Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Аллергические заболевания у детей и профилактические прививки
И. И. Балаболкин, доктор медицинских наук, профессор,
член-корреспондент РАМН
М. В. Сюракшина
НЦЗД РАМН, Москва
По данным эпидемиологических обследований, аллергическими реакциями и
заболеваниями страдает до 25% детского населения (И. И. Балаболкин, 2003). В
связи с неблагополучной эпидемиологической ситуацией по инфекционным
заболеваниям в нашей стране особую актуальность приобретает проблема полного
охвата профилактическими прививками этого контингента детей. Между тем до
недавнего времени значительной части детей с аллергической патологией врачи
необоснованно давали отводы от прививок из-за боязни обострения аллергического
процесса и возникновения тяжелых аллергических реакций.
Атопические болезни (бронхиальная астма, атопический дерматит, аллергический
ринит) имеют IgЕ-опосредуемый механизм развития, связанный преимущественно с
сенсибилизацией организма к различным аллергенам экзогенного происхождения
(пищевым, лекарственным, аллергенам Dermatophagoides pteronyssinmus,
Dermatophagoides farinae, пыльцевым, эпидермальным, грибковым).
Атопические заболевания у детей имеют рецидивирующее течение, причем для
многих из этих заболеваний характерны продолжительные обострения. Помимо
аллергенного воздействия, пусковым фактором в развитии обострений аллергии могут
стать и неспецифические стимулы: бактериальная и вирусная инфекция,
психоэмоциональное перенапряжение, воздействие химических соединений.
Усугубление аллергических проявлений может быть следствием присутствия
химических добавок в пищевых продуктах и попадания химических поллютантов в
организм ингаляционным путем либо на кожу. Воздействие указанных факторов чаще
всего реализуется посредством неспецифической либерации медиаторов
аллергического воспаления.
Бактериальные и вирусные антигены способны индуцировать синтез специфических
IgE и соответственно быть причиной развития сенсибилизации к ним. Известно
также, что бактерии и вирусы могут вызывать неспецифическим путем высвобождение
гистамина. Присоединение острых респираторных заболеваний инфекционного
происхождения нередко приводит к обострению бронхиальной астмы. В связи с этим у
детей с аллергическими заболеваниями существует определенный риск возникновения
обострений при проведении профилактических прививок. Из зарегистрированных с
1990 по 1997 г. в Государственном НИИ стандартизации и контроля медицинских
биологических препаратов им. Л. А. Тарасевича 523 случаев поствакцинальных
осложнений у 83 пациентов осложнения носили аллергический характер, у 17 были
вызваны введением АКДС-вакцины, у 12 — введением АДС-анатоксина, в 8 случаях —
коревой вакцины, в 5 — полиомиелитной вакцины, в 3 — паротитной вакцины, в 5 —
антирабической вакцины и в 31 — прочих вакцин (Н. В. Медуницин, 1999).
Используемые при проведении профилактических прививок вакцины сравнительно редко
являются непосредственной причиной развития бронхиальной астмы и ее обострения.
В результате проведенного нами обследования 890 детей, больных бронхиальной
астмой, только у 2,5% из них выявлена связь возникновения болезни или ее
обострения с введением вакцин. Непосредственной причиной возникновения приступа
бронхиальной астмы у таких детей было введение вакцины АКДС, в единичных случаях
— вакцины против гриппа, кори, полиомиелита, столбнячный анатоксин, БЦЖ.
Профилактические прививки детям, страдающим аллергическими заболеваниями,
делают в период ремиссии аллергического процесса. У пациентов с частыми
обострениями болезни их следует проводить на фоне превентивной
противоаллергической медикаментозной терапии. Детям с бронхиальной астмой
вакцинацию АКДС-М и АДС-М осуществляют в межприступном периоде; характер
проводимого при этом превентивного лечения определяется тяжестью заболевания.
При легком течении бронхиальной астмы за 2 дня до вакцинации, а также в течение
7–10 дней после нее назначают антигистаминные препараты и эуфиллин внутрь. У
больных со среднетяжелым течением бронхиальной астмы превентивная терапия
включает назначение интала в виде ингаляций или задитена внутрь.
Противорецидивное лечение инталом начинают за 1–2 нед до вакцинации и
осуществляют не менее 1 мес после нее, терапию задитеном — за 1 мес до и в
течение 1 мес после вакцинации. Задитен предпочтительно назначать детям раннего
возраста, страдающим дермореспираторным синдромом.
