Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Cовременная концепция лечения аллергического ринита у детей
А. Н. Пампура, доктор медицинских наук
М. С. Тренева, кандидат медицинских наук
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, Москва
Аллергический ринит - воспалительное заболевание слизистой оболочки носа,
обусловленное аллергическими реакциями и характеризующееся одним или несколькими
следующими симптомами - заложенность носа, ринорея, чиханье, зуд в полости носа.
Эпидемиологические исследования свидетельствуют о росте распространенности
аллергических ринитов. Частота заболеваемости аллергическим ринитом среди детей
достигает 40% [27].
Симптомы аллергического ринита возникают в среднем в возрасте 10 лет. Однако
в проспективном эпидемиологическом исследовании, проведенном в Аризоне (Tyeson
Children’s Respiratory Study), у 42% детей с аллергическим ринитом он был
диагностирован врачом в первые 6 лет жизни. Более того, у половины из этих детей
симптомы развились в течение первого года жизни [28]. Фактически у 80% людей,
страдающих аллергическим ринитом, он проявляется до 20-летнего возраста.
Аллергический ринит в большинстве случаев представляет собой воспалительный
процесс слизистой оболочки полости носа, распространяющийся и на придаточные
пазухи, поэтому термин «риносинусит», вероятно, следует считать более
адекватным.
Заслуживает внимания социально-экономическая значимость аллергического
риносинусита. Так, ежегодные затраты, связанные с диагностикой и лечением
больных с аллергическим ринитом, составляют в Европе 1,5-2 млрд евро, в США -
5,6 млрд долларов. Количество пропущенных вследствие заболеваемости
аллергическим ринитом школьных дней в США превышает 2 млн в год [21].
При оценке социально-экономического значения заболевания учитывается
сочетание аллергического ринита с другими заболеваниями (бронхиальная астма,
синусит, средний отит, полипоз носа и др.). Аллергический ринит как
самостоятельное заболевание или ассоциированный с сопутствующими нарушениями
влияет на качество жизни: снижается успеваемость и работоспособность, нарушается
сон [24, 26].
С учетом времени контакта с аллергеном выделяют сезонный, круглогодичный и
профессиональный аллергический ринит [6].
Основным этиологическим фактором сезонного аллергического ринита является
пыльца растений, симптомы заболевания манифестируют в период их пыления. В
России наиболее значимы аллергены пыльцы деревьев, злаковых трав и сорных трав.
Соответственно, можно выделить 3 основных пика манифестации симптомов сезонного
аллергического ринита.
- Первый пик регистрируется весной (конец апреля-май) и обусловлен пылением
деревьев: березы, ольхи, орешника, дуба и др.
- Второй пик регистрируется в начале лета (июнь-июль) и связан с пылением
злаковых трав: ежи, тимофеевки, овсяницы и др.
- Третий пик регистрируется в конце лета и осенью (август-сентябрь), в
период пыления сорных трав: полыни, лебеды, подорожника.
Кроме того, аллергический ринит может быть обусловлен пищевыми и плесневыми
аллергенами. В этих случаях обострение заболевания ассоциируется с употреблением
пищевых аллергенов и сезоном спорообразования.
Круглогодичный аллергический ринит связан с гиперчувствительностью к
аллергенам клещей домашней пыли, тараканов, эпидермиса животных и т. д.
В 2001 г. группа экспертов ВОЗ (программа ARIA) предложила альтернативную
классификацию аллергических ринитов, разработанную с учетом длительности
сохранения симптомов и тяжести клинического течения заболевания. Данная
классификация предполагает выделение «интермиттирующего» и «персистирующего»
ринита на основании длительности сохранения симптомов. Кроме того, с учетом
выраженности симптомов и степени ухудшения качества жизни выделяют легкий и
среднетяжелый/тяжелый ринит.
Несмотря на определенные различия в классификации и подходах к лечению
больных с аллергическим ринитом, в этих документах общим является принцип
дифференцированного подхода к выбору терапии, в зависимости от степени тяжести
заболевания. Эти протоколы рекомендуют проведение элиминационных мероприятий,
осуществление фармакологического контроля и специфической иммунотерапии у
больных с аллергическим ринитом. В детской практике, согласно представленным
программам, предлагается придерживаться тех же подходов к лечению аллергического
ринита, что и у взрослых. Однако, в связи с отсутствием клинических испытаний у
детей младших возрастных групп, существуют определенные сложности в назначении
некоторых препаратов.
Элиминационные мероприятия являются базисными при терапии аллергического
ринита. Так, при персистирующем аллергическом рините, ассоциированном с бытовой
сенсибилизацией, предложены следующие мероприятия:
- накрыть матрасы, подушки и одеяла чехлами, материал которых не пропускает
аллергены;
- поменять старые подушки и одеяла на синтепоновые;
- постельное белье стирать в горячей (не ниже 70°С) воде не реже 2 раз в
неделю;
- поддерживать в квартире влажность не выше 50%;
- убрать ковровые покрытия, прежде всего в спальне ребенка;
- не укладывать спать на мягкой мебели;
- убрать из комнаты ребенка «вещи-пылесборники», в том числе книги, мягкие
детские игрушки;
- проводить влажную уборку не реже 1 раза в неделю.
Ряд исследователей наряду с вышеперечисленными позициями рекомендуют:
- не держать животных в домашних условиях и не посещать места, где их
содержат;
- исключить пассивное курение.
Несмотря на то что мероприятия по снижению содержания клещей в домашней пыли
являются, как правило, успешными, в настоящее время нет достаточных
доказательств их клинической эффективности у больных с аллергическим ринитом
[23].
Больным, страдающим гиперчувствительностью к пыльцевым аллергенам, в сезон
пыления рекомендовано:
- уменьшить время пребывания вне помещения;
- ограничить или исключить выезды на природу, на дачу;
- занавесить форточки марлей, которую необходимо регулярно смачивать;
- не открывать окна при поездке в автомобиле;
- ежедневно проводить влажную уборку помещения;
- исключить употребление в пищу продуктов растительного происхождения,
вызывающих перекрестные аллергические реакции с аллергенами деревьев и трав.
Детям с выявленной гиперчувствительностью к пищевым аллергенам не показаны
продукты, содержащие причинно-значимые аллергены.
Аллергические риниты, индуцированные пищевыми продуктами, значительно чаще
отмечаются у детей, чем у взрослых. Аллергический ринит, связанный с пищевой
аллергией, редко является изолированным и, как правило, сочетается с атопическим
дерматитом [12].
Фармакотерапия аллергического ринита основана на ступенчатом подходе и
использовании лекарственных препаратов следующих групп: системных и локальных
Н1-блокаторов, «стабилизаторов мембран» тучных клеток, деконгестантов,
интраназальных кортикостероидов.
Н1-блокаторы в терапии аллергических ринитов являются препаратами
первой линии. Принципиально выделение седативных (1 поколение) и неседативных (II
поколение) антигистаминных препаратов. Неседативные антигистаминные препараты (эриус,
кларитин, зиртек, телфаст) высокоселективны к Н1-рецепторам. В связи с этим они
лишены ряда побочных эффектов, которыми обладают их предшественники, -
сонливость, возбуждение, бессонница, шум в ушах, сухость во рту. Необходимо
подчеркнуть, что приблизительно у 10% больных отмечается седация при
использовании антигистаминных препаратов II поколения.
Антигистаминные препараты II поколения оказывают и определенный
противовоспалительный эффект. Так, in vitro показано, что Н1-блокаторы
снижают высвобождение провоспалительных медиатров из тучных клеток и базофилов,
уменьшают хемотаксис и активацию эффекторных клеток, в особенности эозинофилов,
снижают экспрессию молекул адгезии, индуцируемую иммунологическими и
неиммунологическими стимулами. Предполагается, что антивоспалительная активность
Н1-блокаторов связана с их способностью влиять на активацию генов,
отвечающих за экспрессию и синтез провоспалительных медиаторов [4].
При длительном применении неседативных антигистаминных препаратов их
эффективность практически не снижается. Все это служит обоснованием для широкого
использования неседативных антигистаминных препаратов у детей, страдающих
аллергическим ринитом.
Необходимо отметить, что такие антигистаминные препараты II поколения, как
терфенадин и астемизол, могут вызывать удлинение интервала Q-T и при
значительной передозировке индуцировать желудочковую аритмию. В настоящее время
применение терфенадина и астемизола запрещено.
Местные антигистаминные препараты, выпускаемые в виде эндоназального
аэрозоля, достаточно эффективны при нетяжелых формах как интермиттирующего, так
и круглогодичного аллергического ринита. Кроме того, они могут быть полезны и
при наличии вазомоторного ринита. Среди побочных эффектов местных
антигистаминных препаратов отмечено жжение в носу и изменение вкуса (горький или
металлический привкус). Данная группа препаратов не имеет принципиальных
преимуществ над системными Н1-блокаторами и, вероятно, должна назначаться при
легких формах аллергического ринита и конъюнктивита.
Деконгестанты стимулируют a-адренергические рецепторы и вызывают
вазоконстрикцию, что приводит к снижению гиперемии, отека, заложенности носа.
Эти препараты назначаются коротким курсом до 5–7 дней. Длительное или частое
использование адреномиметиков в виде назальных капель или спрея приводит к
развитию эффекта «рикошета», при котором усиливается отечность слизистой полости
носа.
Кромогликаты и недокромил натрия способствуют стабилизации мембран тучных
клеток, угнетают их дегрануляцию. Учитывая механизм действия и клиническую
эффективность кромонов, их используют превентивно. Действие препаратов
развивается через 2–4 нед после начала применения. Стандартная дозировка для
детей старше 6 лет: 1 ингаляция в каждую ноздрю, 3–4 раза в сутки. Необходимость
частого приема использования препаратов может способствовать снижению
комплайенса. При персистирующем рините длительность применения кромонов
варьирует от 2 до 6 мес. Побочные реакции на кромоны редки и включают в себя
локальное раздражение, чихание, неприятные вкусовые ощущения.
Отсутствие отчетливой положительной динамики от применения антигистаминных
препаратов и наличие заложенности носа у детей с аллергическим ринитом являются
обоснованием применения интраназальных кортикостероидов.
Местные кортикостероиды (беклометазон, будесонид, мометазон, флутиказон)
показаны при среднетяжелом/тяжелом аллергическом рините. Клинический эффект от
большинства интраназальных кортикостероидов развивается в течение первых
нескольких дней с момента начала их использования. Для достижения максимального
эффекта препарата обычно требуется от 3 до 7 дней. В эти сроки и надо оценивать
эффективность интраназальных кортикостероидов. При тяжелом аллергическом рините
длительность использования местных кортикостероидов может достигать нескольких
месяцев.
Среди побочных эффектов назальных кортикостероидов наиболее часто (5–10%)
встречаются местное раздражение слизистой, жжение, чихание [15]. Редко, при
неправильной технике распыления кортикостероидов - на назальную перегородку,
возникают назальные кровотечения. Среди инфекционных осложнений терапии
назальными кортикостероидами описаны риниты и фарингиты, обусловленные
Candida albicans. Аллергические реакции, проявляющиеся в виде отека лица,
сыпи, зуда и связанные с применением местных кортикостероидов, наблюдаются
исключительно редко [18].
При интраназальном применении спрея дексаметазона было отмечено подавление
функций симпато-адреналовой системы. Риск супрессии симпато-адреналовой системы
при использовании современных местных кортикостероидов минимален. Это было
продемонстрировано в клинических исследованиях у детей при назначении мометазона
фуроата или флутиказона пропионата в больших дозах и после длительного
использования [1, 7, 14].
Влияние назальных кортикостероидов на рост ребенка изучалось в ряде
плацебо-контролируемых исследований. Негативный эффект интраназального
беклометазона (168 мг 2 раза в сутки) был показан в исследовании Skoner DP et al.
[25]. Так, дети, получавшие беклометазон, выросли в среднем на 5 см, а в
плацебо-группе на 5,9 см (p < 0,01). При оценке новых назальных кортикостероидов
данный эффект не отмечен. В частности, Schenkel et al. не выявили супрессии
роста у детей (от 3 до 9 лет) при применении мометазона фуроата (100 мг/сут) по
сравнению с плацебо-группой [22]. Вместе с тем, при длительном назначении
назальных кортикостероидов необходимо контролировать рост ребенка [2].
Доза назальных кортикостероидов должна быть адекватна состоянию ребенка. При
недостаточном эффекте назальных кортикостероидов возможно их сочетанное
применение с антигистаминными препаратами. Однако до настоящего времени нет
достоверных данных о преимуществах комбинированного применения антигистаминных
препаратов и интраназальных кортикостероидов над монотерапией кортикостероидами
[17].
Специфическая иммунотерапия (СИТ) назначается пациентам с явными клиническими
проявлениями IgE-опосредованной гиперчувствительности к ограниченному спектру
аллергенов, а также при недостаточной эффективности фармакотерапии и
элиминационных мероприятий по предупреждению контакта с аллергеном. При
тщательном отборе пациентов СИТ может быть высокоэффективной [13]. Хотя сейчас
этот метод оставляют для «трудных» случаев аллергического ринита, показано, что
СИТ более эффективна на ранних стадиях развития аллергического заболевания.
Аргументами в пользу ранней СИТ являются следующие факты. Так,
предупреждается переход заболевания в более тяжелую стадию, а более легких
клинических проявлений - в более тяжелые [10]. СИТ предотвращает расширение
спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность. Показано,
что СИТ аллергического ринита тормозит развитие бронхиальной астмы [5]. Кроме
того, при проведении СИТ уменьшается неспецифическая гиперреактивность бронхов у
больных с круглогодичным аллергическим ринитом [8, 20]. СИТ уменьшает
потребность в противоаллергических фармакологических препаратах. Успешная СИТ
вызывает длительную ремиссию, несмотря на прекращение введения аллергена. Этим
СИТ принципиально отличается от фармакотерапии, при которой клинические
проявления заболевания восстанавливаются после прекращения приема препарата.
В последние годы активно разрабатываются неинвазивные методы специфической
иммунотерапии. Так, в ряде исследований получен положительный эффект от
применения сублингвальной СИТ у детей с сезонным аллергическим ринитом [9, 29].
Показана достаточно высокая результативность назальной СИТ ингаляционными
аллергенами у больных с аллергическим ринитом [3, 19].
Специфическая иммунотерапия проводится только специалистом-аллергологом.
Среди перспективных препаратов для лечения аллергического ринита можно
отметить антилейкотриеновые средства [11]. Так, показано, что блокаторы
рецепторов лейкотриенов:
- более эффективны, чем плацебо;
- не превосходят по эффективности антигистаминные препараты II поколения;
- менее результативны по сравнению с назальными кортикостероидами [16].
Вероятно, наиболее оптимально использование антилейкотриеновых препаратов в
комбинации с блокаторами Н1-рецепторов или назальными
кортикостероидами. К сожалению, клинических исследований, посвященных терапии
антилейкотриеновыми препаратами у детей с аллергическим ринитом, нет.
Таким образом, в выборе терапии у детей с аллергическими ринитами наряду с
индивидуальным подходом необходимо использовать разработанные ведущими
экспертами рекомендации и исследования сравнительной эффективности различных
методов лечения.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач