпигастральной области, а подчас и во всем теле. Кардиалгии и приступы пароксизмальной тахикардии сопровождаются в ряде случаев ощущениями озноба, прилива крови к голове и шее или жара во всем теле, невозможности полного вдоха и нехватки воздуха (вплоть до страха смерти от удушья), принимая характер развернутого симпатико-адреналового криза.

Особые диагностические трудности представляют, однако, гетеротопные нарушения функции автоматизма (миграция водителя ритма, диссоциация с интерференцией, развитие узлового ритма или выскакивающих сокращений), а также преждевременные сокращения всего сердца или его отделов. Психогенные экстрасистолы - чаще желудочковые (единичные, множественные или в виде аллоритмии), реже предсердные (а иногда и чередование желудочковых или атриовентрикулярных с предсердными) - отмечаются обычно наряду с явлениями сердечного эретизма в начале депрессивной фазы и исчезают по ее окончании. Больные, однако, приписывают этим сенсациям столь большое значение и тратят на них так много эмоций, что помнят и говорят только о сердце и депрессия может полностью маскироваться.

В большинстве случаев экстрасистолия возникает преимущественно или только по утрам (в соответствии с суточными аффективными колебаниями), при пробуждении или по пути на работу и прекращается при эмоциональном подъеме и «смене обстановки», в выходные дни или во время отпуска, а также на фоне приема небольших (50-75 мг в день) доз амитриптилина. И поскольку именно определенная периодичность, эпизодичность соматических сенсаций служит основным условием образования и фиксации болезненных ощущений в прекардиальной области, внезапное изменение сердечного ритма при экстрасистолии, ощущения перебоев и замирания, неожиданных толчков в грудной полости (в момент самой экстрасистолы), кратковременной остановки сердца нередко с легким головокружением (при компенсаторной паузе) и резких ударов в груди с приливом крови к голове (в результате более сильного сокращения желудочков после компенсаторной паузы) действительно вызывают у этих больных чрезвычайную тревогу.

Нередкие нарушения автоматизма и проводимости (в том числе синоаурикулярная или неполная атриовентрикулярная блокада, а также нестойкая блокада одной из ножек пучка Гиса), отчетливо выявляемые при электрокардиографическом исследовании, крайне затрудняют своевременное распознавание невротических и псевдоневротических состояний даже для опытных кардиологов, не имеющих, однако, должного опыта в диагностике ипохондрического раптуса. Часть таких больных неоднократно госпитализируются в кардиологические (и даже реаниматологические) отделения по поводу пароксизмов предсердной (изредка атриовентрикулярной и в единичных случаях желудочковой) тахикардии или тахиаритмической формы мерцания предсердий, возникающих первоначально на высоте тревожно-ипохондрического состояния, а в дальнейшем при одной мысли о смерти и болезни.

Экстракардиальные, нестойкие пароксизмальные расстройства сердечного ритма и проводимости развиваются, как правило, при определенной глубине депрессии (преимущественно в начальных ее стадиях), исчезая при нарастании последней до степени anesthesia dolorosa или нормализации аффективного статуса больного. Лабильность аффективного состояния больного обусловливает рецидивы подобных нарушений.

Отсутствие каких-либо структурных патологических процессов в миокарде и признаков сердечной декомпенсации; транзиторный (в соответствии с колебаниями аффективного статуса больного) характер аритмий и расстройств, проводимости без прогрессирующих органических изменений; известная стереотипность приступов, возникающих по типу клише при определенных аффектогенных (связанных со страхом смерти от поражения сердца) ситуациях, и, наконец, несомненное терапевтическое действие транквилизаторов и антидепрессантов свидетельствуют о функциональном, психогенном происхождении этих пароксизмов. Недооценка психогенных факторов в развитии функциональных нарушений сердечного ритма и проводимости обусловливает неадекватную терапию подобных состояний, а недостаточная эффективность обычного арсенала антиаритмических средств лишь еще больше убеждает больного в тяжести и неизлечимости его страдания и становится поводом для иногда

отнюдь не безобидных диагностических исследовании (в частности, ангиокардиографии).

Сосудистая дистония. Неодолимый страх смерти от инфаркта миокарда или кровоизлияния в мозг оказывается наиболее частым и клинически очевидным психопатологическим проявлением сосудистой дистонии, протекающей в виде психогенно обусловленной транзиторной артериальной гипертензии или стойкой артериальной гипотензии. Исходным фоном подобных состояний оказывается, как правило, астения, связанная с хроническими психотравмирующими ситуациями или хроническими инфекционными заболеваниями (отиты, тонзиллиты и т. п.) и интоксикациями (производственные вредности, чрезмерное потребление алкоголя и т. д.). Именно астенические состояния с преимущественно тревожно-депрессивными расстройствами и стойкими нарушениями сна, определяют, прежде всего, клиническую картину психических нарушений у больных сосудистой дистонией, обращающихся за помощью к терапевту.

Артериальная гипертензия. Нарушения психической сферы с повышенной раздражительностью и особой чувствительностью к определенным внешним впечатлениям, аффективно значимым для больного, быстрая утомляемость и снижение работоспособности, расстройства сна и склонность к вазоконстрикторным реакциям на самые различные раздражители четко выявляются еще в инициальной стадии заболевания. Постоянная или периодическая аффективная напряженность с доминирующими ангиоспастическими явлениями (и, следовательно, повышением общего периферического , сопротивления) играет решающую роль в развитии этих невротических состояний. Временное повышение артериального (преимущественно систолического) давления под влиянием аффективных переживаний или внезапный резкий его подъем по типу гипертонического криза (непосредственно после воздействия психической травмы, например, испуга) нередко встречается, как известно, не только в клинике невротических состояний и стойкой артериальной гипертензии любой этиологии, но даже у практически здоровых людей при обсуждении эмоционально значимых для них проблем. Ряд больных сосудистой дистонией в течение многих лет наблюдаются терапевтами по поводу частых подъемов артериального давления, возникающих при малейшей неприятности; подобные кризы могут плохо поддаваться стандартной гипотензивной терапии, но обычно купируются, а подчас и предупреждаются длительным применением седативных средств.

Закономерная связь настроения больных с конкретной ситуацией и соматическим их состоянием с годами нередко исчезает. Печальное, подавленное, мрачное, угрюмое или тоскливое настроение, беспричинная тревожность с немотивированными или недостаточно обоснованными опасениями и страхами за себя и своих близких, самые мрачные прогнозы в отношении своего будущего и здоровья обусловливают необычайную эмоциональную насыщенность ипохондрических представлений этих больных и становятся обыденными психопатологическими расстройствами в клинике лабильной артериальной гипертензии. Особенностью депрессивных состояний является при этом всегда несколько ажитированный, тревожно-суетливый их характер. Легкая раздражительность и постоянное недовольство, гипертрофированное и несколько тенденциозное восприятие высказываний окружающих, болезненная реакция на любые мелочи, касающиеся их здоровья, выраженный эгоцентризм и часто неправильное конфликтное поведение делают этих больных трудными в быту и на производстве и способствуют чрезвычайной восприимчивости их к ятрогенным влияниям.

Большое значение в формировании ипохондрических расстройств имеют возникающие на фоне тревожно-тоскливого настроения неприятные и мучительные ощущения в голове (давление, тяжесть, ломящая боль, сверление, распирание и т. п.) и самых различных частях тела (сжимание, жжение, онемение, покалывание и т. д.). Обусловленные артериальной гипертензией болезненные ощущения в голове, шум или резкий свист в ушах и особенно изменение или ухудшение зрения (появление «тумана» в глазах, мелькание цветных точек, кругов и т. п.) делают представление о близости смерти еще более убедительным для больного. Разнообразие, стойкость и распространенность этих ощущений, испытываемых больными и при нормализации артериального давления в процессе гипотензивной терапии, позволяют говорить о наличии сенестопатически - ипохондрического синдрома в клинике лабильной артериальной гипертензии. Появление и усиление сенестопатий способствуют активизации фобий (страхов), по существу достигающих иногда степени ипохондрического бреда. Различные психопатологические синдромы с более или менее выраженными ипохондрическими включениями образуют в этих случаях группу патологических проявлений, наиболее резистентную к терапии и способствующую быстрой инвалидизации больных.

Для этих больных характерны: уход в болезнь с резким сужением интересов, патологическая фиксация внимания на состоянии своего здоровья и неприятных ощущениях в организме; тревожная реакция на малейшие изменения физического самочувствия (будь то просто незначительное усиление головной боли и некоторое ухудшение сна); выискивание у себя все новых и новых симптомов - свидетельств серьезных якобы нарушений жизнедеятельности организма; грубая переоценка тяжести своего состояния с ожиданием скорой и неизбежной уже смерти; разработка особого щадящего режима с необоснованным отказом от всякой трудовой деятельности и даже самообслуживания; чтение специальной медицинской литературы и хождение по врачам или отказ от обращения за врачебной помощью в связи с разработкой систем самолечения.

Клиническая картина так называемого астенического невроза с тревожно-депрессивными и сснестопатически-ипохондрическими расстройствами и транзиторным повышением систолического артериального давления ничем не отличается, следовательно, от симптоматики лабильных форм гипертонической болезни с теми же психопатологическими феноменами. Единственным различием оказывается, по-существу отправная точка зрения клинициста.

Повышение артериального давления вследствие вазоконстрикторных реакций обнаруживается довольно часто и при циклотимных состояниях. Больные с явлениями артериальной гипертензии, протекающей с кардиальными или церебральными сенсациями (особенно в начальных стадиях скрытой депрессии), подолгу наблюдаются терапевтами и нередко госпитализируются с диагнозом «гипертоническая болезнь», хотя повышение систолического артериального давления носит, как правило, эпизодический характер, связано с аффективными нарушениями и не сопровождается развитием достоверных органических изменений даже при длительном анамнезе болезни.

Артериальная гипотензия. Жалобы больных необычайно полиморфны, многочисленны и несистематизированные (вялость, апатия, ощущение резкой слабости и утомленности по утрам, отсутствие бодрости даже после длительного сна; ухудшение памяти, рассеянность и неустойчивость внимания; пониженная работоспособность; ощущение нехватки воздуха в покое и выраженная одышка при умеренной физической нагрузке; пастозность или отечность голеней и стоп к вечеру; нарушения потенции и либидо у мужчин и менструального цикла у женщин). Наряду с этим у большинства больных выявляются, как правило, раздражительная слабость и эмоциональная неустойчивость вплоть до тяжелых расстройств настроения типа дисфории или бурных аффективных вспышек с агрессивными тенденциями).

Привычная головная боль (изредка единственная жалоба больного) возникает обычно после сна (особенно дневного) или физической либо умственной работы (иногда на фоне крайней усталости, неадекватной проделанной работы, вплоть до ощущения изнеможения). Развитию ее способствуют так резкие колебания атмосферного давления, обильный прием пищи и длительное неподвижное пребывание в вертикальном положении. Тупая, давящая, стягивающая, распирающая или пульсирующая головная боль захватывает чаще лобно-височную или лобно-теменную область (но может и не иметь четкой локализации) и продолжается от нескольких часов до 2 суток. В ряде случаев она протекает по типу мигрени, сопровождаясь тошнотой и рвотой, и исчезает от применения холода, после прогулки на свежем воздухе пли физических упражнений; у некоторых больных приступы головной боли начинаются несколько раз в день и спонтанно прекращаются.

Не менее патогномоничны для стойкой артериальной гипотензии в клинике невротических и псевдоневротических состояний периодические головокружения с повышенной чувствительностью к яркому свету, шуму, громкой речи и тактильным раздражениям, пошатыванием при ходьбе и обморочными состояниями. В связи с этим больные плохо переносят пребывание на высоте, иногда с трудом переходят через мосты и широкие улицы. Головокружение усиливается, как правило, при давлении на глазные яблоки. Обмороки возникают чаше при перегревании, работе в душном помещении, езде в городском транспорте (преимущественно при резком торможении автомобиля) и длительном пребывании в вертикальном положении без движения (особенно у высоких мужчин астенической конституции). Снижение артериального давления в плечевой артерии сочетается при этом с компенсаторным его подъемом в височной и ретинальной артериях и даже резким спазмом сосудов сетчатки. После приступа возможна кратковременная артериальная гипертензия.

У ряда больных наблюдается в то же время гипотензия положения. Так, при переходе из горизонтального положения в вертикальное развивается ортостатическая гипотензия (в результате депонирования крови в нижней половине тела и острого сокращения венозного притока к сердцу) или постуральная гипотензия (вследствие недостаточного сужения сосудов в вертикальном положении) без ускорения пульса с резким снижением (в среднем на 50 мм рт. ст.) преимущественно систолического артериального давления и потерей сознания (в горизонтальном положении сознание быстро восстанавливается). Значительная частота артериальной гипотензии и гипотонических кризов в клинике циклотимии усугубляет суточные колебания аффективного статуса этих больных с особенно резким снижением работоспособности в утренние часы, а нередкое пошатывание при ходьбе и коллаптоидные состояния, обусловленные в основном ортостатическими сдвигами, становятся причиной госпитализации их с подозрением на органическое заболевание центральной нервной системы. Острое снижение артериального давления с развитием синдрома Меньера, эпилептиформных припадков и гипоталамических пароксизмов (с ознобом или обильным холодным потом, императивными позывами к мочеиспусканию, отчетливыми парестезиями в конечностях и в ряде случаев крупноразмашистым нистагмом и неустойчивостью в позе Ромберга) служит нередко поводом для экстренной госпитализации таких больных в многопрофильные стационары.

Артериальное давление и пульс при данной форме сосудистой дистонии очень лабильны и зависят от положения тела, времени суток и аффективного состояния больного. Практически у всех больных имеет место стабильное снижение артериального давления в плечевой артерии (до 105-90/65-50 мм рт. ст.) с одновременным уменьшением височного и ретинального давления. Пульсовое давление уменьшается нередко до 20-25 мм рт. ст. Границы сердца обычно не изменены, хотя возможно и некоторое увеличение размеров его относительной тупости в основном за счет тоногенного расширения левого желудочка. На верхушке сердца определяется приглушение I тона и в ряде случаев легкий систолический шум (источник многочисленных диагностических ошибок), который выслушивается лучше всего в состоянии полного покоя при горизонтальном положении больного, а в вертикальном положении резко уменьшается или исчезает (особенно после физической нагрузки).

Выраженная артериальная гипотензия отмечается почти у всех больных в клинике так называемого невроза истощения, при гипостенической форме неврастении, ипохондрических состояниях различного генеза (в том числе и процессуального) и ятрогенной кардиофобии. «Фасадная» психастения с астенодепрессивными и астеноипохондрическими проявлениями на фоне очень медленно и постепенно развивающейся сосудистой дистонии может создавать впечатление какого-то серьезного соматического страдания, и больные подолгу обследуются и лечатся врачами самых различных специальностей. Констатация систолического шума и неспецифических электрокардиографических изменений (особенно при наличии упорных артралгий) служит нередко поводом для направления этих больных к ревматологам и даже кардиохирургам по поводу предполагаемого митрального порока сердца. Не случайно многие из этих больных убеждены в наличии у них вялотекущего ревматизма и органического поражения сердца.

Необычайный полиморфизм клинических проявлений, незакономерность течения, неоднородность изменений центральной гемодинамики и сосудистого тонуса и, наконец, отсутствие специфических симптомов заболевания позволяют говорить о неправомерности выделения «первичной артериальной гипотонии» или «гипотонической болезни» как самостоятельной нозологической формы. В большинстве случаев артериальная гипотензия является соматическим отражением аффективных расстройств и депрессивных состояний. Лишь у части больных можно думать о сочетании невротических или псевдоневротических состояний с так называемой физиологической артериальной гипотензией, при которой признаки невроза трактуются как проявления «гипотонической болезни» (следует учитывать вместе с тем, что в ряде случаев речь может идти о нераспознанном органическом заболевании с симптоматическим снижением артериального давления).

Психогенная одышка. Дыхательный компонент наряду с сердечнососудистым, остается важнейшей составной частью когда-то весьма существенных приспособительных реакций, требовавших стремительного повышения окислительного потенциала организма при острых стрессовых ситуациях. «Отзывчивость» его на все виды деятельности организма, по П. К. Анохину (1975), настолько велика, что по изменениям пневмотахограммы и особенностям дыхательной функции можно безошибочно судить о характере и силе возбуждения центральной нервной системы. Более или менее выраженные респираторные нарушения оказываются в связи с этим одним из основных способов выражения и стенического (ускоряющего дыхание и сердцебиение), и астенического (замедляющего указанные процессы) аффекта.

Жалобы на одышку (даже при ординарной физической нагрузке и нередко в покое) предъявляют не менее 3/4 больных в клинике невротических и псевдоневротических состояний. Постоянное или периодическое ощущение нехватки воздуха испытывают практически все больные с ипохондрическими расстройствами. Невозможность полного вдоха (симптомы «дыхательного корсета») заставляет больных открывать настежь двери и форточки или выбегать на улицу «на свежий воздух».

Этим ощущениям могут сопутствовать кардиалгии, но даже при отсутствии последних больные, как правило, думают или уверены в развитии у них серьезного патологического процесса в сердце и сердечной недостаточности. Ощущения нехватки воздуха и невозможности полного вдоха со страхом смерти от удушья сочетаются нередко с полным равнодушием к действительно имеющемуся органическому заболеванию (например, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки).

Ощущение «какой-то заслонки, преграды в груди» локализуется преимущественно в горле и верхних отделах грудной клетки, реже - над левой лопаткой или в эпигастральной области. В основе их лежат чаще всего спастические явления (globes hysterics) или ипохондрическая фиксация на неприятных ощущениях, связанных, например, с хроническим фарингитом или ларингитом либо острыми воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей в анамнезе. Жалобы больных чрезвычайно разнообразны: сухость, жжение, щекотание, стеснение, сжимание, ощущение прилипшей крошки хлеба, онемения или даже одеревенелости в горле с почти непрестанной потребностью откашляться. Сухой упорный кашель вызывает в свою очередь беспрерывное раздражение слизистой оболочки гортани и глотки и может сочетаться с невротической дисфонией или даже афонией (при нормальной звучности самого кашля). Этот кашель не поддается, как правило, обычной терапии и полностью прекращается при нормализации аффективного статуса больного или под влиянием психотерапии.

Почти постоянное или резко усиливающееся при аффективном напряжении ощущение нехватки воздуха и заложенности в груди возникает у многих больных в определенные часы (либо утром после пробуждения, либо вечером при «трудном» засыпании, либо ночью при появлении мыслей тревожно-депрессивного содержания) и нередко в соответствии с сезонными колебаниями аффективного состояния и общего самочувствия (на фоне подавленного настроения и стойкой артериальной гипотензии с жалобами на резкую слабость, головокружение и неустойчивость при ходьбе, тремор рук, нарушение засыпания, беспокойные сновидения, прерывистый сон и т. д.). Циклические ухудшения клинического состояния подобных больных весной и осенью обычно расцениваются практическими врачами как последствия перенесенного «на ногах» бестемпературного гриппа или острого респираторного заболевания.

Респираторные нарушения в клинике невротических и псевдоневротических состояний проявляются, прежде всего, форсированным поверхностным дыханием с беспричинным учащением и углублением его (вплоть до развития, так называемого дыхания загнанной собаки на высоте аффективного напряжения). Частые короткие дыхательные движения чередуются при этом с произвольными глубокими вдохами, не приносящими чувства облегчения, и последующей кратковременной задержкой дыхания. Наиболее характерные пароксизмы частого поверхностного дыхания грудного типа с быстрым переходом от вдоха к выдоху и невозможностью длительной задержки дыхания даже при ингаляции кислородно-воздушной смеси. Активирование вспомогательной дыхательной мускулатуры сопровождается во многих случаях болезненными ощущениями в области межреберных мышц. К клиническим особенностям «невротического дыхания» относится, наконец, нередкое у этих больных углубление вдоха при неполном выдохе (когда диафрагма, как установлено при рентгенологическом исследовании, не поднимается так высоко, как в норме) или, наоборот, резкий укороченный вдох с длинным затянутым выдохом (иногда почти стоном).

Крайняя неравномерность дыхательного ритма, более или менее выраженная функциональная дизритмия дыхания (бесконечные вариации интенсивности и глубины последнего с утратой ощущения полноценного вдоха) наступает чаще всего эпизодически (при острой стрессовой ситуации), но может сохраняться при определенном аффективном состоянии днями, неделями и месяцами. Физическая нагрузка сопровождается в этих случаях более выраженным учащением дыхания, чем в норме. Тахипноэ и возрастание минутного объема дыхания не способствуют увеличению потребления кислорода и не снимают, таким образом, ощущения неполноценности вдоха. Резервные возможности дыхания не используются при этом полностью и жизненная емкость легких у большинства больных не достигает нормы или остается на нижней ее границе.

Психогенные расстройства дыхания выявляются обычно на фоне угнетенного настроения, страха и тревоги, обусловливающих нередко чрезмерную подвижность больных или явное двигательное беспокойство. Тревога и страх смерти от удушья, все большая убежденность больных в наличии у них тяжелого патологического процесса в легких и тревожное самонаблюдение с регистрацией малейших изменений дыхательного ритма обусловливают упорную искусственную гипервентиляцию, приобретающую подчас обсессивный характер, или, наоборот, хроническую гиповентиляцию в результате ограничения, подавления нормальных дыхательных движений. К установлению «щадящего» режима дыхания особенно склонны больные, уверенные в развитии у них не только легочной, но и сердечной недостаточности.

Вершиной респираторных расстройств в клинике скрытой депрессии становятся приступы мнимой невротической астмы - пароксизмальные обострения психогенной одышки, заставляющие думать об истинной дыхательной и сердечно-легочной недостаточности. Случаи ложной астмы (одной из нередких причин диагностических ошибок, в клинике так называемых органоневрозов) выявляются на высоте аффективной напряженности самого различного генеза и нозологии (от истерии до шизофрении). Непосредственным поводом для развития псевдоастматических приступов может служить любое «волнение и расстройство» (во время беседы с врачом, при входе в процедурную, перед операцией, при рентгенологическом исследовании, в одиночестве и т. д.). Подобные пароксизмы встречаются, как правило, при наличии в анамнезе острых или хронических заболеваний верхних дыхательных путей или, реже, острых интоксикаций (в частности, алкоголем), вынуждающих больных дышать через рот в связи с ощущением нехватки воздуха или даже удушья. Не случайно стойкое ощущение нехватки воздуха возникает у ряда больных, после пережитого хотя бы раз в жизни страха смерти от удушья.

Гипервентиляционный синдром сочетается или перемежается, как правило, с жалобами на слабость и общее недомогание, головокружение и тошноту, зябкость или похолодание конечностей, сердцебиение (с объективно констатируемой умеренной тахикардией, а иногда и множественной экстрасистолией), парестезии и всевозможные неприятные ощущения в различных частях тела. На высоте подобного состояния с появлением мыслей тревожно-депрессивного содержания возникают (или резко усиливаются) неприятные ощущения сжатия и давления в грудной клетке, жара или озноба во всем теле, «внутреннего» головокружения и потемнения в глазах.

К числу типичных, хотя и не обязательных, клинических особенностей психогенных псевдоастматических приступов относится также своеобразное «шумовое оформление» дыхания: подчеркнуто стонущий его характер, вздохи, напоминающие иногда непрерывную судорожную икоту или какое-то оханье; легкое посвистывание на вдохе или просто очень звучный, шумный выдох через сомкнутые или сложенные в трубочку губы. Мокрота при этом, как правило, не отделяется, хрипы в легких не выслушиваются. Некоторые больные (в основном лица, имеющие медицинское образование) способны, однако, задерживать дыхание или резко уменьшать его глубину при аускультации одной половины грудной клетки, что при поверхностном обследовании (и, в частности, без проведения перкуссии легких) может создавать впечатление ослабленного везикулярного дыхания и даже обширного патологического процесса в легочной ткани.

Субъективная обоснованность беспричинных с точки зрения врача жалоб этих больных на ощущения нехватки воздуха, одышку и удушье подтверждается, однако, данными исследования газового состава и кислотно-основного состояния артериальной крови. Искусственная гипервентиляция закономерно вызывает гипероксигенацию крови и гипокапнию с появлением легкого головокружения, сердцебиения, тошноты и, главное, снижением потребности во вдохе, что и обусловливает чередование глубоких вдохов с кратковременной задержкой дыхания. Вместе с тем содержание оксигемоглобина в артериальной крови при ипохондрически-сенестопатичсских состояниях падает при выполнении больными физической работы, как правило, значительно быстрее и до более низкого уровня, чем у здоровых. Чем острее тревога и страх больного за свое состояние, тем больше склонность его к гипоксическим состояниям, для возникновения которых на высоте ипохондрического раптуса достаточно даже незначительного умственного или физического напряжения.

Изменения кислотно-основного баланса, связанные с гипервентиляцией (на высоте аффективного напряжения или при убеждении больных, что в помещении «душно»), сводятся к развитию компенсированного респираторного алкалоза; в ряде случаев к нему присоединяется компенсированный метаболический ацидоз. Смещение кислотно-основного состояния крови в кислую сторону по окончании пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрии), однако, не достигает у этих больных значений, свойственных здоровым людям.

Указанными сдвигами кислотно-основного состояния объясняются во многом и неспецифические электрокардиографические отклонения (преимущественно в грудных отведениях) в клинике невротических и псевдоневротических состояний: спонтанные суточные колебания векторов QRS и Т в пределах физиологических показателей (в соответствии с изменениями аффективного статуса больных), инверсия позитивного зубца Т, депрессия сегмента ST и в ряде случаев транзиторные нарушения сердечного ритма (вплоть до мерцания предсердий) на высоте эмоциональной гипервентиляции. Аналогичные электрокардиографические нарушения отмечаются у этих больных и после выполнения теста с гипервентиляцией (быстрых форсированных вдохов с короткими выдохами в течение 30—45 с). Положительные результаты пробы с гипервентиляцией и отрицательные - теста с дозированной физической нагрузкой позволяют думать о психогенном характере электрокардиографических сдвигов. Предварительный прием транквилизаторов препятствует смешению сегмента ST книзу и негативизации зубцов Т, что также может быть использовано для дифференциации электрокардиографических изменений, обусловленных гипервентиляцией или органическим поражением сердечной мышцы.

Желудочно-кишечные сенсации. Психические травмы и длительные депрессивные состояния, любые волнения и переживания, окрашенные отрицатьными эмоциями (страх, тоска, недовольство собой и угрызения совести, ощущение внутреннего дискомфорта, нарушение душевной гармонии), издавна рассматривались как важнейшая причина функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта. Желудочно-кишечные (точнее абдоминальные) сенсации встречаются в структуре скрытых депрессий не реже сердечнососудистых функциональных нарушений. Ведущая роль психогении и эмоционального напряжения выявляется, по крайней мере, у 80% больных с различными формами функциональных желудочно-кишечных расстройств. Диспепсические, секреторные и моторные нарушения пищеварительного тракта становятся одним из важнейших способов выражения эмоций. Так, «хронический гастрит», подтверждаемый как будто бы понижением кислотности и наличием слизи в желудке, постоянным отвращением к пище, отрыжкой, вздутием живота с чувством давления, тошнотой, болезненными ощущениями и обложенным языком, оказывается в большинстве случаев лишь эмотивно обусловленным синдромом, способом выражения эмоции.

Эти несильные, но «выматывающие душу» болезненные ощущения диффузного характера нередко мигрируют по всему животу; возможна, однако, и четкая локализация боли (чаще всего в подложечной и подреберных областях). Наиболее постоянны ощущения тяжести, полноты, напряжения и дискомфорта (реже пустоты) в желудке: у ряда больных возникает при этом чувство переедания уже после нескольких глотков, что обусловливает иногда отказ от еды в связи с усилением подобных тягостных ощущений. Особый характер ощущений, плохо поддающихся конкретному описанию, определяет своеобразный «рисунок» жалоб больных, подыскивающих какую-либо аналогию с заурядными, хорошо известными им явлениями («ноет, дергает, как нарыв; щекочет, как фурункул; болит, как будто тупым предметом режут; покалывает, как иголочками; пронизывает болью, как стон по животу идет; огнем горит; распирает, как будто разрывается что-то»).

Подобные ощущения возникают или усиливаются при эмоциональном напряжении и по ночам (или даже по мере приближения почти заведомо для больного бессонной ночи), на фоне астении и подавленного настроения. В ряде случаев возможны жалобы на тошноту в утренние часы и нестерпимую боль в эпигастрии (иногда с требованием наркотических анальгетиков), очень напоминающие по описанию и локализации проявления язвенной болезни (при наличии, как правило, дуоденальной язвы в анамнезе). Больные подчас с удивлением отмечают при этом полное отсутствие (в отличие от истинных обострений в прошлом) какой-либо связи утренней тошноты и болезненных ощущении с качеством, количеством и временем приема пищи и «могут, есть, что угодно». Резкое снижение настроения в утренние часы трактуется как «естественная» реакция на боль.

Волнообразное течение абдоминальных сенсаций не исключает, однако, готовности к пароксизмальным взрывам, сопровождающимся нередко выраженной тахикардией, повышением систолического артериального давления, похолоданием конечностей, ознобом и даже у ряда больных значительной гипертермией. Резкое усиление интенсивности патологических ощущений в брюшной полости с жалобами на нестерпимую боль (и нередко требованием операции) становится, как правило, поводом для госпитализации подобных больных по «неотложным» пли даже «витальным» показаниям (с подозрением на прободную язву желудка или острый аппендицит, приступ печеночной или почечной колики, динамическую кишечную непроходимость и т. д.). Немало таких больных подвергается при этом и неоправданным хирургическим вмешательствам (особенно часто аппендэктомии или холецистэктомии при неизмененном червеобразном отростке или желчном пузыре), Спастический характер этих ощущений (типа «колики»), возникающих в желудке и других полых органах при интенсивном сокращении или растяжении гладкой мускулатуры, подтверждается специальными (прежде всего рентгенологическими) исследованиями. Спастические состояния желудка и кишечника (особенно двенадцатиперстной и толстой кишки с явлениями гипертонии, гиперкинезии и гиперсекреции констатируют обычно при тревожной депрессии с массой всевозможных страхов и опасений. Гастродуоденальная гипотония и гипокинезия с явлениями стаза в луковице двенадцатиперстной кишки наблюдаются при более значительной глубине ипохондрической депрессии с отчетливой психомоторной заторможенностью почти у 34 подобных больных регистрируют при рентгенологическом исследовании задержку бария в кишечнике до 5 дней.

Моторные нарушения пищеварительного тракта в виде «местных спазмов» пищевода, кардии, привратника или сфинктера Одди встречаются преимущественно в общем комплексе клинической картины невротических и псевдоневротических состоянии, но могут выступать и в роли так называемого органного невроза. Причиной грубых диагностических ошибок чаще всего оказываются при этом судорожные сокращения верхних отделов пищевода (с ощущением инородного тела или «комка в горле») - один из соматических эквивалентов скрытого страха. Жалобы на затруднение глотания (обычно только твердой или только жидкой пищи) связаны нередко со страхом смерти от удушья при попадании пищи в гортань.

Резкие болезненные ощущения на фоне смутного беспокойства с массой тревожных опасений обусловлены у ряда больных выраженным метеоризмом (так называемая газовая боль); периодическое урчание и вздутие живота создают при этом клиническую картину истерического псевдоилеуса. Огромный шарообразный живот со «сверхзвучным» тимпанитом (при относительно неплохом вне болевых приступов самочувствии и нормальном стуле) нередко расценивается хирургами как следствие частичной или даже полной кишечной непроходимости и прямое показание к оперативному вмешательству. Периодический метеоризм сочетается, как правило, с аэрофагией, вызывающей при эмоциональном перенапряжении так называемый аэрофагический тик - своеобразную икоту, не связанную с приемом пищи. Значительное скопление газа в желудке, когда диафрагма поднимается кверху, способствует смещению сердца и развитию функциональных сердечнососудистых расстройств (появлению кардиалгии и дыхательной аритмии, умеренной артериальной гипотензии за счет снижения ударного и минутного объемов левого желудочка, синусовой тахикардии и экстрасистолии при отсутствии каких-либо электрокардиографических изменений).

Очень обыденны в клинике невротических состояний и жалобы на неприятный вкус или горечь во рту, изжогу и отрыжку (чаще - воздухом, реже - съеденной пищей или желудочным соком) в течение всего дня или только по утрам, до еды. Любая из этих жалоб может стать объектом ипохондрической фиксации и ипохондрических опасений больного.

Одними из частых симптомов в клинике невротических и псевдоневротических состояний являются тошнота и рвота, возникающие не только при острых или хронических психотравмирующих ситуациях, но и при различных эмоциональных реакциях у взрослых и детей (например, рвота по утрам перед экзаменом). Тошнота (от легкого неприятного ощущения «типа подташнивания», локализуемого чаще всего в верхних отделах грудной клетки, «у горла» или идущего «от живота», до периодически или систематически возникающей, иногда повторной рвоты, не приносящей облегчения) развивается преимущественно по утрам, натощак или при одном виде и запахе съестного, а иногда и после еды «через силу», усугубляется при волнении и может принять почти постоянный характер на высоте длительного аффективного напряжения.

Тошнота и рвота, не связанные, с каким-либо соматическим заболеванием, оказываются одним из нередких депрессивных эквивалентов и в клинике циклотимных состояний. Не случайно многие из этих больных жалуются на «тошноту в груди или во всем теле» и определяют ее как какое-то «моральное и физическое беспокойство», которое невозможно передать словами.

Не менее типичны для невротических и псевдоневротических состояний жалобы на расстройства аппетита - от плохого или очень «капризного» аппетита до полного отвращения и отказа от еды с утратой вкусовых ощущений. Возможно и пароксизмально возникающее чувство острого голода, сменяющееся почти отвращением к пище после первых же двух-трех глотков. Многие больные съедают, тем не менее, все, что им предлагают, из чисто рациональных соображений (для укрепления своего здоровья). Психогенно обусловленное чувство ненасытного голода (вплоть до булимии) отмечается преимущественно в клинике псевдоневротических состояний. Довольно заметная прибавка массы тела у подобных больных, однако, свидетельствует чаще не столько о прекрасном аппетите, сколько о явном снижении у них основного обмена и нарушении метаболических процессов вообще.

Более характерно все же значительное, а подчас и «катастрофическое» похудание больных, способствующее развитию у них канцерофобии и ипохондрического бреда болезни. Многих больных с затянувшейся маскированной депрессией госпитализируют в гастроэнтерологические отделения с диагнозом «опухоль желудка» в связи с жалобами на боли в брюшной полости и прогрессирующую слабость, абсолютным отсутствием аппетита (вплоть до отвращения к запаху мясных и других продуктов), резким снижением массы тела (на 12-16 кг за год), нередким сочетанием диспепсического синдрома с явлениями гипохилии и анемии и, наконец, полным соответствием их внешнего вида обычным представлениям о раковой кахексии. И не столько данные рентгенологического или гастроскопического исследования, не подтверждающие наличие опухоли, сколько (или даже только) быстрая нормализация клинического состояния больных в процессе адекватной терапии антидепрессантами и небольшими дозами нейролептиков позволяет в таких случаях снять тяжкое бремя этого диагноза и с самого больного, и с его окружающих (в том числе и лечащего врача).

Наиболее тривиальны в клинике невротических и псевдоневротических состояний жалобы на стойкие запоры, резистентные ко всем видам терапии, или запоры, сменяющиеся поносами. Обыкновенные хронические запоры оказываются психогенными, по крайней мере, у 50% больных; одной из непосредственных причин их нередко оказываются, например, не слишком удачные браки (точнее же связанные с ними аффективные расстройства). В ряде случаев речь идет, однако, о запорах мнимых, а не действительных, хотя и не все эти больные проводят в туалете по несколько часов в сутки и ставят себе ежедневно от 1 до 8 клизм. Больные, не удовлетворенные выделительной функцией своего кишечника, с почти маниакальным упорством отрицают подчас наличие у них объективно нормального стула. Известны случаи, когда больные доводят себя до кровотечений и выпадения прямой кишки, механически раздражая анальную область для достижения более полной дефекации. Болезненные судорожные сокращения прямой кишки способствуют при этом развитию вторичной инфекции и, как правило, выраженных воспалительных изменений в области ануса.

К числу нередких психогенных расстройств дефекации относятся так называемая медвежья болезнь (понос и анорексия при испуге) и неустойчивый стул при определенных ситуациях, вызывающих чувство душевного дискомфорта и аффективного беспокойства. Хронические невротические поносы, длящиеся годами и не поддающиеся ни диетическому лечению, ни каким-либо медикаментозным воздействиям, чаще всего расцениваются инфекционистами как хроническая дизентерия. Помимо банальных, обычных запоров и поносов, в группу функциональных диспепсических нарушений включают хронический спастический колит и синдром раздраженной толстой кишки, а псевдоаппендицит, постгепатический и постхолецистэктомический синдромы, симптомокомплексы левого и правого подреберья и нейродигестивную астению.

Психогенные функциональные нарушения толстого кишечника (функциональные колонопатии) связаны, как правило, с хронической психотравмирующей ситуацией или острым эмоциональным потрясением. Решающим психопатическим фактором хронических колитов оказывается при этом эмоциональная нестабильность больных - простейшая психоневротическая тенденция, не укладывающаяся в большинстве случаев в рамки общепринятой классификации невротических и псевдоневротических состояний. Почти у половины больных выявляется при этом клиника истинной депрессии с более или менее выраженными вегетативными нарушениями, фобиями и всеми клиническими градациями ипохондрических расстройств (от безобидной интроспекции до ипохондрического бреда, выходящего за рамки невротических состояний). Количество слизи в толстом кишечнике действительно оказывается, таким образом, своеобразным «барометром эмоционального состояния индивида». Клинической иллюстрацией резко выраженных психогенных спастических, секреторных и вазомоторных расстройств («неврозов прямой кишки») может служить проктомиксорея (приступообразное и нередко непроизвольное выделение слизи из прямой кишки).

Истинную сущность ложных энтеритов и мнимых заболеваний желудка определяют паранойяльная фиксация подобных больных на деятельности своего пищеварительного аппарата и тревожно-ипохондрические опасения по поводу гастроинтестинальных расстройств; характерна также не столько выраженная тревога, сколько приглушенное внутреннее беспокойство на фоне сниженного настроения. Эти больные терзают свой измученный кишечник слабительными и клизмами, прислушиваются к малейшему, урчанию в животе и детально рассматривают свои экскременты, Они постоянно лечатся у гастроэнтерологов и подолгу лежат в стационарах, но всегда недовольны лечением и лечащими врачами и никогда не отмечают улучшения самочувствия, находя у себя все новые и новые симптомы (что и не удивительно, поскольку, чем глубже и устойчивее ипохондрическая фиксация, тем больше вероятность появления болезненных ощущений и запоров). Одной из клинических особенностей невротических состояний является при этом известная инертность неприятных ощущений, связываемых больными с патологией желудка, печени, кишечника или других органов брюшной полости,- одинаковая, более или менее стереотипная интенсивность этих ощущений в течение ряда лет и даже десятилетий при отсутствии каких-либо структурных изменений.

Костно-мышечные сенсации. Нестойкие мигрирующие полиартралгии постоянно сопровождают синдром артериальной гипотензии и объясняются обычно транзиторным расстройством регионарного кровообращения, наступающим при длительном неподвижном положении больного (особенно на фоне профессиональной гипокинезии, у лиц, ведущих недостаточно физически активный образ жизни), в ночные часы или вследствие острого снижения артериального давления (так называемого гипотонического криза). Всевозможные алгии, парестезии и дисестезии становятся неистощимым источником жалоб больных на диффузные или локальные тягостные ощущения по ходу позвоночника и в конечностях, межлопаточной и пояснично-крестцовой областях. Упорные полиартралгии и летучие миалгии расцениваются как одна из широко распространенных масок депрессии. Почти гипнотическое влияние заболеваний типа ревматизма, остеохондроза и др. делает подобные ощущения особенно популярными среди эмоционально неустойчивых лиц, фиксирующих внимание на мыслях об имеющихся у них нарушениях в области межпозвоночных дисков, крупных (преимущественно тазобедренных и коленных) или, реже, мелких суставов конечностей. В последние годы одной из наиболее излюбленных локализаций болезненных ощущений становится шея (так называемый цервикальный синдром). Выраженная частота патологических ощущений в области позвоночника (особенно в шейном и поясничном его отделах) и опорно-двигательного аппарата вообще заставляет рассматривать их как одно из частных проявлений психосоматических нарушений.

Боль в области позвоночника (при полном отсутствии для этого каких-либо органических оснований или очень незначительных признаках спондилеза, неадекватных интенсивности субъективных ощущений) возникает или усиливается в начале депрессивной фазы, периодически обостряясь в соответствии с суточными аффективными колебаниями. Так, ночные пароксизмы витального страха с кардиалгией и сердцебиением сочетаются или перемежаются с приступами резкой боли, имитирующими клиническую картину пояснично-крестцового или шейно-грудного радикулита. Явное усиление, обостренное восприятие соматических симптомов на фоне тревоги (с соответствующей гротескной переработкой даже самых незначительных функциональных нарушений) заставляют больных ипохондрической депрессией искать в позвоночнике причину своего тяжелого (может быть, даже угрожающего жизни) состояния. Диффузные патологические ощущения («шуршание или хруст» в межпозвоночных сочленениях и крупных суставах, чувство «усталости» или «ломоты» в позвоночнике и др.) делают подобных больных постоянными посетителями ортопедов и физиотерапевтов, ревматологов и невропатологов.

В клинике невротических к псевдоневротических состояний с аффективными расстройвами нередко встречаются также жалобы на мышечные подергивания, тики и хореоформные движения, мышечные спазмы и даже судороги (особенно икроножных мышц), тетаноидные контрактуры (преимущественно на фоне так называемой невротической астмы в связи с респираторным алкалозом, обусловленным гипервентиляцией). Всевозможные неприятные ощущения в скелетной мускулатуре («скручивает, сверлит, дергает, простреливает, ноет, тянет») становятся поводом для ошибочного распознавания у этих больных фибромиозита (иногда даже дерматомиозита), а боль в мышцах спины и пояснично-крестцовой области заставляет думать о патологическом процессе в почках или позвоночнике с развитием радикулярного синдрома.

Кожные сенсации и псевдоаллергические реакции. Одной из нередких жалоб больных в клинике невротических и псевдоневротических состояний является ощущение нестерпимого зуда (особенно по ночам) во всем теле или в различных его участках (преимущественно в области дистальных отделов конечностей) при отсутствии каких-либо объективных причин или кожных заболеваний. Мучительный кожный зуд со следами многочисленных линейных расчесов, покрытых иногда кровянистыми корочками, по существу оказывается в ряде случаев единственной жалобой, выступая (в сочетании с бессонницей) в качестве депрессивного эквивалента циклотимных состояний и обусловливая многократные стационарные обследования больных (вплоть до повторных биопсий и сканирования печени) и безуспешное проведение курсов десенсибилизирующей терапии. Почти постоянное ощущение кожного зуда и жжения может локализоваться у больных с маскированной депрессией только в области послеоперационного рубца (такие больные, как правило, крайне астенизированы, раздражительны и даже злобны).

Наряду с этим встречаются и психогенные псевдоаллергические реакции в виде генерализованной эритемы, кожных высыпаний (уртикарных, папулезных, буллезных, а иногда даже петехиальных) и ангионевротического отека. Наиболее характерны при этом внезапно возникающие и спонтанно исчезающие высыпания типа рецидивирующей крапивницы и отека Квинке в области верхних конечностей (в основном кистей рук), лица (особенно ушных раковин, щек и век) и мошонки. Описаны случаи острого психогенного ангионевротического отека гортани с летальным исходом у молодых, эмоционально неустойчивых, истеричных женщин. Подобные реакции не связаны с поступлением в организм какого-либо антигена, хотя в анамнезе у этих больных удается установить нередко наследственную предрасположенность к рецидивирующей крапивнице и отеку Квинке или сенсибилизацию к определенному аллергену (пыльце различных растений, пищевым продуктам, химическим или лекарственным веществам).

Целенаправленный опрос позволяет, однако, выявить в этих случаях прямые корреляции между выраженностью псевдоаллергической реакции и остротой конфликтной или психотравмирующей ситуации, а также степенью аффективных нарушений (эмоциональной напряженности, тревоги, депрессии и страха, принимающего нередко характер фобий). Переход на другую работу или переезд в новую квартиру, болезнь и смерть близких или развод, страх перед экзаменом или боязнь подозреваемой и нежелательной беременности ложатся в основу подобных проявлений, развивающихся впервые или, чаще, рецидивирующих после длительной (иногда многолетней) ремиссии. Возможны даже фиксированные псевдоаллергические реакции на определенные психотравмирующие факторы или даже одно воспоминание и представление о них (например, парциальный бронхоспазм и пароксизмы астмоидной одышки у жены в ответ на приступы стенокардии у мужа; крапивница и отек Квинке у молодых женщин при одном лишь взгляде на рисунок цветка или флакон духов, запах которых вызывал в прошлом аналогичные кожные изменения). В отличие от истинных аллергических процессов, связанных с острым иммунологическим конфликтом в результате поступления разрешающей дозы антигена в сенсибилизированный организм, универсальный и локальный кожный зуд и псевдоаллергические реакции в клинике невротических и псевдоневротических состояний обусловлены, прежде всего, неспецифическим освобождением гистамина под влиянием психотравмирующих факторов. Именно этим объясняется, по-видимому, выявляемая у большинства подобных больных (особенно на фоне синдрома сосудистой дистонии) гипергистаминемия со снижением ги-стаминопектического индекса сыворотки крови. Провоцирующая роль психогенных факторов подтверждается также исчезновением кожного зуда и псевдоаллергических проявлений при нормализации аффективного статуса больного (даже при отсутствии какой-либо специальной десенсибилизирующей терапии) или в процессе лечения (нередко при неразрешенной еще психотравмирующей ситуации) транквилизаторами, антидепрессантами и нейролептиками.

Вегетативные нарушения. Полиартралгиям и миалгиям сопутствуют, как правило, отчетливый тремор век и пальцев вытянутых рук (резко усиливающийся на высоте аффекта и заметно ослабевающий или даже исчезающий при отвлечении внимания больного или воздействии положительных эмоций), а также разнообразные парестезии и вазомоторные расстройства с выраженной возбудимостью вазомоторов (легко возникающая гиперемия или, реже, бледность лица с незначительным акроцианозом; появление эритематозных пятен на шее и передней или задней поверхности грудной клетки при аффективном напряжении; стойкий красный дермографизм). В ряде случаев отмечаются и явные нарушения кровообращения в скелетной мускулатуре: ощущения онемения, покалывания или ползания мурашек; самые различные дисестезии, гиперестезии или алгии в области широких мышц спины или мышц плечевого пояса, бедер и нередко ягодиц; бледность и похолодание дистальных отделов конечностей или, наоборот, легкий цианоз, пастозность и даже заметная отечность последних (как при наложении венозного жгута), развивающиеся подчас на высоте тревожно-депрессивного аффекта. Периодически возникающие при скрытой депрессии расстройства гемоциркуляции в конечностях достигают порой такой степени, что могут имитировать и болезнь Рейно.

К обычным вегетативным нарушениям в клинике невротических и псевдоневротических состояний относится более или менее выраженный гипергидроз (повышенная потливость, особенно ладоней и стоп, при эмоциональном или физическом напряжении, в теплом помещении и в летние месяцы, холодный пот при неожиданном стуке или звонке). Резкое усиление или даже пароксизмы потливости (так называемые мокрые депрессии, когда больные по ночам буквально «плавают» в поту, по несколько раз, за ночь, меняя постельное белье и рубашки) обычно расцениваются практическими врачами как чисто климактерические явления.

Среди вегетативных синдромов, выступающих в качестве депрессивного эквивалента, следует особо упомянуть ощущения жара или холода в различных участках тела. Возникающее при этом ощущение зябкости соответствует вполне определенному аффекту, рефлекторной дрожи, некогда способствовавшей уменьшению потери тепла за счет увеличения воздушного слоя на кожной поверхности при взъерошивании волосяного покрова. Периодические озноб и сокращения волосковых мышц на коже закрытых частей тела, преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей (симптом гусиной кожи), объясняются обычно как результат усиленного испарения пота с кожных покровов при гипергидрозе или как следствие «аффективного застывания», когда весь мир кажется холодным и чужим (понятие очень близкое к депрессии).

Значение психогенных факторов в патогенезе расстройств терморегуляции в клинике так называемого астенического невроза давно уже не вызывает сомнений. Больные с выраженными суточными колебаниями температуры тела, стойким, многодневным субфебрилитетом в клинике невротических и псевдоневротических состояний по-прежнему озадачивают терапевтов в связи с полным отсутствием какой-нибудь очаговой инфекции, с одной стороны, и безусловной резистентностью ко всем видам антибактериальной терапии, лишь усугубляющей астеническое состояние и убежденность в тяжести своего соматического страдания,- с другой. Учащение пульса и дыхания, адекватное повышению температуры тела, и ухудшение общего состояния не позволяют расценивать такую лихорадку как следствие «ловкой мистификации» больного.

Упорный субфебрилитет (а в ряде случаев — ритмическая гипертермия с нарушением самочувствия, слабостью и своеобразным изменением настроения в депрессивной фазе или как эквивалент депрессии у некоторых женщин с нормализацией температуры и самочувствия в начале менструации) является одним из частых симптомов в клинике циклотимии, особенно затрудняющих своевременное распознавание ее в клинической практике, и объясняется во многом спонтанным расстройством внутренних циркадных ритмов организма.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Психогенную основу соматических, казалось бы, жалоб позволяет предположить, прежде всего, явное несоответствие их объективным констатациям, выявляемым при самом тщательном обследовании больного с помощью современных инструментальных и лабораторных методов диагностики (т. с. полное отсутствие или крайняя незначительность достоверных симптомов органического происхождения, что само по себе не исключает, однако, возможности какого-либо действительного, но еще не распознанного соматического страдания). Ипохондрическая депрессия и выраженные функциональные наслоения (с резкой интенсификацией и расширением патологических ощущений) возможны, тем не менее, и при несомненном наличии определенного соматического заболевания, если объем и характер жалоб постоянно меняются или выходят за рамки органной патологии, имеющейся у больного, и причинной связи между объективными нарушениями и этими жалобами установить не удается.

В пользу психогенного происхождения жалоб свидетельствует также значительная, как правило, длительность заболевания (от нескольких месяцев до нескольких лет) при отсутствии соответствующих структурных изменений или объективной динамики последних. Именно аффективные расстройства могут обусловливать вместе с тем затяжное течение того или иного соматического синдрома; скрытое «депрессивное ядро» физических жалоб нередко обнаруживается при этом спустя многие месяцы и даже годы. Особого внимания заслуживают в связи с этим длительные астении неясной этиологии или затянувшиеся астенические состояния после перенесенного больным острого респираторного заболевания или хирургического вмешательства.

Важнейшим дифференциально-диагностическим фактором становится при этом эмоциональная неадекватность больного, чрезмерная озабоченность его своим здоровьем. Даже внешний вид больного, его поза, движения и мимика, эмоциональные и вегетативно-сосудистые реакции в ответ на те или иные вопросы или замечания врача дают достаточное представление о «психическом регистре» его состояния, особой направленности внимания на изменение или нарушение ощущения собственного тела со сверхценным отношением к нему, стойкими ипохондрическими опасениями и страхом смерти от болезни.

На психогенную или преимущественно психогенную природу заболевания указывает сама манера изложения жалоб. Характерны чрезмерная живость, красноречие и неистощимость больных, готовых часами рассказывать о своих физических страданиях, обилие драматических и явно гиперболизированных определений (жуткая, дикая, адская боль; кошмарное состояние; отвратительный аппетит при хорошем цвете лица и достаточной упитанности и т. д.) или, наоборот, необычайная монотонность и стереотипность описаний: чрезвычайная многоречивость с перечислением самых незначительных деталей или дат, касающихся их состояния, и составлением длинных списков своих необычных ощущений («больной с записочкой»), терминология описаний, насыщенных медицинскими понятиями.

Одной из особенностей функциональных расстройств в клинике невротических и псевдоневротических состояний является множественность соматических симптомов и ощущений (основы ипохондрических опасений и страхов больного), не ограничивающихся, как правило, каким-либо определенным органом или системой. Своеобразные «моносимптоматические» депрессии с изолированными функциональными нарушениями (например, болезненные ощущения только в правом подреберье, в нижних конечностях или в одном яичке, не дающие ночью спать, а днем - думать) относительно редки. Весьма показательна и необычайная лабильность болезненных ощущений, ежедневно и чуть ли не ежеминутно меняющихся по интенсивности, характеру и локализации. Широкий диапазон возникающих у больного вегетативно-сосудистых нарушений позволяет ему «выдавать» соответствующий набор жалоб врачу любой специальности, что обусловливает нередко столь же универсальный комплект всевозможных (иногда даже противоречащих друг другу) диагнозов. Само по себе обилие различных диагнозов требует, таким образом, исключения психогенной природы соматических сенсаций. Следует отметить и необычайную в ряде случаев внушаемость таких больных, которым достаточно подчас посмотреть или послушать соседа по палате пли прочесть соответствующую статью в научно-популярном журнале, чтобы немедленно обнаружить у себя все симптомы аналогичного заболевания.

Особое значение в диагностике невротических и псевдоневротических состояний имеет тщательно собранный анамнез с выяснением наследственной отягощенности (психические и соматические заболевания, депрессивные состояния в семье, причины смерти родителей и близких) и обстоятельств, предшествующих началу данного заболевания (конфликтные ситуации, смерть близких, перенесенные инфекции или операции, алкогольные эксцессы, нарушение жизненного стереотипа в связи со сменой места жительства или работы и т. п.). Не менее существенную роль играет выявление динамики патологических ощущений: возможность периодического их возникновения и усиления; четкая зависимость от воздействия отрицательных эмоций, суточных и сезонных колебаний аффективного и физического состояния; развитие в определенные часы или в связи с определенными ситуациями (ухудшение состояния в одиночестве или при вызове к врачу, перед рентгенологическим или электрокардиографическим исследованием, после неприятных для больного визитов или взволновавших его телепередач, в выходные и праздничные дни или вечерами, после ухода врачей и т. д.).

Квалифицированный (целенаправленный, но не слишком прямолинейный) опрос больного позволяет установить постоянную аффективную напряженность с неадекватной реакцией на любую неожиданность (в связи с подспудным ожиданием какой-то угрозы), ощущение душевного дискомфорта, беспокойство, резкое ограничение контактов с окружающими и нередко отчуждение от семьи, потерю интересов, безразличие ко всему и чувство собственной измененности. Больной, категорически отрицающий наличие у него тревоги и тоски в ответ на прямой вопрос, более или менее охотно говорит нередко о плохом настроении, до которого «довело» его якобы тяжелое соматическое страдание.

Чрезмерная озабоченность своим здоровьем обусловливает соответствующее поведение больных (разработка и строгое соблюдение «шалящего режима», повторные курсы безуспешного лечения по поводу предполагаемого соматического страдания, а иногда и обращение к гомеопатам и знахарям). Важнейшим свидетельством психогенного пли преимущественно психогенного происхождения соматических сенсаций является полная безуспешность повторных (обычно многочисленных) курсов лечения ошибочно диагностированного органического страдания всевозможными медикаментами, с одной стороны, и отчетливое улучшение самочувствия или даже полная нормализация состояния этих больных под влиянием адекватной психотропной терапии.

Сердечнососудистые сенсации в клинике невротических и псевдоневротических состояний могут имитировать практически любое заболевание сердечнососудистой системы и расцениваются терапевтами чаще всего как проявления ишемической болезни сердца, возвратного ревмокардита, инфекционно-аллергического миокардита или тиреотоксикоза. Между тем ранняя диагностика невротических и псевдоневротических состояний- основное условие успешного их лечения; несвоевременное их распознавание способствует закреплению кардиофобических механизмов, ипохондрическому развитию личности и инвалидизации больного. Наибольшие трудности возникают обычно при необходимости дифференцировать эти состояния от острой коронарной недостаточности, обусловленной классической или вариантной формой стенокардии.

В отличие от истинной стенокардии напряжения невротическая кардиалгия возникает обычно в покое или утром после пробуждения (а не во время ходьбы или подъема по лестнице), чаще летом и при перегревании (а не зимой, в холодные и ветреные дни); усиливается при форсированном дыхании, наклоне или повороте туловища и умеренных движениях верхней конечности или мышц плечевого пояса; не сопровождается ишемическими изменениями на ЭКГ при длительном мониторном наблюдении (независимо от интенсивности и продолжительности болевого приступа) и не купируется коронарорасширяющими средствами, но нередко снимается после легких физических упражнений. Чем неадекватнее тяжесть субъективных ощущений, испытываемых больным, имеющимся у него объективным изменениям, чем выраженнее периодичность кардиалгии (в соответствии с колебаниями аффективного статуса), чем более пестра, драматична картина самого болевого синдрома, чем больше ипохондрическая озабоченность больного, тем вероятнее диагноз невротического состояния. Для убедительного разграничения функциональной кардиалгии и органического поражения венечных сосудов используют в ряде случаев непрямое определение миокардиальной перфузии (пробу с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле, тест с электрической стимуляцией предсердий), рентгенологические (коронарографию, вентрикулографию) и радионуклидные (сцинтиграфию миокарда) методы исследования.

Следует отметить, что грудная жаба Принцметала представляет собой, очевидно, промежуточную стадию между невротической кардиалгией (без органических изменений венечных артерий) и классической стенокардией (обусловленной атеросклеротическим поражением коронарных сосудов). Не случайно наиболее важной клинической особенностью грудной жабы Принцметала является цикличность болевого синдрома и четко очерченный индивидуальный болевой ритм. Приступы вариантной стенокардии развиваются у подавляющего большинства больных (в первую очередь, при нормальных или малоизмененных коронарных артериях) в строго определенное время суток, чаще всего ночью (особенно в пределах от 4 до 7 ч) и в момент пробуждения. В связи с этим многие больные способны предчувствовать и даже предсказывать наступление очередного ангинозного приступа, а в ряде случаев — уже начинают ожидать его в тот или иной час, и заболевание приобретает, таким образом, характер явного психосоматического страдания.

В то же время органические изменения венечных сосудов определяют при коронарографии не более чем у половины больных, страдающих грудной жабой Принцметала. Степень коронарной обструкции при этом не настолько велика, чтобы способствовать отчетливому формированию коллатералей, и явно недостаточна для вызывания приступов стенокардии даже при максимальной физической нагрузке; вариантную форму грудной жабы нередко рассматривают, поэтому как раннюю (ангиоспастическую) стадию ишемической болезни сердца.

Пароксизмы психогенных респираторных нарушений необходимо дифференцировать от острой дыхательной недостаточности, обусловленной сердечной или бронхиальной астмой. Истинная острая дыхательная недостаточность проявляется сухими или влажными хрипами в легких и отделением мокроты во время или после окончания приступа; прогрессирующая артериальная гипоксемия способствует в этих случаях развитию нарастающего цианоза, резкой тахикардии и артериальной гипертензии.

Для пароксизмов психогенной гипервентиляции характерно нормальное насыщение артериальной крови кислородом, что позволяет больным сохранять горизонтальное положение с низким изголовьем. Жалобы на удушье нередко сочетаются при этом с усиленной жестикуляцией, чрезмерной подвижностью или явным двигательным беспокойством, не утяжеляющим, однако, клинического состояния больных. Приступы мнимой астмы не сопровождаются ни цианозом, ни заметными изменениями пульсовой волны; на высоте пароксизма возможна тенденция к умеренной артериальной гипотензии; мокрота, как правило, не выделяется, хрипы в легких не выслушиваются.

Психогенное происхождение приступа подтверждают и выраженная лабильность респираторных нарушений, внезапные переходы от равномерного и спокойного дыхания к резко учащенному, поверхностному и аритмичному (на высоте аффективных расстройств) и от пароксизмальной гипервентиляции- к нормальному дыханию (при уменьшении эмоциональной напряженности, переключении внимания больного, под влиянием психотерапии). Правильному распознаванию мнимой невротической астмы способствует, наконец, выявление циклических ухудшений состояния больных (в соответствии с колебаниями аффективного статуса) и отчетливой связи приступов тахипноэ и дыхательной аритмии с воздействием психотравмирующих факторов.

Чрезвычайное разнообразие и многочисленность желудочно-кишечных сенсаций в клинике невротических и псевдоневротических состояний крайне затрудняют своевременное их распознавание. Поиски органического субстрата, скрывающегося за неприятными соматическими ощущениями, без учета аффективного состояния этих больных ведут, как правило, к гипердиагностике структурных изменений органов брюшной полости. Большинство подобных больных годами лечатся у гастроэнтерологов по поводу хронического гастрита или дуоденита, хронического холецистита или спастического колита и т. д.

Часть таких больных (особенно при наличии стойкого психогенного субфебрилитета, выраженного гипергидроза и других вегетативных нарушений) направляют во фтизиатрические учреждения в связи с подозрением на туберкулезный мезаденит. Массивная химиотерапия противотуберкулезными средствами еще больше утяжеляет состояние этих больных и способствует развитию у них токсических или токсико-аллергических осложнений, придавая уже «истинную» органическую окраску вначале чисто психогенным нарушениям. Как констатируют современные клиницисты, при обследовании таких больных действительно трудно решить вопрос, где кончается компетенция гастроэнтеролога или хирурга и начинается компетенция психиатра.

Длительное существование функциональных желудочно-кишечных расстройств, многолетнее применение слабительных средств и нездоровые диетические привычки (нередко скудная ослабляющая диета в течение ряда лет или десятилетий с выраженными явлениями гипо - и даже авитаминоза или белковой недостаточности), неоднократные безуспешные попытки лечения у всевозможных специалистов в различных лечебных учреждениях и, наконец, обилие самых разнообразных диагнозов в анамнезе свидетельствуют о целесообразности обследования этих больных психотерапевтом или психоневрологом, специализирующимся в области психогенных соматических нарушений (при отсутствии подобной квалификации такая консультация, как правило, бесполезна). Жалобы на тошноту и рвоту, анорексию и неприятные ощущения в брюшной полости при отсутствии достоверных признаков органического заболевания пищеварительного аппарата и патогенной флоры (при посевах и бактериологическом исследовании кишечного содержимого), а также крайняя лабильность данных, получаемых при повторном физикальном, лабораторном и рентгенологическом обследовании одного и того же больного (порой с одними и теми же стереотипными жалобами), позволяют думать о психогенном характере диспепсических нарушений.

Это предположение подтверждают выраженная неадекватность субъективных ощущений больных объективным констатациям, а нередко и явное несоответствие между бесконечными жалобами и клиническим состоянием (например, многодневный понос или непрерывная рвота без истощения и развития симптомов дегидратации), отсутствие непосредственной зависимости желудочно-кишечных расстройств от диетического режима. Бесспорная, нередко очень четкая хронологическая связь между воздействием отрицательных эмоций или психотравмирующей ситуации и обострением диспепсических расстройств, исчезновение последних при нормализации аффективного статуса больных и улучшение их состояния под влиянием психотерапии, антидепрессантов и транквилизаторов (при неэффективности специальных средств, обычно применяемых в гастроэнтерологии) подтверждают психогенное происхождение функциональных желудочно-кишечных нарушений.

Костно-мышечные сенсации и вегетативные расстройства в клинике невротических и псевдоневротических состояний сочетаются обычно с синдромом артериальной гипотензии, а в ряде случаев оказываются прямым его следствием. Обилие несистематизированных жалоб и чрезвычайно пестрая клиническая картина чаще всего создают при этом впечатление того или иного заболевания соединительной ткани и соответствующим образом трактуются практическими врачами. Не случайно именно церебральный ревмоваскулит и ревматические пороки сердца рассматривают как яркую иллюстрацию триумфального шествия заболевания, которое видят нередко там, где его нет и не было, и больные годами наблюдаются и лечатся от несуществующего у них патологического процесса. Одной из частых причин диагностических ошибок является при этом синдром невротической артралгии и миалгии (так называемый психогенный или психосоматический ревматизм).

Нестойкие летучие или выраженные упорные полиартралгии в клинике невротических и псевдоневротических состояний трактуют чаще всего как проявления ревматического или инфекционного неспецифического полиартрита, хотя псевдоревматическая атака развивается обычно в связи с тяжелой психогенией (после похорон близких, развода и т. п.). Сочетание артралгии и миалгий с кардиалгией, стабильной артериальной гипотензией, тахикардией, функциональным систолическим шумом на верхушке сердца или крупных сосудах и нередко субфебрилитетом служит основанием для ошибочной диагностики возвратного (реже первичного) ревмокардита и митрального (иногда аортального) порока сердца (в последующем, как правило, бесследно исчезающего) и даже перевода больных на инвалидность или направления их в кардиохирургический стационар (для решения вопроса о целесообразности оперативного лечения).

Закономерная связь полиартралгии и миалгий с психотравмирующими факторами, спонтанное возникновение болезненных ощущений в покое, усиление их в соответствии с колебаниями аффективного статуса больных и уменьшение при движении и небольшой физической нагрузке, нестойкость и миграция этих ощущений в сочетании с индивидуальной излюбленной их локализацией в суставах и скелетных мышцах позволяют, однако, предположить психогенную природу данного заболевания. Чрезвычайно подробное изложение, яркость и многообразие настойчиво повторяемых жалоб, необычайная интенсивность, красочность и эмоциональная насыщенность субъективных ощущений, не адекватных выраженности структурных изменений, и, наконец, явное несоответствие локализации полиартралгии при психогенном псевдоревматизме и истинном полиартрите, обусловленном воспалительным или пролиферативным поражением суставов, делают предположение о психогенном характере заболевания еще более вероятным.

Появление патологических ощущений в начале депрессии и исчезновение их при углублении или нормализации аффективного состояния, отсутствие динамики электрокардиографических, гематологических и биохимических показателей, а также органических изменений суставов при физикальном и рентгенологическом исследовании (даже при многолетнем течении болезни), неэффективность длительной и массивной противовоспалительной терапии (а порой и резкое ухудшение клинического состояния больных после тонзилэктомии и назначения глюкокортикостероидов, антибиотиков или салицилатов с заметным улучшением после прекращения какого-либо медикаментозного лечения) и, наконец, явное положительное действие антидепрессантов и психотерапии (с возможностью ликвидации в процессе гипнотерапии симптомов пояснично-крестцового или шейно-грудного радикулита у больных с ипохондрическими опасениями по этому поводу) дают основание для диагностики психогенных функциональных нарушений костно-мышечной системы в клинике невротических и псевдоневротических состояний. Нередкое сочетание полиартралгии и миалгий с кардиалгиями, функциональными расстройствами сердечнососудистой системы или желудочно-кишечного тракта и развитием стоиком кардио - или канцерофобии (после безуспешной антиревматической терапии и неоднократных госпитализаций) лишь подтверждает правильность этого диагноза.

Лечение. Обязательным условием успешной терапии функциональных соматических нарушений в клинике невротических и псевдоневротических состояний является прежде всего установление полного контакта с больным (безоговорочное доверие его к лечащему врачу). Больной должен получить возможность подробно рассказать о себе и своем состоянии («выговориться»), почувствовать, что его слушают внимательно и с интересом, что ему сочувствуют и хотят помочь, его «понимают». От первой беседы с больным зависит во многом успех лечения, затраченное на нее время полностью окупается в дальнейшем. В процессе этой беседы должны быть вскрыты ключевые фобии больного и степень аффективной захваченности его своими переживаниями.

Высказанное при первых же беседах с больным предположение об отсутствии у него серьезного соматического заболевания должно сочетаться с заявлением о необходимости самого тщательного и всестороннего обследования, на основании которого и будет получено исчерпывающее представление о его состоянии. Малейший намек на недоверие, неуважение врача к жалобам и субъективным ощущениям больного, скептическое или поверхностное («легкомысленное») отношение к ним означает практически утрату доверия к врачу (а, в конечном счете - и к медицине вообще), который «не хочет» или «не способен» разобраться в его состоянии, его болезни (что и ложится в основу неизбежных при этом конфликтных ситуаций).

Формальная психотерапия (по типу «у вас ничего серьезного» или «все будет хорошо») лишь подрывает доверие больного к врачу, уменьшает эффективность проводимого лечения, а в ряде случаев и ухудшает состояние больного в связи с еще большим снижением настроения и нарастанием тревоги. Попытки убедить больного, что у него «ничего нет», что все его жалобы воображаемы и надо просто «взять себя в руки», не только бесполезны, но и вредны: «мнимый» в представлении терапевта больной действительно чувствует, что в его организме происходит «что-то не то», и не может не обращать внимания на множество неприятных и болезненных ощущений, неизмеримо более тягостных и мучительных, чем при истинных заболеваниях внутренних органов. Так, субъективные страдания на высоте кардиофобического раптуса переносятся значительно тяжелее, чем даже затянувшийся ангинозный приступ при хронической коронарной недостаточности.

Не меньшая осторожность требуется вместе с тем и при высказывании диагностических предположений о наличии у больного сердечного или какого-либо другого заболевания внутренних органов. Именно ятрогенные воздействия (которым особенно подвержены эти больные) оказываются одной из важнейших причин формирования хронических невротических состояний с ипохондрической фиксацией на деятельности сердечно-сосудистой системы или дисфункции своего кишечника.

Направления на рентгенологическое, электрокардиографическое и другие (особенно повторные) исследования должны восприниматься больным как обязательные для всех в соответствии с общим планом стационарного или амбулаторного обследования. Результаты лабораторных анализов и диагностических процедур следует немедленно сообщать больному (при отсутствии патологических отклонений - с демонстрацией ЭКГ и других данных, при наличии некоторых сдвигов — с большой осторожностью). Лишь по мере улучшения настроения и самочувствия больного целесообразно разъяснить ему функциональный характер имеющихся у него расстройств и механизм появления последних в связи с отрицательными эмоциями вообще и тревогой по поводу своего состояния в частности. Следует всячески подчеркивать, расстройства эти (например, психогенная экстрасистолия) действительно очень тягостны, но не опасны.

Наибольшее значение имеет при невротических и псевдоневротических состояниях так называемая рациональная психотерапия — логически обоснованная разъяснительная психотерапия, целью которой является переоценка больным сложившейся ситуации и стоящих перед ним задач, своего состояния и компенсаторных возможностей (известная переориентация личности с изменением эмоционального отношения к определенным фактам и попыткой как-то приспособиться к ним, поиски разумного выхода из создавшегося положения с отказом от недостижимых стремлений и некоторых форм поведения). Тактика рациональной психотерапии очень индивидуальна. Жесткая схема беседы с больным при истерии с «бегством в болезнь» неприемлема для пациента, охваченного чувством страха за свою жизнь и здоровье (первый - должен знать, что его жалобы ничего не значат для лечащего врача, второй — должен чувствовать, что его поняли и ему помогут).

Каждым врачом-клиницистом используется и такой вид суггестивной терапии, как внушение в состоянии бодрствования — эмоционально насыщенные, высказываемые в императивном тоне авторитетные утверждения врача, направленные на ослабление или устранение какого-либо болезненного явления (например, при кардио - или канцерофобии). При лечении этих больных применяется и гипносуггестивная психотерапия (внушение в состоянии гипнотического сна, наиболее эффективное при купировании истерических симптомов), значение которой в клинике невротических и псевдоневротических состояний с функциональными соматическими нарушениями и страхом болезни обычно несколько преувеличивается.

Все большее число больных прибегают в последнее время к такому методу самовнушения, как аутогенная тренировка — метод саморегуляции психических и вегетативных функций при нарушении их в связи с отрицательными эмоциями (расслабление скелетных мышц, регуляция регионарного сосудистого тонуса, сердечного ритма, частоты и глубины дыхания с помощью специально подобранных словесных формул). Этот метод нередко оправдывает себя не только при чисто функциональных соматических нарушениях психогенного характера, но и при лечении большинства психосоматических заболеваний (бронхиальной астмы и некоторых аллергических процессов, транзиторной артериальной гипертензии и развивающейся ишемической болезни сердца). Аутогенная тренировка рекомендуется и для устранения ряда неприятных соматических ощущений у больных с сенестопатически-ипохондрическими расстройствами.

Основная задача психотерапии (по существу всегда одна и та же) состоит в том, чтобы пробудить в больном «волю к выздоровлению», влечение к здоровью, заставить его преодолеть чувство безнадежности, внушить не надежду даже — уверенность в возможности улучшения его состояния и, главное, заставить его осознать свою собственную роль в процессе лечения. Больному необходимо разъяснить, что только в тесном сотрудничестве с ним, только при активном участии его в этом процессе будет успешным лечение.

Возможность кратковременного улучшения самочувствия больных с соматогенными (т. е. сопряженными с органическим заболеванием) или «соматизированными» (т. е. психогенно обусловленными функциональными нарушениями на первом плане клинической картины) аффективными расстройствами (следствие нестойкого повышения настроения во время обнадежившей их беседы с врачом или в процессе психотерапии) не служит основанием для отказа от назначения транквилизаторов и других психотропных средств. Снижение или снятие аффективной напряженности под влиянием психотропных препаратов значительно повышает положительное клиническое действие рациональной и суггестивной психотерапии, а проводимая на этом фоне психотерапия потенцирует в свою очередь эффективность медикаментозного лечения. Малейший положительный сдвиг в состоянии и самочувствии больного, любое его достижение в преодолении своих страхов и ипохондрических опасений должны констатироваться и соответствующим образом закрепляться в сознании пациента лечащим врачом.

Больных следует поставить в известность, наконец, о возможности побочных явлений (как правило, очень незначительных при небольших дозах психофармакологических средств, но, тем не менее, нередко встречающихся в клинической практике) в виде сухости во рту, вялости, сонливости или легкой адинамии в первые дни лечения (что должно быть расценено ими как свидетельство начавшегося уже терапевтического действия препарата). Необходимо подчеркнуть также, что только двойной контроль (врача и самого больного) за изменением самочувствия и настроения больного, полная и объективная информация о малейших сдвигах в его состоянии в процессе лечения позволят врачу окончательно определить индивидуальную дозу препарата.

Каких-либо универсальных лекарственных средств или жестких схем лечения невротических и псевдоневротических состояний с соматическими сенсациями не существует. Как показывает современная клиническая практика, рациональная терапия подобных состояний должна базироваться на строгом соблюдении ряда принципиальных положений, обеспечивающих постепенную редукцию соматических сенсаций на фоне значительной или даже полной нормализации самочувствия и настроения больного. Несоблюдение этих положений оказывается одной из ведущих причин некурабельности невротических и псевдоневротических состояний и хронического течения последних.

1. Принцип индивидуализированной терапии подразумевает строго дифференцированный подбор основного психотропного средства, определение наиболее адекватных для данного больного (оптимальных по терапевтическому эффекту) доз и наиболее целесообразных в каждом конкретном случае путей введения лекарственных веществ.

2. Целенаправленный выбор препарата (оказывающего избирательное патогенетическое действие на определенное «ключевое» звено в сложном симптомокомплексе невротических и псевдоневротических состояний) требует, прежде всего установления психогенного или преимущественно психогенного происхождения соматических сенсаций, правильной синдромологической оценки статуса больного. Необходимость учитывать не только общее, основное (седативное, антидепрессивное или антипсихотическое) действие препарата, но и элективный его эффект предполагает вместе с тем строгую дифференциацию состояний, характеризующихся преимущественно гиперстеническими или гипостеническими невротическими и псевдоневротическими нарушениями с соответствующим поведением больного.

Выраженная гиперстеническая симптоматика (раздражительность, гневливость, суетливость, склонность к неадекватным аффективным реакциям) в структуре невротических состояний и непсихотические депрессии с явлениями психомоторного возбуждения (тревога, двигательное беспокойство, чрезмерная активность в предъявлении жалоб) и всевозможными соматическими сенсациями, лежащими в основе ипохондрических страхов и опасений, служат показанием к назначению транквилизаторов и антидепрессантов с преимущественно седативным эффектом (мепробамат), хлордиазепоксид (элениум), диазепам (седуксен), клоназепам (ксанакс), амитриптилин). При гипостенических невротических состояниях и невротических депрессиях с явлениями психомоторной заторможенности (вялость, слабость, апатия, упадок энергии, снижение работоспособности) рекомендуются соответственно препараты с умеренным стимулирующим, активирующим действием (триоксазин, диаазепам в малых дозах, анафранил, нортриптилин). Для купирования полиморфных вегетативно-сосудистых расстройств используют психотропные средства, оказывающие наиболее выраженное терапевтическое действие при вегетативных дисфункциях (ингибиторы обратного захвата серотонина); необходимо избегать в этих случаях назначения препаратов, побочным действием которых являются вегетативные нарушения: тизерцин, тиопроперазин мажептил, аминазин, предпочтительнее эглонил, финлепсин, габапентин, ксанакс-ретард, бупропион, сероквель, рисполепт, дулоксетин, арипипрозол, депакин, абилифай – в малых дозах.

3. Подбор оптимальных по - терапевтическому эффекту доз требует (с позиций целостного подхода к человеческому организму) анализа всего «психосоциоэкобиологического фона» заболевания. Необходимо учитывать при этом не только ведущий психопатологический синдром (тревога и подавленность, навязчивости и фобии, сенестопатически-ипохондрические расстройства и функциональные соматические нарушения), его нозологическую принадлежность и длительность заболевания, но также возраст и конституцию больного, тяжелые инфекции и черепно-мозговые травмы в анамнезе, сердечно-сосудистые заболевания и эндокринные нарушения и т. д. Чем больше астенизация и соматическая отягощенность больного, чем очевиднее органическая недостаточность центральной нервной системы или эндокринная патология, чем старше больной, тем выше вероятность лекарственных осложнений или даже парадоксальных реакций на препараты, тем меньше должны быть дозы психотропных средств и тем большая осторожность требуется при их назначении.

4. Способ введения препарата (как правило, внутрь) также определяется клиническим состоянием больного. Парентерально (внутримышечно или внутривенно) вводят психотропные средства при острых вегетативно-сосудистых кризах.

При тяжелой невротической депрессии (с упорной рвотой, отказом от еды или приема лекарств), а также в первые дни после хирургических вмешательств на органах брюшной полости показаны ежедневные внутривенные капельные вливания амитриптилина (25—75 мг, т. е. 2,5-7,5 мл 1% раствора, в 250-300 мл изотонического раствора хлорида натрия со скоростью инфузии 60 капель в минуту, 5-12 вливаний на курс лечения) с последующим переходом на прием антидепрессанта внутрь. Обеспечивая регулярность лечения, подобный метод позволяет достигнуть очень быстрого и качественного эффекта (с нормализацией аффективного статуса больного и снижением дозы или полной отменой снотворных) при хорошей переносимости препарата.

5. Особое значение имеет выявление достоверной сенсибилизации больного к тому или иному препарату с указаниями на истинные аллергические реакции в анамнезе, что служит, естественно, противопоказанием к назначению этого медикамента.

6. Принцип комбинированной терапии включает в себя ряд положений:

а. Целенаправленное лечение соматических заболеваний.

б. Воздействие на всевозможные факторы, вызывающие развитие или утяжеление невротических или псевдоневротических состояний (попытки разрешения или хотя бы смягчения конфликтной ситуации; рекомендации по изменению трудовой деятельности и режима дня, перемене работы или места жительства; направление на санаторно-курортное лечение и т. д.).

в. Комплексное применение психотропных средств с различной направленностью действия как необходимое условие успешной терапии невротических и псевдоневротических состояний: так, при безотчетной неясной тревоге с легким двигательным беспокойством показаны небольшие дозы транквилизаторов (а в ряде случаев — и антидепрессантов) с седативным эффектом, при постоянной тревожной настроенности и нарастающей аффективной напряженности с заметным беспокойством, ипохондрическими страхами и отчетливыми вегетативными нарушениями -комбинация антидепрессантов и транквилизаторов, при стойкой тревоге с выраженным двигательным возбуждением и обилии болезненных и неприятных ощущений в различных частях и органах тела с развитием кардио - или канцерофобии и острых ипохондрических раптусов - сочетание антидепрессантов с транквилизаторами и нейролептиками.

8. Обязательное сочетание медикаментозного лечения с психотерапией, недопустимость узкой ориентации врача только на фармакотерапию или только на психотерапию с тенденцией к явной гиперболизации «решающей» роли последней при невротических состояниях.

9. Принцип динамической коррекции клинического состояния больного также объединяет несколько важнейших положений:

а. Постепенная адаптация к медикаментам (т. е. медленное наращивание доз того или иного психотропного средства) для четкого выявления индивидуальной реакции на препарат (особенно в пожилом возрасте, а также на фоне явных соматических заболеваний или органической недостаточности центральной нервной системы), предотвращения выраженного побочного действия и предупреждения негативных реакций больного (вплоть до отказа от дальнейшей терапии) в связи с возможным развитием вялости, сонливости и легкой заторможенности в первые дни лечения даже при отсутствии заметной астенизации больного и других факторов, обусловливающих особую или извращенную чувствительность к препарату.

б. Обоснованное распределение медикаментов и доз каждого из препаратов в течение суток (например, назначение более высокой дозы антидепрессанта в утренние часы в связи с преобладанием тоскливости и приступами сердцебиений в покое и увеличение дозы седативных средств вечером, при нарастании тревоги и психомоторного возбуждения).

в. Тщательная коррекция дозировок или замена одних препаратов другими в соответствии с динамикой психопатологической симптоматики и клинической картины невротического или псевдоневротического состояния. Так, начальная доза амитриптилина (12,5 мг 2-3 раза в день) оказывается достаточной у значительного числа больных в условиях терапевтического стационара и может не меняться, если спустя 5—7 дней лечения отмечается четкое клиническое действие препарата. При неполном терапевтическом эффекте (например, только улучшении сна), когда наметившиеся в течение 1- 1,5 нед. положительные сдвиги не получают дальнейшего развития, доза антидепрессанта может быть постепенно повышена до 75—100 мг в сутки и более.

Неравномерное изменение в процессе терапии клинической картины, слагающейся из регрессирующих, стойких и прогрессирующих, несмотря на лечение (или даже вследствие его), психопатологических симптомов, нередко диктует необходимость смены медикамента (например, антидепрессанта со стимулирующим действием на препарат с седативным эффектом или наоборот). Важнейшим условием рациональной терапии невротических и псевдоневротических состояний с функциональными соматическими расстройствами является постоянный контакт, совместная лечебная работа терапевта (признающего психогенный или преимущественно психогенный характер соматических сенсаций и целесообразность или необходимость применения в подобных случаях психотропных средств) и психотерапевта или психоневролога (достаточно квалифицированного в области психогенных соматических нарушений, с одной стороны, и различных аспектах клиники внутренних болезней - с другой).

Транквилизаторы (основные в настоящее время психофармакологические средства в лечении невротических и псевдоневротических синдромов) способствуют нормализации функционального состояния центральных механизмов, участвующих в формировании эмоциональных реакций. Оказывая в связи с этим достаточно универсальное воздействие на различные психопатологические проявления невротического (непсихотического) уровня (аффективную напряженность и расстройства сна, вегетативные дисфункции и тревожные опасения по поводу своего состояния, симптомы раздражительной слабости, несдержанность, нетерпимость по отношению к окружающим и т. д.), эти препараты не только улучшают настроение и самочувствие больных, но и заметно упорядочивают поведение последних в быту и на производстве (1).

Наиболее важной и перспективной группой транквилизаторов считаются производные бензодиазепина (хлордиазепоксид, диазепам, оксазепам, ксанакс, бупропион и др.). Основными показаниями к назначению этих препаратов являются тревога и беспокойство, состояния страха и аффективной напряженности. Снимая тревогу и страх, уменьшая аффективную напряженность, производные бензодиазепина блокируют избыточную продукцию катехоламинов при стрессовых ситуациях, что сопровождается достоверным снижением систолического и диастолического артериального давления при сосудистой дистонии с тенденцией к артериальной гипертензии и увеличением коронарного кровотока (за счет опосредованного влияния на тонус венечных сосудов). Однако лечащий врач всегда должен помнить о возможности формирования зависимости, и эффекта «ломки» или «бумеранга» при их отмене или уменьшении доз. Поэтому, все большую популярность в терапии получают естественные или «непрямые» транквилизаторы, как атаракс, настойки «кава», мяты перечной, ромашки, транквилизирующая активность которых доказана в многочисленных фармакологических экспериментах.

Сильной транквилизирующей активностью обладает гипноз, музыка, аэробные упражнения, быстрая ходьба, тепловые процедуры, аутогенная тренировка, дыхательные релаксирующие техники, когнитивно-поведенческая терапия, прикладная креативная медитация, техники управляемого фокусированного воображения, прогрессивная мышечная релаксация, медитация, экспрессивное письмо, йога, тай-цзы цюань (2), применение которых разумно проектируется психотерапевтом к личности пациента.

Психотерапевтические вмешательства при психосоматических расстройствах проводятся по следующим схемам:

Аналитическая схема возникновения и коррекции психосоматических расстройств:

 

II. Cхема различного применения эмоциональных составляющих вербальной психотерапевтической коммуникации:

• нижайшая просьба (мольба) от низшего к Высшему
• затем «приказ» болезни, как гипноз или окрик
• затем дискуссия с равным, как обсуждение схемы CS-CS (контроль стимулов - контроль последствий), (S-R(стимул - реакция) в рамках СВТ (когнитивно-поведенческой терапии) и АТ (аутогенной тренировки)
• Затем «САМ»- медитация, как трансформация, с подсказками от органа, инсайд органа через сканирующую медитацию, продромой (вмешательством на предварительной стадии развития) и предначертаниями (подсказками от других органов и систем.

 

Ш.Схема интегральных вмешательств при вербальной психотерапии:

Подобно тому, как человек состоит из знания (1), ощущений и чувств (2), духа (3) и тела (4)

Применяются вмешательства в следующем порядке :

Мальтийский Крест – символ психосоматической медицины.

 

IV. Схема формирования терапевтического сеанса должен включать:

• Движение мысли
• Движение чувств
• Движение духа
• Движение тела (Йогу)

 

V. Психотерапия, влияния на подсознание.

Лечебные воздействия на подсознания должны вестись, КАК С РЕБЕНКОМ: комфортно разместить, гладить, утешать, рассказывать сказки (метафоры), баюкать.

 

VI. Ведущая психологическая процедура: Рефрейминг, включает 6 ступеней:

1. Определить симптом

2. Войти в контакт с частью тела

3. Отделить симптомы от намерений. Для чего это делаешь?- спросить орган.

4. Найти 4 способа нового творческого удовлетворения намерения

5. Договор: получение согласия на использование нового метода с органом

6. Другие части тела и духа не возражают? - Рефрейминг закончен.

На 4 реальных ощущения проводится одно суггестивно - лечебное!

 

VII. Дополнительные психологические инструменты:

Поведенческие метафоры: с пациентом производятся некоторые действия, которые впоследствии интерпретируются, и ре-интерпретируются – «Запомни это!»

Встроенные сообщения: Любопытно, ощущаете ли Вы, как Вам не хочется больше нервничать…

Интересно, заметили ли Вы, как у Вас исчезает чувство страха?

Интересно, чувствуете ли Вы, как Вы выздоравливаете, и хочется улыбаться?

Интересно, как сейчас, лежа, Вы ощущаете в себе новые силы

Лингвистический пакет психотерапевта:

1.Коньюнкция с помощью «И» и « НО». Ваши руки лежат на бедрах, но это не мешает Вашему расслаблению

2. Установление причинно-следственной связи с помощью слов: когда, после, пока: «Ваши мысли успокаиваются и исчезают, пока Вы лежите».

3.Применяются мотивационные связки: Заставляет, требует, вызывает, принуждает. «Удобная поза принуждает Вас более глубоко погружаться в транс».

Подстройка к словарному запасу, жестам и дыханию. Внушения – на выдохе.

Создание спутанности, как вхождение в транс: придание руке необычной позы.

 

VШ. Применение ПОДКРЕПЛЕНИЯ: закреплять возникающее позитивное состояние движением рук, шеи, головы, мимикой и фразой, содержащей положительную самооценку.

 

IX.Теория срывов:

Негативные импульсы суммируются, и когда их сумма становиться запредельной, наступает неконтролируемое поведение ( прочтите :А.П.Чехов «Спать хочется»). Оно ведет к срыву лечебной программы, поэтому важно контролировать и уменьшать интегральность негативных эмоций, своевременно их выплескивать (праймери-терапия).

X. Таблица методов и путей эффективного психосоматического консультирования:

 

XI. Терапия множеством эмоциональных сил

Проводится вербально-эмоциональная психотерапия МНОЖЕСТВОМ СИЛ: ставить задачи, просить, ожидать, быть благодарным, приказывать, распоряжаться, приструнить, обсуждать, дискутировать, советоваться, слушать подсказки, ожидать инсайда, наблюдать и следовать, предчувствовать и помогать, подкреплять и запоминать, одобрять.

 

XII. Схема стадий и интервенций при психосоматических расстройствах:

А. БИО-ПСИХО-СОЦИО-ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ РАССТРОЙСТВ

Б. СТАДИИ ТРАНСФОРМАЦИИ

1.Когнитивная стадия

2.Аффективная стадия

3.Габитуативная стадия (навыки)

4.Поведенческая (конативная )

В. ИНТЕРВЕНЦИИ

1. Просветительская

2.Мотивационная

3.Когнитивная

4.Релаксационная

5.Поведенческая

6.Стиль жизни

7.Коммуникации

8.Личностно-целевые фокусированные

XШ. Оригинальная система помощи при психосоматических расстройствах – «ЗАМПРЕД»

Г. ЗАМПРЕД (задержка, мотив…)

1. Задержку привычного действия (до 5-15 сек)

2. Мотивация, ее создание и усиление

3. Представление о желаемом поведении (максимально детальное)

4. Рефлексы, используемые пациентом (Геринга, Гольца, Ашнера, Тома-Ру, техники движения, образа, дыхания).

5.Действие (Соколовский С.Р. - «ПРИКЛАДНАЯ КРЕАТИВНАЯ МОДИФИКАЦИЯ – САМ©» - Wikipedia-Behaviour therapy) (3).

 

XIV.ПОЭТАПНАЯ ЦИКЛИЧЕСКАЯ РАБОТА ПСИХОЛОГА И ВРАЧА С ПСИХОСОМАТИКОЙ:

 

XV. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МИШЕНИ ПРИ РАБОТЕ С ПАЦИЕНТОМ- ПСИХОСОМАТИКОМ:

 

XVI. ЗАКОНОМЕРНОСТИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ПСИХОРЕАБИЛИТАЦИИ ЧЕРЕЗ МИКРОЭВОЛЮЦИЮ:

1. Жалобы, проблемы и просвещение

2. Симптомов – экспрессивный дневник (проблемный дневник). Симптомы, чувства, мысли.

3. Обсуждение 1 раз в неделю, диалоговая интерпретация, синдромология, обучение копингу, модификации и ре-интерпретации. Работа со стимул - реакциями и барьерами

4. Составление схемы рационального копинга через мультимодальные стимулы-регуляторы

5. Сугесстия новой поведенческо - стилевой схемы в условиях мышечной, сосудистой, дыхательной, аффективной и ментальной релаксации

6. Дополнительное использование:

• Десенситизация через БГДГР (IMDR по Шапиро)
• Техники сопряженных рефлексов (Геринг, Гольц, Пранайяма, венозные рефлексы н. конечностей)
• Использование волокон «любви»
• Парадоксального внушения
• Физические касания, сжатия и микродвижения с релаксационными, концентрационными, стимулирующими, когнитивными, аффективными (++ эмоции) позитивными целями. Смена локуса контроля и механизмы отвлечения.

7. Перевод на АТ, самовнушение и дыхательно - релаксационные техники дома. Подготовка к новому сеансу.

8. Обсуждение стимулирующей среды и коммуникаций, управления временем и пространством

9. Использование альтернативных методик

10. Развитие самомотивации, нового поискового мышления и использование правила «Бритвы Оккама»(2,4).

 

Литература:

1.Справочник терапевта. Под ред.Ф.И.Комарова. Москва, Медицина. 1980.,-656 с.

2.С.Р.Соколовский. Основы психологии здоровья. Ростов.-2010, - 260 с. - http://www.medlinks.ru/sections.php?op=listarticles&secid=92

3. С.Р.Соколовский. Схема лечения «САМ- creative applied modification» с позиций теории условных рефлексов и микроэволюции.- http://www.medlinks.ru/article.php?sid=28242

4. http://www.b17.ru/pasha/ 　

Печатается с согласия автора