Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Новые направления в диагностике аллергических заболеваний
Т. П. Маркова, доктор медицинских наук, профессор
ИПК Федерального медико-биологического агентства, Москва
В настоящее время проблема аллергических заболеваний стоит очень остро в
связи с их распространением, в частности заболеваемость аллергическим ринитом
приобретает характер эпидемии [3, 6, 8]. Не случайно отечественная школа
аллергологов, созданная А. Д. Адо, большое внимание уделяла и уделяет
профилактике и диагностике аллергических заболеваний [3].
В профилактических и диагностических целях необходимо проведение следующих
мероприятий:
- сбор анамнеза;
- лабораторная диагностика аллергических заболеваний: скарификационные,
prick- и контактные кожные тесты, внутрикожные тесты, определение общего и
специфических иммуноглобулинов (Ig) E, цитометрический аллергенстимулирующий
клеточный тест (ЦАСК-тест), клеточный тест высвобождения медиаторов, тест
торможения естественной эмиграции лейкоцитов (ТТЕЭЛ), тест дозированной
физической нагрузки для диагностики крапивницы физического напряжения;
- цитологическое и бактериологическое исследование мазков из носа и зева;
- диспансерное наблюдение в медицинском учреждении, в том числе наличие
медицинской карты или истории болезни, паспорта пациента с аллергическим
заболеванием;
- элиминация аллергенов, предполагающая:
– применение воздухоочистителей, специальных пылесосов;
– использование средств борьбы с микроклещами (акаросан, милбиол, акарил,
акарекс-тест);
– замена подушек, одеял, матрацев на синтетические, использование
специальных наматрасников, наволочек, пододеяльников, предотвращающих контакт
с микроклещами;
– изменение места жительства на период воздействия аллергенов (в частности,
пыльцевых аллергенов);
– соблюдение гипоаллергенной диеты.
Перечисленные мероприятия позволяют диагностировать аллергическое заболевание
уже на ранних этапах, что способствует профилактике и эффективному лечению
данной патологии.
По сведениям разных авторов, в различных странах аллергическими заболеваниями
страдают 10–30% населения. По данным ГНЦ Института иммунологии г. Москвы, около
40 000 больных в год обращаются за амбулаторным лечением по поводу аллергии. В
последние годы наблюдается рост заболеваемости поллинозами, аллергическим
ринитом.
Благодаря открытию в 1967 г. S. Johansson и H. Bennich иммуноглобулинов
класса E (IgE) были созданы тест-системы, позволяющие определить общий и
аллергенспецифические IgE. Данный вид тестов не умаляет значимости кожных
скарификационных и prick-тестов, они применяются для определения
причинно-значимых аллергенов перед проведением аллергенспецифической
иммунотерапии (АСИТ). У определенной категории больных (пациенты с
аллергодерматозами; пациенты, получающие антигистаминные или кортикостероидные
препараты; дети с низким порогом кожной чувствительности; беременные с
неспецифической кожной чувствительностью) проводить кожные тесты оказывается
затруднительно. Аллергические реакции, в механизме развития которых задействован
IgE, получили название истинных, или IgE-опосредованных.
Выбор тест-систем различного производства для определения
аллергенспецифических и общего IgE количественным или полуколичественным методом
на основе иммуноферментного анализа (ИФА) или хемилюминесцентного MAST-теста в
настоящее время достаточно широк. Количественный метод хорошо отработан для
определения общего IgE. При полуколичественном методе в зависимости от
интенсивности реакции аллергенспецифические IgE оцениваются по классам, примерно
соответствующим кожным тестам (1 класс — низкая интенсивность; 2 класс —
средняя; 3 — высокая; 4 класс — очень высокая). Интенсивность реакции 1-го
класса не учитывается в качестве положительного результата.
По мнению многих исследователей, MAST-тест (фирма Люминери) более
чувствителен и специфичен, позволяет быстрее получить результаты исследования,
дает возможность определять необходимые параметры даже у одного больного, не
ожидая набора проб. Одним из примеров количественного метода являются такие
тест-системы (фирма Биохиммак), при использовании которых можно определить с
помощью построения калибровочной кривой количественные параметры
аллергенспецифических IgE.