У пациентов с тяжелым течением бронхиальной астмы профилактические прививки
могут быть проведены на фоне противорецидивного лечения лекарственными формами
теофиллина длительного действия, инталом и ингаляционными глюкокортикостероидами
(бекотид, будесонид, фликсотид). Возможно проведение вакцинации АКДС-М и АДС-М
детям с тяжелой астмой на фоне лечения серетидом или симбикортом.
Превентивная терапия с использованием антигистаминных препаратов,
бронхоспазмолитиков и проведением базисной противовоспалительной терапии
наиболее показана детям, в анамнезе у которых имеются указания на развитие
системных аллергических реакций (анафилактический шок, аллергический отек
гортани, отек Квинке, генерализованная крапивница). Таким пациентам вместо
АКДС-вакцины следует вводить АДС-анатоксин или АДС-М; при этом повторную дозу
анатоксина целесообразно вводить в условиях стационара с назначением за 2–3 дня
до прививки антигистаминных препаратов на фоне базисной противовоспалительной
терапии; за 2 ч до введения вакцины парентерально вводят глюкокортикостероиды, а
иногда и адреналин (за 10–15 мин до проведения прививки). Указанный комплекс
профилактических терапевтических мероприятий необходимо применять при введении
АДС-М детям, у которых имело место развитие выраженных системных аллергических
реакций на АКДС-вакцины или АДС-анатоксин.
Детям, больным атопическим дерматитом, для превентивной терапии рекомендуются
антигистаминные препараты старого (тавегил, супрастин, диазолин, фенкарол,
перитол) и нового поколения, не обладающие выраженным седативным действием (зиртек,
кларитин, телфаст, эриус, кестин). Лечение антигистаминными препаратами
проводится в сочетании с назначением элиминационной диеты. При таком подходе к
проведению специфической иммунопрофилактики против дифтерии, столбняка и коклюша
чаще всего отмечается гладкое течение поствакцинального периода и не наблюдается
обострений атопического дерматита и бронхиальной астмы.
Лишь в единичных случаях у детей, страдающих атопическим дерматитом, привитых
АКДС-М и АДС-М, при наличии остаточных проявлений аллергического воспаления
кожи, регистрируются легкие или умеренно выраженные обострения атопического
дерматита.
У детей с сочетанными проявлениями атопического дерматита и бронхиальной
астмы, привитых в период ремиссии болезни на фоне превентивной
противоаллергической терапии, в поствакцинальном периоде обычно не отмечается
обострения кожной и респираторной аллергии.
В ходе исследования вентиляционной функции легких у больных бронхиальной
астмой и дерматореспираторным синдромом после вакцинации АКДС-М и АДС-М не было
выявлено признаков увеличения нарушений бронхиальной проходимости.
Проведение вакцинации против дифтерии, столбняка и коклюша у страдающих
поллинозами детей, для которых, помимо аллергического ринита, аллергического
конъюнктивита, бронхиальной астмы, характерно обострение атопического дерматита
при контакте с причинно-значимыми пыльцевыми аллергенами, в период отсутствия
цветения причинно-значимых растений, не ведет обычно к возникновению обострений
аллергического процесса.
У некоторых детей с аллергическими заболеваниями, привитых АКДС-М и АДС-М, в
поствакцинальном периоде отмечаются слабо выраженные, непродолжительные
аллергические реакции в виде сыпи; общие легкие или умеренно выраженные
непродолжительные реакции, возможно также возникновение инфильтратов мягких
тканей на месте введения вакцины.
Образующиеся в результате вакцинации АКДС-М и АДС-М титры защитных антител у
детей с аллергической патологией ничем не отличаются от таковых у здоровых
детей. Не отмечено также смягчающего влияния вакцинопрофилактики на уровень
сенсибилизации к причинно-значимым аллергенам.
В связи с негативным влиянием коклюшного компонента вакцины на состояние
нервной системы, детям с отягощенным неврологическим анамнезом, у которых
наблюдались ранее признаки неврологического заболевания, вакцинацию
целесообразно проводить АДС-М-анатоксином в период ремиссии аллергического
процесса при наличии полной компенсации неврологических синдромов и нормального
функционирования мозга — по данным электроэнцефалографии. Иммунизацию
АКДС-М-вакциной у таких пациентов целесообразно проводить только в случае
контакта с больными дифтерией и коклюшем. Вакцинация осуществляется в
специализированных отделениях иммунопрофилактики и центрах вакцинопрофилактики
после предварительного осмотра ребенка психоневрологом. Сравнительный анализ
течения поствакцинального периода показал, что реактогенность бесклеточной
коклюшной вакцины во много раз ниже, чем у вакцины с цельноклеточным коклюшным
компонентом (K. Stehr et al., 1998). Протективная эффективность вакцинации
против дифтерии, столбняка, коклюша вакциной инфанрикс, содержащей дифтерийный,
столбнячный анатоксин, бесклеточную коклюшную вакцину, составила 88% (L.
Gustaffson et al., 1996).
Вакцинация против полиомиелита и гриппа, паротита, краснухи, гепатита А и В
сравнительно редко вызывает аллергические реакции или обострение аллергических
заболеваний. При непродолжительной ремиссии атопического дерматита и выявлении
подострых или остаточных проявлений атопического дерматита ее целесообразно
проводить на фоне лечения антигистаминными препаратами и наружной
противовоспалительной терапии. У детей с бронхиальной астмой вакцинация против
полиомиелита, гриппа, краснухи, паротита, гепатита А и В может осуществляться на
фоне базисной противовоспалительной терапии.
Эффективным методом профилактики кори служит вакцинация, позволяющая в 95%
случаев добиться выработки стойкого специфического иммунитета. У детей,
страдающих атопическим дерматитом, иммунизацию живой коревой вакциной проводят
индивидуально, в период ремиссии аллергического процесса на фоне лечения
антигистаминными препаратами, а у больных с дерматореспираторным синдромом — на
фоне приема бронхоспазмолитиков и терапии инталом, тогда как у пациентов с
бронхиальной астмой, при наличии частых и тяжелых обострений бронхиальной астмы
— на фоне ингаляционных глюкокортикостероидов. Осуществляют вакцинацию против
кори обычно в теплое время года, когда снижается заболеваемость острыми
респираторными инфекциями. Вакцинацию против кори у детей, больных поллинозом,
можно проводить только вне сезона цветения причинно-значимых растений. У
отдельных пациентов, страдающих аллергическими заболеваниями, после введения
живой коревой вакцины в поствакцинальном периоде наблюдаются общие, чаще всего
легкие реакции в виде повышения температуры. В единичных случаях в первую неделю
после вакцинации у детей с аллергическими заболеваниями, обусловленными
поливалентной сенсибилизацией, отмечаются легкие аллергические реакции. У
больных с дерматореспираторным синдромом вакцинация против кори обычно не
вызывает обострений бронхиальной астмы.
Наличие в анамнезе у детей с аллергическими заболеваниями указаний на
системные аллергические реакции на антибиотики, содержащиеся в вакцинах, и на
антигены субстрата культивирования является противопоказанием для
профилактической иммунизации коревой и паротитной вакцинами. Выявление у больных
выраженной аллергии к белкам куриного яйца является сигналом для отвода их от
прививок гриппозными вакцинами, приготовленными на курином субстрате.
У детей, страдающих аллергической патологией, для ревакцинации против
туберкулеза применяют БЦЖ-М-вакцину. Противотуберкулезная ревакцинация,
проведенная в период стойкой ремиссии аллергического процесса, редко приводит к
обострению атопических заболеваний. Вакцина БЦЖ-М, помимо специфического
защитного, оказывает выраженное иммуномоделирующее воздействие, что, в свою
очередь, способствует уменьшению частоты случаев развития интеркуррентных ОРВИ и
связанных с ними обострений бронхиальной астмы.
Появление у отдельных детей, страдающих аллергическими заболеваниями,
побочных реакций и осложнений в виде аллергических сыпей и общих реакций,
связанных с повышением температуры, приводит к тому, что некоторые родители
отказываются от последующей иммунизации. Обусловленное этим снижение уровня
охвата профилактическими прививками указанного контингента детей в значительной
мере является следствием малой осведомленности родителей и медицинских
работников в вопросах вакцинопрофилактики, недостаточности знаний врачей в
отношении тактики иммунизации детей, для которых характерно «негладкое» течение
поствакцинального периода.
Возникающие в единичных случаях в поствакцинальном периоде аллергические
реакции, возможно, связаны с экспозицией к экзогенным аллергенам, и в частности
к пищевым аллергенам. Индивидуальный подход к вакцинопрофилактике у детей,
имевших в анамнезе осложнения, возникшие в результате введения вакцинных
препаратов, осуществление иммунизации в период устойчивой ремиссии заболевания
на фоне превентивной противоаллергической терапии позволяет уменьшить частоту и
выраженность побочных реакций в поствакцинальном периоде.
Фактором высокого риска возникновения тяжелых проявлений аллергии на
вакцинные препараты считается развитие в поствакцинальном периоде системных
аллергических реакций в виде генерализованной крапивницы, отеков Квинке,
анафилактического шока. Дети, у которых возник анафилактический шок на введение
вакцины, подлежат отводу от последующей иммунизации данным препаратом. Вопрос о
продолжении иммунизации детей, имеющих в поствакцинальном периоде системные
проявления аллергии в виде крапивницы и аллергических отеков, решается в каждом
конкретном случае индивидуально, после консультации аллерголога. По
эпидемиологическим показаниям такие дети могут быть ревакцинированы в период
ремиссии аллергического заболевания на фоне превентивной противоаллергической
терапии, включающей парентеральное введение антигистаминных препаратов,
глюкокортикостероидов, адреналина непосредственно перед введением вакцины.
Индивидуальный подход к иммунизации, проведение ее в период ремиссии
аллергического процесса на фоне соблюдения гипоаллергенного режима и при условии
назначения превентивной противоаллергической фармакотерапии — все это
способствует более полному охвату профилактическими прививками контингента
детей, страдающих этим заболеванием, а также позволяет добиться более гладкого
течения поствакцинального периода.
Вводимые в организм вакцины, помимо специфического иммунного ответа, вызывают
неспецифические сдвиги, характеризующиеся изменением иммунологической
реактивности. Выраженность иммунного ответа на антигены вакцины зависит от
используемого вакцинного препарата, дозы и кратности его введения, общего
состояния организма и исходного функционального состояния иммунной системы
прививаемого ребенка.
В процессе вакцинации против дифтерии и столбняка у детей, страдающих
атопическим дерматитом, выявляется ряд изменений в гуморальном иммунитете (М. П.
Костинов и др., 2002). У больных атопическим дерматитом детей в возрастной
группе от 2,5 до 6 лет через 7–10 дней после введения одной дозы анатоксина
АДС-М отмечается снижение исходно повышенного уровня общего IgE в сыворотке
крови, концентрация IgМ остается повышенной, содержание IgG и IgА в этом периоде
не претерпевает существенных изменений, оставаясь в границах нормы. Через 1,5–2
мес после проведения вакцинации наблюдается нормализация уровня IgE и IgM в
сыворотке крови. В возрастной группе детей от 6 до 12 лет, страдающих
атопическим дерматитом, в поствакцинальном периоде выявляется умеренное снижение
исходно повышенного содержания общего IgE в крови через 1,5–2 мес после введения
анатоксина АДС-М. Уровень IgG у привитых детей остается столь же повышенным, как
до вакцинации. Через 1,5–2 мес после вакцинации АДС-М регистрируется повышение
содержания IgМ, тогда как до вакцинации уровень его в сыворотке крови был в
пределах нормы. Концентрация IgA в крови до вакцинации и после нее остается в
границах нормы.
Через 1,5–2 мес после вакцинации противодифтерийные антитела в низких титрах
выявляются у 11,5 %, а противостолбнячные антитела в низких и средних титрах — у
90,9% привитых АДС-М детей с атопическим дерматитом.
После второй вакцинации анатоксином АДС-М у больных атопическим дерматитом
детей уровень IgE, IgG и IgM не претерпевает существенных изменений, оставаясь в
границах нормы; противодифтерийные антитела регистрируются в низких и высоких
титрах, выявляется более высокий титр противостолбнячных антител.
Ревакцинация у детей с атопическим дерматитом анатоксином АДС-М не оказывает
существенного влияния на уровень IgG, IgA и IgM; через 7–10 дней после
ревакцинации уровень общего IgE повышается с последующим возвращением его к
исходному уровню через 1,5–2 мес. После ревакцинации противодифтерийные и
противостолбнячные антитела обнаруживаются у всех больных в защитных титрах.
Благоприятное течение поствакцинального периода отмечается у детей,
получавших по поводу бронхиальной астмы патогенетическую терапию. Установлено,
что противодифтерийные и противостолбнячные антитела после второй вакцинации, а
также после ревакцинации АДС-М продуцируются у всех детей в защитных титрах,
независимо от тяжести бронхиальной астмы. Первая и вторая вакцинация у детей с
аллергическими заболеваниями, в том числе бронхиальной астмой, не вызывают
усиления IgЕ-ответа в поствакцинальном периоде (М. П. Костинов и др., 1993).
Ревакцинирующая доза этого препарата может вызвать повышение уровня общего IgE,
особенно у детей с непродолжительной ремиссией болезни; в таких случаях
обнаруживаются и специфические IgE-антитела к антигенам вакцины. Введение
коклюшной вакцины детям с аллергическими заболеваниями с неотягощенным
неврологическим анамнезом на фоне антимедиаторной терапии не вызывает продукции
специфических IgE к антигенам вакцины. Выявляемое у больных бронхиальной астмой
повышение концентрации общего IgE в сыворотке крови является кратковременным,
после завершения иммунизации его уровень нормализуется.
Существенные изменения в гуморальном иммунитете обнаруживаются у детей с
атопическим дерматитом при коревом вакцинальном процессе. Титры противокоревых
антител, выявляемых у них через 1,5–2 мес после вакцинации, оказываются ниже,
чем у здоровых детей.
У детей с атопическим дерматитом, имеющих в поствакцинальном периоде общие
(повышение температуры тела до 38,6°С) или аллергические (возникновение зудящей
полиморфной сыпи на коже) реакции, через 7–10 дней после вакцинации
регистрируется рост концентрации общего IgE.
В последующем через 1,5–2 мес наблюдается снижение ее до исходно повышенных
уровней. У детей с неосложненным течением вакцинального периода нарастание
уровня общего IgE не отмечается.
В поствакцинальном периоде не выявляется также каких-либо фазных изменений
концентрации IgM, IgG и IgA в сыворотке крови. Интенсивность продукции
противокоревых антител зависит от продолжительности ремиссии атопического
дерматита: титр этих антител оказывается тем выше, чем длительнее ремиссия
заболевания. Вакцинация против кори в период длительной ремиссии болезни на фоне
небольшого повышения уровня общего IgE и нормального содержания уровней IgM, IgG
и IgA в сыворотке крови способствует активному формированию специфического
иммунитета и снижению риска возникновения обострения атопического дерматита.
У детей, не имеющих проявлений пищевой аллергии, после введения живой коревой
вакцины обычно не наблюдается обострения бронхиальной астмы. В тех случаях,
когда течение бронхиальной астмы сопровождается проявлениями атопического
дерматита, в поствакцинальном периоде может отмечаться обострение
воспалительного процесса на коже. У отдельных больных бронхиальной астмой после
введения живой коревой вакцины в первые дни отмечается возникновение общих,
преимущественно легких, реакций.
В поствакцинальном периоде у детей с бронхиальной астмой, привитых живой
коревой вакциной, обнаруживается повышение продукции общего IgE по сравнению с
исходным уровнем, сохраняющееся на протяжении 1,5–2 мес. Вакцинацию против кори
детям, больным бронхиальной астмой, рекомендуется проводить в теплое время года.
Нарастание уровня общего IgE в поствакцинальном периоде при возникновении
общих и аллергических реакций у детей с атопическим дерматитом свидетельствует о
возможности неспецифического аллергического воздействия коревой вакцины на
организм детей, страдающих этим заболеванием.
Таким образом, вакцинация детей с аллергическими заболеваниями на фоне
превентивной фармакотерапии способствует формированию должного специфического
иммунитета, при проведении ее в период ремиссии аллергического процесса в
большинстве случаев отмечается гладкое течение поствакцинального периода.
Широкий охват профилактическими прививками детей с аллергической патологией
способствует снижению инфекционной заболеваемости.
Литература
- Балаболкин И. И. Бронхиальная астма у детей. М.: Медицина, 2003. 319 с.
- Медуницин Н. В. Вакцинология. М.: Триада-Х, 1999. 272 с.
- Костинов М. П., Гервазиева В. Б., Балаболкин И. И. и др.
Вакцинопрофилактика дифтерии и столбняка у детей, страдающих бронхиальной
астмой и астматическим бронхитом // Журнал микробиологии. 1993. № 3. С. 76–80.
- Костинов М. П. Основы вакцинопрофилактики у детей с хронической
патологией. М.: Медицина для всех, 2002. 319 с.
- Stehr K., Cherry J. D., Heininger U. еt al. A comparative efficacy trial
in Germany in infants who received either the Lederle (Takeda acellular
pertussis component DTP (DtaP) vaccine, the Lederle whole-cell component DTP
vaccine, or DT vaccine. Pediatrics. 1998; 101: 1–11.
- Gustaffson L., Hallander H. O., Olin P. еt al. A controlled trial of two
component acellular, a five-component acellular, and whole-cell vaccine. New
Engl. J. Med. 1996; 334: 349–355.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач