К вопросу о диагностике синдрома позвоночной артерии

А. И. Шебатин
Запорожская областная психиатрическая больница Украина

Ключевые слова: синдром позвоночной артерии, симптом ретракции глазного яблока.

Резюме:

Основываясь на анализе исследования 103 пациентов с синдромом позвоночной артерии, дано описание нового объективного симптома характерного для раздражения позвоночной артерии. Симптом ретракции глазного яблока возникает после раздражения позвоночной артерии, проведение пробы де Клейна, с коллатеральной стороны, в виде ретракции (втяжения) глазного яблока, при его приведении. При движении глазного яблока в обратном направлении происходит расширение глазной щели до её обычного состояния. В период обострения патологии, явление ретракции глазного яблока иногода наблюдается и до проведения раздражения, но после проведения раздражения симптом становится более выраженным. После адекватного лечения симптом исчезает или становится менее выраженным. Так же описан механизм развития симптома. Симптом патогномоничный при раздражении симпатического сплетения позвоночной артерии и является значительным тестом для диагностики.

Несколько слов об актуальности данной темы: цервикокраниалгии составляют 17% от числа всех обращений по поводу головной боли[2]. В это значительное число входит и такая нейроваскулярная патология, как синдром позвоночной артерии. В литературе эта патология имеет много названий: задний шейный симпатический синдром, шейная мигрень, синдром Барре-Льеу и др. В основе патологии стоит раздражение симпатического сплетения вокруг позвоночной артерии с выраженными болевыми и ангиодистоническими явлениями в зоне симпатического сплетения и частично за его пределами [4]. Дигностика синдрома позвоночной артерии в классическом варианте течения болезни не представляет бльших трудностей. Наблюдается при этом, по Я.Ю.Попелянскому, головная боль в затылочной области, двусторонняя или гемикранического типа, иногда сопровождающаяся ощущением давления в глазах и вазомоторными нарушениями в голове и лице, слуховые расстройства в виде боли и шума в ушах; головокружения, преимущественно системного характера; «глазные» симптомы,: боли в глазах, снижение зрения, туман перед глазами; гортанные и глоточные симптомы в форме дисфоний и глоточных парестезий, характерно наличие церебральных проявлений и брахиальгий [11]. Однако, далеко не всегда имеют место типичные проявления клиники сидрома позвоновной артерии. Г.Я.Лукашер в описании синдрома позвоночной артерии пишет, что из 125 больных с синдромом позвоночной артерии, поступивших к ним в клинику, только у одного больного данный диагноз был в направлении, остальные 124 до поступления лечились совсем от других болезней [8]. При диагностике синдрома позоночной артерии разные авторы рекомендуют следующие методы: - это наклоны и повороты головы, раздражение точки позвоночной артерии с лоследующей ориентацией на субъективные ощущения больного [9,12].

Цель настоящей работы - это описание нового симптома, возникающего у больного с синдромом позвоночной артерии после раздражения симпатического сплетения позвоночной артерии.

Материалы и методы исследования.

Материалом послужило 103 пациента с синдромом позвоночной артерии. Часть больных были взяты в отделение неврозов нашей клиники, остальные были амбулаторными больными, обратившиеся к автору, как к невропатологу. Мужчин 33 человека, возраст от 16 лет до 57 лет, средний возраст составил 36,4 ± 2,16 лет, женщин 70 человек в возрасте от 15 лет до 64 лет, средний возраст составил 38,2 ± 1,37 лет. В качестве контроля были осмотрены и обследованы 5 человек здоровых. Всем больным было проведено неврологическое обследование, с обязательным проведением пробы в виде поворота головы в сторону (проба де Клейна) или раздражения точки позвоночной артерии с последующей проверкой горизонтального глазодвижения после возвращения головы во фронтальную плоскость, в случае проведения пробы с поворотом головы. Данное исследование проводилось после каждого поворота головы в сторону, в случае же перкуссии точки позвоночной артерии отдельно с каждой стороны. Ренгенография шейного отдела позвоночника с функциональными снимками (сгибание и разгибание), допплерография магистральных артерий головы, дуплексное сканирование экстракраниальных сосудов, с функциональными пробами поворот головы в стороны, сгибание и разгибание, транскраниальная допплерография на аппарате фирмы «Toshiba» SSH 350H (Япония).

Результаты исследования и их обсуждение.

В контроле не было выявлено, каких либо изменений при аппаратном методе исследования, симптоматических проявлений так же не отмечалось. Клиническая картина всех 103 пациентов была довольно разнообразная, но в основном она укладывается в общепризнанную картину синдрома позвоночной артерии. При этом, доказательной базой раздражения позвоночной артерии, служила функциональная проба, в виде поворота головы в сторону, при допплерографии, в результате которой во всех случаях отмечалось снижение скорости кровотока по позвоночным артериям с одной или двух сторон, часто разной степени выраженности, то есть факт раздражения сосуда был неоспорим. Во всех случаях на рентгенограммах шейного отдела позвоночника определялись изменения. От минимальных, в виде выпрямления шейного лордоза, до выраженых изменений, в форме остеохондроза, деформирующего спондилёза и др., были отмечены также аномалии развития в виде синдесмоза, незаращение дужек, аномалия Киммерли. Во время неврологического осмотра после проведения пробы с поворотом головы в сторону (проба де Клейна) или перкуссии точки позвоночной артерии и с последующей проверкой горизонтального глазодвижения было отмечено, что при приведении глазного яблока с одной из сторон возникает его ретракция (втягивание). Иногда это явление наблюдалось с двух сторон, при этом с одной из сторон явление было чаще более выражено. В доступной литературе упоминания о возможности возникновения данного явления найдено не было. Однако имеет место описание в литературе ретракционного нистагма [1,6] и синдром ретракции глазного яблока - синдрома Дуэйна (Douan) [1,6,10]. Учитывая особенности внешнего сходства и участия в механизме проявления той же мышцы, а так же редкого упоминания о нем в литературе и в виду раритетности синдрома, по утверждению Я Ю. Попелянского [10], позволю себе напомнить его проявление. Синдром чаще всего врождённый и заключается в некотором перерождении латеральной прямой мышцы глаза. В связи, с чем наступает контрактура этой мышцы, и в момет приведения глазного яблока происходит его ретракция (втягивание), внешне это проявляется неполным смыканием глазной щели. Синдром Дуэйна І тип с нарушением отведения глазного яблока, ІІ тип без нарушения отведения глазного яблока. На фото №.1 представлен синдром Дуэйна тип I с нарушением отведения глазного яблока (наблюдение автора).

На Фото № 1(А) направлении взгляда прямо - разницы между глазными щелями нет. В позиции (В) движение глаз в направлении поражённого глаза, нарушено отведение левога глаза и отмечается расширение глазной щепи. Позиция (С) движение глаз в направление здорового глаза, приведение левого глазного яблока: глазная щель сужается, глазное яблоко как бы втягивается вовнутрь. Данное явление постоянно и не меняется от положения тела или поворота головы. Однако, мною было отмечено, что у больных не имеющих данного синдрома, после раздражения симпатического сплетения позвоночной артерии, при приведении глазного яблока наблюдается, в большей или меньшей степени выраженности, но значительно уступающее по выраженности синдрому Дуэйна, явление внешне проявляющееся непроизвольным сужением глазной щели, то есть ретракцией глазного яблока. В свяэи с чем и данное явление было названо мной «симптомом ретракции глазного яблока» и зарегистрировано как изобретение (патент на полезную модель № 12826 от 15.03. 2006 г. Украина). Таким образом, симптом ретракции глазного яблока внешне напоминает одноимённый синдром, но выраженность его значительно меньше и нарушения отведения отсутсвует. При отведении глазного яблока глазная щель расширяется до размеров, которые были, до пробы и практической разницы между сторонами нет, в отличие от синдрома (Фото№2), где при отведении левого глазного яблока, имеет место расширение глазной щели. Основное отличие синдрома от симптома в том, что синдром независим от позвоночной артерии, её раздражения, он постоянен, симптом же целиком зависит от наличия раздражения позвоночной артерии. Внешнее проявление симптома ретракции глазного яблока заключается в следующем: при движении глазного яблока в медиальном направлении происходит опускание верхнего века, начиная с латерального края, значительно реже имеет место поднятие вверх нижнего века. При движении глазного яблока в обратном направлении отмечается расширение глазной щели с поднятием верхнего века верх до обычного состояния равного с противоположной стороной.

На фото №2 позиция А – горизонтальное движение глазных яблок до раздражения позвоночной артерии, глазные щели равны. Позиция В – после раздражения левой позвоночной артерии, приведение правого глазного яблока сопровождается сужением правой глазной щели. Позиция С - движение правого глазного яблока в сторону отведения, глазная щель расширяется до обычных размеров. В отдельных случаях, чаще в период обострения заболевания, до проведения пробы с поворотом головы отмечается некоторая тенденция к суженю глазной щели при приведении глазного яблока с одной из сторон, которая значительно усиливалась после проведения пробы. Теперь о стороне проявления рефлекса относительно раздражаемой артерии. Данный вопрос является ключевым при рассмотрении механизма возникновения симптома. При раздражении позвоночной артерии, путём поворота головы в сторону, при классическом развитии событий, воздействие оказывается на противоположную от стороны поворота артерию, и часто в соответствии с таким развитием событий симптом выявлялся на коллатеральной стороне, т.е. на противоположной от раздражаемой артерии. Но в отдельных случаях отмечалось появление симптома на стороне вероятного разлражения артерии. Для более детального рассмотрения этого вопроса, была создана математическая модель комбинаций: раздражения позвоночной артерии с выявляемым при этом симптомом. Обработка данных проводилась программой Excel [7]. Сравнение двух гипотетических вариантов с помощью определения коэффициента достоверности: 1–й вариант - вероятность появления симптома ретракции глазного яблока на коллатеральной стороне от раздражаемой позвоночной артерии и 2-й вариант - на ипсиллатеральной стороне. За основу взят достоверный признак - это величина раздражения позвоночной артерии, выявляемой допплерографически, ввиде снижения скорости кровотока при проведении функциональной пробы: поворот головы в сторону. Так как данный симптом является по своей сути вестибуло-окулярным симптомом то на него распостраняется правило такое как, зависимость величины проявления признака от степени выраженности патологии и величины прилагаемого раздражения [3], что и наблюдалось в большинстве случаев при раздражении позвоночной артерии. Обозначения: 0-нет раздражения; 2-снижение скорости кровотока по позвоночной артерии в 2 раза от исходного и более, 1-снижение скорости, недоходящее, до снижения скорости кровотока обозначенной цифрой 2. Симптом ретракции глазного яблока также обозначен, в зависимости от степени выраженности. 0-нет симптома, 1 симптом слабо выражен, 2 -симптом выражен хорошо. При сравнении гипотез с оригиналом, каждое совпадение стороны симптома и позвоночной артерии принимаем за 1. Таким образом, при определении достоверности, которая для коллатерального варианта составила 0,57, а для ипсилатерального варианта 0,35, можно с убедительной долей вероятности предположить о наличие коллатерального механизма возникновения симптома ретракции глазного яблока относттельно раздражаемой позвоночной артерии. Тем более, что цифра 0,57 указывает на возможность появления одностороннего симптома в каждом случае, что невозможно при ипсилатеральном варианте. Второй вопрос, решаемый на математической модели это вопрос о возможности двухстороннего проявления рефлекса при раздражении позвоночной артерии с одной стороны, то есть определить, возможно ли одновременное существование этих двух вариантов, при раздражении одной позвоночной артерии. Что достигается путем определения достоверности разности средних величин по критерию t [7,13]. Критерий составил t = 6,1, что больше табличного t = 3,315, р < 0,001, теперь можно с большой степенью вероятности утверждать, что имеет место достоверное различие между данными гипотезами и совместное их проявление невозможно на 99,9%. Таким образом, имеет место только один механизм проявления симптома ретракции глазного яблока - это коллатеральное его проявление. Анатомический путь для симптома ретракции глазного яблока следующий. Раздражение с симпатического сплетения позвоночной артерии через симпатическую цепь следует к ипсилатеральному переферическому вестибулярному аппарату[5], точнее к вестибулярным ядрам соответствующей стороны. Оттуда через задний продольный пучек к ядру отводящего нерва противоположной стороны, чем и обуславливается тоническое напряжение латеральной прямой мышцы глаза. В результате чего, при приведении, это дополнительное усилие в противоположную сторону ведёт к ретракции (втяжению) глазного яблока, внешне проявляющееся сужением глазной щели. Вероятно, в силу особенности механизма фиксационно-сочетанного управления наружными мыщцами глаз, одновременно импульс передается и на медиальную прямую мышцу другого глаза, но в силу её двойной инервации [10] явления ретракции при отведении глазного яблока нет.

После проведения курса лечения и в дальнейшем, в период ремиссии, было отмечено значительное уменьшение выраженности проявления, а иногда и исчезновения данного симптома, что являлось объективным диагностическим критерием улучшения состояния здоровья пациента. Таким образом, подводя итог, надо признать существование патогномоничного симптома возникающего при синдроме позвоночной артерии, что значительно упрощает диагностику особенно в атипичных случаях течения патологического процесса.

Выводы:

1. Раздражение позвоночной артерии приводит к тоническому напряжению отводящей мышцы глазного яблока на противоположной от раздражаемой артерии стороне.

2.Величина повышения тонуса часто зависит от силы раздражителя и величины патологического процесса.

3.Наиболее выражен симптом ретракции глазного яблока в период обострения патологического процесса.

4. Симптом ретракции глазного яблока – есть патогномоничным признаком синдрома позвоночной артерии.

Статья опубликована в Международном неврологическом журналу № 3(19)2008
http://neurology.mif-ua.com/archive/issue-6129/article-6161/

Литература.

1.Бинг Р. и Брюкнер Р. Мозг и глаз.- Гос.изд. Медгиз Ленинградское отделение 1959 с 194.

2.Болезни нервной системы под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р.Штульмана. Москва «Медицина» 2001г. т.2 с.278.

3.Р.С.Благовещенская. Отоневрологические синмптомы и сндромы. Москва «Медицина» 1990г. с.432.

4.Н.В. Верещагин. Вопросы диагностики нарушения кровообращения в вертебрально-базилярной системе. Клиническая медицина № 9 1983 г. с.2 - 9.

5.Головокружение под ред. М.Р.Дикса, Дж. Д. Худа Москва «Медицина» 1987г с. 478.

6.Е.И.Гусев, Г.С.Бурд, А.С.Никифоров. Неврологические симптомы, синдромы, симптомокомплексы и болезни. Москва «Медицина» 1999г. с.880.

7.С.Н.Лапач, А.В.Чубенко, П.Н.Бабич. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel. Киев «МОРИОН» 2001г. с.408.

8.Г.Я Лукачер неврологические проявления остеохондроза позвоночника. Москва «Медицина» 1985г. с.50 – 61.

9 Я.Ю.Попелянский. Болезни переферической нервной системы. Москва «Медицина» 1989г. с315 -323.

10 Я.Ю. Попелянский. Глазодвижения и взор. Москва «МЕДпресс-информ» 2004г. С. 184.

11 Я.Ю. Попелянский. Шейный остеохондроз. Москва «Медицина» 1966г. с189 – 229.

12.И.З.Самосюк, С.А.Войтаник, Т.Л.Попова, Г.В.Гавата. Мануальная, гомеопатическая и рефлексотерапия остеохондроза позвоночника. Киев «Здоровья» 1992г. с.179 – 183.

13. Социальная гигиена и организация здравохранения под ред. А.Ф.Серенко и В.В.Ермакова. Москва «Медицина» 1977 г. с.95-177