Результаты кожных проб не всегда совпадают с результатами определения
специфических IgE, что связывают с более сложными механизмами формирования
кожной реакции. По данным Л. А. Горячкиной, А. С. Демборинской, параллельные
исследования результатов кожных проб и MАSТ-теста показывают высокую корреляцию
[2].
Корреляция результатов кожных проб и MAST-теста
Несоответствие результатов кожных проб и MAST-теста касается грибковых и
пищевых аллергенов, что может быть обусловлено более сложными механизмами
реакций на эти аллергены. По данным Л. В. Лусс, ложноположительные результаты
при применении MAST-теста отмечались в 6,4% случаев, что, возможно, связано с
перекрестно реагирующими аллергенами [4].
В 1967 г. международной группой авторов были стандартизированы контактные
кожные тесты [11]. Контактный дерматит относится к реакциям
гиперчувствительности IV типа (гиперчувствительность замедленного типа) и в
своем развитии проходит фазы индукции (сенсибилизации) и клинических проявлений.
Роль аллергенов здесь могут выполнять низкомолекулярные белки, соли металлов,
гаптены, лекарства. Сенсибилизированные Th-1 (CD4+-клетки)
вырабатывают γ-интерферон (ИФН), что приводит к активации кератиноцитов,
экспрессии HLA-DR, внутриклеточных молекул адгезии — ICAM-1-антигенов, выработке
интерлейкина-2 (ИЛ-2) и других провоспалительных цитокинов, вазодилатации и
развитию местного воспаления. При контактных кожных пробах химические соединения
(аллергены, сульфат никеля, неомицин, формальдегид и т. д.) инкорпорированы на
пластинках из геля (поливинилпирролидон, гидрооксипропилцеллюлоза), которые
закрепляются на спине больного. Стандартная пластинка содержит 24 аллергена
(фирма Фармация), действующая доза измеряется в мкг/см2. Разработаны
специальные стрипы для контакта с жидкими аллергенами, растворенными в
петриоляте или масле, воде и т. д. При аллергическом дерматите контакт аллергена
с кожей сохраняется в течение 48 ч, после чего стрипы снимают и анализируют
результат (размер бляшки в месте контакта). Оценку реакции проводят следующим
образом: — реакции нет; ± — только эритема; + — эритема и инфильтрация; ++ —
эритема и не более трех папул; +++ — эритема и более четырех папул; ++++ —
эритема и большое количество выраженных папул; +++++ — эритема, пузырьки. Тест
используется для диагностики у взрослых и детей. Время чтения результатов может
варьировать от 48 ч до 7 дней (поздняя реакция). Истинная аллергическая реакция
формируется через 72–96 ч [11].
В нашей стране разработаны и применяются аппликационные и капельные пробы,
когда на предварительно обработанную 70% спиртом кожу предплечья наносят каплю
аллергена или кусочек марли, обработанной аллергеном [3].
Пищевая непереносимость к молоку, яйцам, рыбе во многом обусловлена
IgG4-антителами [3]. Поэтому большое значение имеет диагностика
IgG-опосредованных аллергических реакций (II и III тип реакции
гиперчувствительности), часто обозначаемых как пищевая или лекарственная
непереносимость, в отличие от истинной IgE-опосредованной пищевой и
лекарственной аллергии. Формированию пищевой и лекарственной непереносимости
способствует наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): гастрит,
хронический холецистит, хронический панкреатит, колит, дисбактериоз кишечника.
Определение IgG-антител к пищевым продуктам методом ИФА (фирмы Биохиммак,
Аллергофарма) целесообразно также при рецидивирующей крапивнице, атопическом
дерматите, при наличии сопутствующих заболеваний ЖКТ. При целиакии наблюдается
пищевая непереносимость глютенсодержащих продуктов (белок глиадин).
В механизме развития задействованы активированные Т-клетки, вырабатывающие
ИЛ-2 и другие цитокины (γ-ИФН, фактор некроза опухоли (ФНО-α), ИЛ-1),
синтезируются специфические IgG-, IgM-, IgA-антитела, что приводит к повышению
проницаемости и повреждению слизистой, а в дальнейшем к развитию атрофии [1].
С истинными IgE-опосредованными реакциями могут быть сходны по клинической
симптоматике псевдоаллергические реакции, отличающиеся механизмом развития: оно
не связано с выработкой антител или участием сенсибилизированных лимфоцитов. В
патогенезе этих реакций выделяют только две стадии — патохимическую и
патофизиологическую [3]. При псевдоаллергических реакциях происходит
неспецифическое высвобождение медиаторов: гистамина, лейкотриенов,
простагландинов. Вещества, приводящие к высвобождению медиаторов, получили
название гистаминолибераторов: вещество 48/80, полиамины, вещества, в составе
которых имеются NH-группы или алифатическая связь N-гексадефиламид, антибиотики
(полимиксин), кальциевые ионофоры, фрагменты комплемента, кровезаменители,
продукты жизнедеятельности гельминтов [3].
Для диагностики псевдоаллергических реакций предложены ЦАСК-тест и клеточный
тест высвобождения медиаторов (FLOW-CAST и EK-CAST). A. L. DeWeck, M. L. Sanz
(2002) показали, что при активации базофилов с помощью аллергена на их
поверхности происходит экспрессия CD63-антигенов [7]. При тесте FLOW-CAST (Buhlmann
laboratories) используют двойную метку, выделяют лейкоциты и инкубируют их со
стимулирующим буфером и аллергеном, анти-IgE-моноклональными антителами (МАТ) с
флюоресцентной меткой для идентификации базофилов, после чего добавляют CD63 МАТ
и на поверхности базофилов определяют экспрессию CD63-антигенов методом
проточной цитометрии. Например, для пищевых и ингаляционных аллергенов тест
считается положительным при экспрессии CD63 на поверхности ≥ 15% базофилов; для
ядов насекомых — ≥ 10%; бета-лактамных антибиотиков и анальгетиков — ≥ 5%
базофилов и индекс стимуляции ≥ 2. Индекс стимуляции равен отношению %CD63+-базофилов
в пробе с аллергеном к количеству этих клеток в пробе без аллергена. Существует
аналог теста FLOW-CAST — BASOTEST (Beckton-Dickinson). ЦАСК-тест специфичен для
определения IgE-опосредованной аллергии к ингаляционным аллергенам (кожные пробы
нельзя проводить), пыльцевым [14], к лекарствам: β-лактамным антибиотикам [9],
миорелаксантам [5], анальгетикам [5, 12], при аллергии к латексу, укусам
перепончатокрылых насекомых [7], при псевдоаллергических реакциях к
противовоспалительным нестероидным препаратам [12], индуцированным компонентами
комплемента, плазмой, для определения аутоантител к IgE [15]. Результаты
ЦАСК-теста (FLOW-CAST) хорошо коррелируют с результатами кожных проб.
ЕК-CAST основан на определении сульфолейкотриенов (LTC4, LTD4,
LTE4), продуктов распада арахидоновой кислоты, трансформированного
5-липогеназой и глютатион-С-трансферазой после воздействия аллергенов на клетки.
Сульфолейкотриены могут синтезироваться базофилами, тучными клетками,
макрофагами, эозинофилами, почечными мезенгиальными клетками не только при
IgE-опосредованных аллергических реакциях, но и при воспалительных процессах,
лекарственной и пищевой непереносимости, псевдоаллергических реакциях.
Синтезированный клетками LTC4 метаболизирует до образования LTD4
и LTE4.
Сульфолейкотриены могут определяться в различных биологических жидкостях
методом ИФА. Тест считается положительным для пищевых, ингаляционных аллергенов,
латекса, ядов насекомых при определении уровня лейкотриенов ≥ 200 пкг/мл; для
лекарственных аллергенов, а также пищевых и химических добавок ≥40 пкг/мл.
Описанные тесты высокоспецифичны для диагностики пищевой аллергии и
непереносимости, ингаляционной аллергии, когда кожные тесты не могут быть
использованы; аллергии на латекс, на ужаление перепончатокрылыми насекомыми;
аллергии у детей, лекарственной аллергии и непереносимости, различных
псевдоаллергических реакций.
Одновременное использование обоих тестов (CAST-COMBI) возможно для
диагностики лекарственной аллергии, пищевой и лекарственной непереносимости,
псевдоаллергических реакций, когда сульфолейкотриены определяют в надосадочной
жидкости, а на базофилах — экспрессию CD63-антигенов [13]. Такой подход
позволяет добиться увеличения чувствительности и специфичности исследования в
среднем до 20%. ЦАСК-тест и клеточный тест высвобождения медиаторов могут
применяться в диагностике пищевой аллергии и непереносимости,
псевдоаллергических реакций, а также для составления гипоаллергенной и
элиминационной диеты.
Литература
- Бельмер С. В. Целиакия//РМЖ. 1996. Т. 4. № 3.
- Горячкина Л. А., Демборинская А. С. Определение общего и специфического
IgE в сыворотках крови аллергических больных методом хемилюминесценции на
аппарате MAST-CLA компании «ЛЮМИНЕРИ» /Современные проблемы аллергологии,
клинической иммунологии и иммунофармакологии: материалы симпозиума «Новейшие
методы диагностики аллергии», 29–31 мая 2001 г., Москва. С. 13–17.
- Клиническая аллергология/под ред. Р. М. Хаитова. М.: МЕДпресс-информ,
2002. 623 с.
- Лусс Л. В. Сравнительная оценка диагностической значимости разных методов
специфической аллергодиагностики у больных с атопическими заболеваниями
/Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и
иммунофармакологии: материалы симпозиума «Новейшие методы диагностики
аллергии» 29–31 мая 2001 г., Москва. С. 7–8.
- Abuaf N., Rajoely B., Ghazouani E. et al. Validation of a flow cytometric
assay detecting in vitro basophil activation for the diagnosis of muscle
relaxant allergy//J. Allergy. Clin. Immunol. 1999; 104: 411–418.
- Almqvist C., Pershagen G., Wickman C. M. Socioeconomic status and risck of
asthma and sensitisation at four years in a birth cohort. Abstract book of
XXIII EAACI Congress, 12–16 June 2004, Amsterdam. Editors: Roy Gerth van Wijk
et al. 2004; 961: 283.
- De Weck A. L., Sanz M. L. Flow cytometric cellular allergen stimulation
test. Technical and clinical evaluation of a new diagnostic test in allergy
and pseudo-allergy//ACI International. 2002; 14: 5: 204–215.
- Emenius G. E., Wickman C. M. Indoor environment and asthma in children at
four years of age: Data from the Bamse birth cohort. Abstract book of XXIII
EAACI Congress, 12–16 June 2004, Amsterdam. Editors: Roy Gerth van Wijk at al.
2004; 52: 22.
- Gamboa P. M., Sanz M. L., Garcia-Aviles C. et al. Flow-cytometric cellular
allergen stimulation test to assess basophil activation in allergic patients
to betalactam antibiotics with positive and negative skin test//Allergy. 2001;
56: 68: 5.
- Jahansson S. G. O., Bennich H. Immunological studies of an atypical (myeloma)
immunoglobulin//Immunology. 1967; 13: 381–394.
- Lashapelle J. M., Maibach H. I. Patch testing and prick testing. A
practical guide. With contribution by J. Ring. Ed. Springer-Verlag Berlin
Heidelberg. 2003; 189.
- Sabbah A., Drouet M., Sainte-Laudy J. et al. Apport de la cytometrie en
flux dans le diagnostic allergologique//Allergie. Immunol. 1995; 29: 15–21.
- Sanz M. L., Gamboa P. M., De Weck A. L. Clinical evaluation of in vitro
tests in diagnosis of immediate allergic reactions to betalactam antibiotics//ACI
International. 2002; 14 (5): 185–193.
- Siraganian H. P. Histamine secretion from mast cells and basophils//Trends
Pharmacol. Sci. 1983; 4: 432–437.
- Wedi B., Novacovic V., Koerner M., Kapp A. Chronic urticaria serum induces
histamine release, leukotriene production and basophil CD63 surface expression
— inhibitory effects of anti-inflammatory drugs//J. Allergy. Clin. Immunol.
2000; 105: 552–560.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач