Неспецифические рефлекторно-мышечные синдромы при патологии двигательной системы (лекция). Часть 1: Нейрофизиологические предпосылки и концептуальные модели

К. Б. Петров
ГБОУ ДПО «Новокузнецкий институт усовершенствования врачей» МЗ РФ, кафедра лечебной физкультуры и физиотерапии
г. Новокузнецк, Россия

Совершенствование методов нозологической диагностики справедливо считается одним из основных направлений в развитии современной медицинской науки. Как правило они основываются на способности различать среди десятков признаков индивидуальные черты той или иной болезни. Важность данного подхода для определения прогноза и назначения патогенетического лечения бесспорна, однако в погоне за нозологической конкретизацией мы перестали замечать, что самые разнообразные заболевания опорно-двигательного аппарата (ОДА) и внутренних органов вызывают весьма сходные клинические проявления, касающиеся в частности типичных закономерностей перераспределения тонуса скелетных мышц.

Действительно, синдром острого живота, кроме хорошо известного дефанса брюшной стенки, нередко сопровождается повышением тонуса других сгибателей тела, при этом больной стремится принять внутриутробную позу и часто лежит на боку, прижав колени к груди [38]. Похожее явление наблюдается при менингеальном синдроме [2], а также при интенсивных болях, связанных с поражением поясничных межпозвонковых дисков [7]. Для двух последних примеров характерен еще и спазм ишиокруральной мускулатуры, называемый в первом случае симптомом Кернига, а во втором - симптомом Ласега [29, 22].

При патологии верхнего квадранта тела (шейный остеохондроз, перелом лучевой кости, артроз плечевого сустава, инфаркт миокарда, туберкулез легких, последствия резекции молочной железы, холецистит и т.д.) тоже могут диагностироваться идентичные мышечные реакции в виде приводящей плечелопаточной контрактуры [16, 30, 28, 24, 19, 5, 6, 8, 10]. Таким образом, независимо от характера и локализации первичного процесса, реализуются близкие по своей структуре неспецифические тонические установки.

Предварительное изучение подобных проявлений [33, 25, 26] у больных остеохондрозом позвоночника, показало, что их набор весьма ограничен. Наиболее типичные реакции носят гомолатеральный или диагонально-контрлатеральный характер, объединяя верхнюю и нижнюю конечности. Кроме того, в рамках плечевого и тазового поясов иногда выявлялись паралатеральные взаимосвязи.

Найденные клинические феномены получили название неспецифических рефлекторно-мышечных синдромов (НРМС) и были определены как:

«Закономерное перераспределение мышечного тонуса на туловище и конечностях, возникающее в ответ на раздражение рецепторов мышечно-скелетной системы и связанных с ней структур патоморфологическим субстратом, независимо от его локализации, а также степени патогенного влияния, и влекущее за собой вторичные патобиомеханические и сенсорно-альгические расстройства» [27].

Выделение и практическое использование интегративных «сверхнозологических» синдромов имеет давние традиции. По существу, этот подход является методологической основой древневосточной медицины. На уровне знаний и представлений той эпохи учение о канально-меридиональной системе (концепция цзин-ло) можно признать одной из первых попыток изложения представлений о неспецифических рефлекторных (в том числе и миогенных) синдромах.

Рис. 1. Типичные варианты отражённых мышечно-тонических реакций по J. Dvorâk и V. Dvorâk [42]

- обозначено место введения раздражающего вещества, штриховкой показан соответствующий сегмент позвоночника.
1 – Короткий леватор первого ребра; 2 – межостистые связки; 3 – многораздельные мышцы; 4 – длиннейшая мышца спины; 5 – большая поясничная мышца; 6 – пучки средней ягодичной мышцы; 7 – нижняя часть трапециевидной мышцы; 8 – полуостистая мышца шеи и головы.

На наличие глобальных мышечно-тонических расстройств при функциональной патологии двигательной системы указывают и другие авторы.

Братья J. Dvorâk и V. Dvorâk [42] путём точечных инъекций 5% глюкозы провели детальное изучение рефлекторных паттернов, отраженных из каждого конкретного позвоночно-двигательного сегмента (ПДС), начиная от С₀ и кончая S₃. Судя по представленным ими схемам, в одних случаях наблюдался преимущественно гомолатеральный характер напряжения мышц (рис. 1-А), а в других - диагонально-контралатеральный (рис. 1-Б).

К. Левит [18, 44], исходя из практики, утверждает, что все многообразие функциональных расстройств в ОДА сводится к весьма немногочисленным моделям. При этом основной функцией туловища и шеи является статика тела и дыхание; нижних конечностей – ходьба; головы - сохранение поля зрения, прием пищи и речь.

Согласно его взглядам, при нарушении функций туловища происходит перегрузка постуральных мышц (мускулатура шеи, трапециевидная мышца, выпрямитель позвоночника, брюшной пресс, подвздошно-поясничная мышца); блокируются ПДС позвоночника. Эти закономерности имеют, как правило, гомолатеральный характер.

Любое препятствие в осуществлении разгибательной фазы шага приводит к напряжению экстензоров стопы, а также сгибателей и аддукторов бедра; торможению ягодичных мышц; блокированию грудопоясничного отдела позвоночника и крестцово-подвздошного сочленения во флексии. При нарушении сгибательной фазы шага происходит напряжение трехглавой мышцы голени, всех ягодичных мышц и леватора ануса; блокирование поясничного отдела позвоночника и крестцово-подвздошного сочленения в экстензии.

Специалисты по прикладной кинезиологии [39, 45], наиболее частой причиной «реактивных мышечных расстройств» считают «нарушения походки», проявляющиеся во взаимосвязанной дисфункции некоторых противоположно расположенных мышечных групп (контралатеральных флексоров, абдукторов или аддукторов бедра и плеча; контралатеральных поясничных и грудных мышц; контралатеральных средней ягодичной и косых мышц живота).

Рис. 2. Интерпретация правила «Сводных братьев» (правило Lovett`а [18] ) в зависимости от в зависимости от направления векторов мышечных тяг в связи с обеспечением статико-локомотороных функций

В остеопатическом правиле «Сводных братьев» (правило Lovett`а) [35, 45, 39] утверждается, что между функциональными ограничениями подвижности большинства ПДС существуют диагонально-контрлатеральные взаимосвязи, однако сублюксация первых трех шейных и последних трех поясничных позвонков, а также затылочной кости и крестца, основной кости и копчика, височной кости и безымянной кости имеет однонаправленную гомолатеральную зависимость.

На рис. 2-А альтернирующие связи представлены в виде семейства синусоид, а гомолатеральные - в виде дуг. Если отождествить эти линии с векторами тяги мышечных пучков, нетрудно объяснить контрлатеральные сублюксации действием противоположных многораздельной и нижней части трапециевидной мышцы, а ипсилатеральные - односторонним преобладанием выпрямителя позвоночника (рис. 2-Б).

Рис. 3. Варианты миофасциальных цепей спирально-диагональный или продольный направленности, выделяемые рядом авторов

А - по О.В. Кузнецову [17]
Б – по Р. Смичеку [36]

Данный факт хорошо укладывается в представления о физиологической организации диагонально-контралатерального стереотипа локомоции, при которой шагательные движения тазового и плечевого пояса, приводящие к скручиванию позвоночника, находятся в тесном взаимодействием с функцией стояния.

Современные специалисты по мануальной терапии [17, 36] также утверждают, что на основании мануального мышечного тестирования можно выделить несколько вариантов миофасциальных цепей поверхностного и глубокого залегания, имеющих, как правило, спирально-диагональный (рис. 3-А) или продольный характер (рис. 3-Б).

Рис. 4. Примеры патологических состояний, проявляющихся тиенденцией к формированию приводяще-пронаторной установки верхней конечности.

А – децеребрационная ригидность.
Б – постинсультная контрактура Вернике-Мана.
В – верхний перекрёстный синдром по В. Янде [43]
 

Изучение частоты поражения тех или иных мышц плечевого пояса при патологии верхне-квадрантной зоны [40, 16, 18, 28, 24, 19, 29, 41, 14, 23, 4, 11, 21, 9, 1, 43, 20, 32] показывает, что чаще всего в процесс вовлекаются верхние фиксаторы лопатки, внутренние ротаторы и приводящие мышцы плеча. Стойкость этих проявлений не раз побуждала исследователей искать их корни в более общих закономерностях биомеханики или рефлекторной деятельности верхней конечности.

В работах Я. Ю. Попелянского и представителей его школы [30, 19, 40, 32, 3] неоднократно указывалось на сходство синдрома плечелопаточного периартроза с постинсультной контрактурой Вернике - Манна, с особенностями структуры децеребрационной ригидности у человека и даже с древним спинальным рефлексом обхватывания (рис. 4-А, Б).

Рис. 5. Спиральные миоадаптивные цепи по Л. А. Кадырова с соавт. [122] применительно к верхней конечности

1. Лучевой сгибатель кисти.
2. Круглый пронатор предплечья.
3. Трёхглавая мышца плеча.
4. Подлопаточная мышца.

В выделяемом V. Janda [18, 43] верхнем перекрестном синдроме (напряжение верхней части трапециевидной мышцы, леватора лопатки, лестничных и грудных мышц на фоне торможения нижних отделов трапециевидной, зубчатых и межлопаточных мышц) также можно усмотреть сходство с приводящей плечелопаточной контрактурой (рис. 4-В).

Л. А. Кадырова с соавт. [13, 34, 14, 15] полагают, что в скелетной мускулатуре человека могут быть выделены своеобразные мышечные цепи, оплетающие конечности и туловище наподобие спиралей. Распределение рефлекторной мышечной патологии находится в прямой зависимости от этих спиралевидных кинематических цепей. В случае плечелопаточной контрактуры предлагается учитывать спираль следующего вида: лучевой сгибатель кисти, круглый пронатор предплечья, трёхглавая мышца плеча, подлопаточная мышца. В совокупности эти мышцы обеспечивают приведение и внутреннюю ротацию плеча, а также разгибание и пронацию предплечья (рис. 5).

По мнению К. Левита [18, 44], причина функциональных патобиомеханических расстройств со стороны шеи, плечевого пояса и руки может заключаться в нарушении акта хватания, который состоит из двух этапов: протягивание руки к предмету и последующего сгибания ее для поднесения ко рту или к глазам.

В последнее время темой живого интереса самых широких кругов медицинской общественности являются так называемые миофасциальные болевые синдромы, первоосновой которых считается триггерная точка (ТТ) [9, 37, 12]. Уже на начальных этапах изучения клиники, выделяемых НРМС мы были вынуждены признать ТТ в качестве их неотделимого компонента. В тоже время было обнаружено отсутствие единых взглядов на патогенез данного явления, что предопределило дальнейшее изучение этого вопроса в рамках исследования клинико-патогенетических характеристик НРМС.

Список литературы　

1. Ахметов М. А. Применение мануальной терапии при плечелопаточном периартрозе у больных шейным остеохондрозом. / М. А. Ахметов // Нетрадиционные методы диагностики и лечения. - Алма-Ата, 1989. - С. 41 - 42.
2. Боголепов Н. К. Нарушения двигательных функций при сосудистых поражениях головного мозга / Н. К. Боголепов - М., Медгиз, 1953. - 401 с.
3. Волошин П.В. К вопросу о соотносительном значении церебральных и периферических механизмов в происхождении и комплексном лечении синдрома таламической кисти у больных, перенесших инсульт. / П.В. Волошин, Л.А, Кадырова, И. З. Речицкий, В.А. Яворская, Т. В. Крыженко // Этапное восстановительное лечение вертеброгенных заболеваний нервной системы. - Ставрополь, 1987.- С.183 - 187.
4. Гликман Э. А. Мануальная терапия и акупунктура в лечении синдрома плечелопаточного периартроза. / Э. А. Гликман // Мануальная медицина. - № 5. - Новокузнецк, 1993. - С. 17 - 19.
5. Гордон И.Б. Боли в области сердца и их патогенез у больных шейным остеохондрозом: автореф. дис. ... докт. мед. наук. / И.Б. Гордон - Л., 1966. - 26 с.
6. Дементьева Л.А. Об отраженном синдроме после операции на грудной железе у больных шейным остеохондрозом. / Л.А. Дементьева // Остеохондрозы позвоночника. Выпуск 2: Материалы Второго Новокузнецкого симпозиума по дегенеративным заболеваниям межпозвонковых дисков (26 - 29 октября 1966 г.), - Новокузнецк, 1966. - С.186 - 189.
7. Динабург А.Д. Заболевания нервеной системы при дегенеративных процессах позвонеочника. / А.Д. Динабург, А.Е, Рубашева, О.А. Рабинович, Е.П. Гнатюк - Киев, Здоровье. - 1967.- 388 с.
8. Жученко Т.Д. Клинико-стабилографические сопоставления при дисциркулляторной энцефалопатии у пожилых. / Т.Д. Жученко // Достижения в нейрогериатрии. Ч.1.: Сб. статей / под ред. Н.Н. Яхно и И.В. Дамулина.- М., 1995.- С. 116 - 130.
9. Заславский Е.С. Болевые мышечно-тонические и мышечно-дистрофические синдромы (этиология, патогенез, клиника, лечение): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. / Е.С. Заславский - М., 1980.- 34 с.
10. Заславский Е.С. Синдром плечо-кисть у больных туберкулезом легких. / Е.С. Заславский // Проблемы туберкулеза. - 1970.- № 9.- C. 84 - 85.
11. Зефиров Л.Н. Исследование некоторых форм экспериментальной патологии мышечного тонуса. / Л.Н. Зефиров, В.И. Алтырев, Н.В. Звездочкина // Третий Всеросийский съезд невропатологов и психиатров: Т.2.- М., 1974. - С. 283 - 285.
12. Иваничев Г.А. Болезненные мышечные уплотнения. / Г.А. Иваничев - Казань, 1990. - 157 с.
13. Кадырова Л.А. О некоторых спондилографических приемах оценки мышечно-тонических реакций в пределах одного позвоночного сегмента при их дискогенных поражениях. / Л.А. Кадырова // Третий Всероссийский съезд невропатологов и психиатров: Т. 2.- М., 1974. - С. 285 - 287.
14. Кадырова Л.А. Учет спирального распределения мышечных нагрузок при постизометрической релаксации, / Л.А. Кадырова, Я.Ю. Попелянский, Н.Н. Сак // Мануальная медицина. - N 1. - Новокузнецк. 1991. - C. 5 - 7.
15. Кадырова Л.А. Мышечные спирали в методике постизометрической релаксации мышц./ Л.А. Кадырова, Н.Н. Сак // Тезисы научно-практической конференции невропатологов Ставропольского края «Реабилитация больных с заболеваниями периферической нервной системы».- Кисловодск, 1990.- С. 49-51.
16. Котенко В. В. Посттравматическая дистрофия руки. / В. В. Котенко, В. А. Лоншаков В. А - М., 1987.- 127 с.
17. Кузнецов О.В. Болевые мышечные синдромы как клиническая манифестация патобиомеханики мышечно-фасциальных цепей. / О.В. Кузнецов // Мануальная терапия. – 2009.- № 3. – Т. 35.- С. 12 – 19.
18. Левит К. Мануальная медицина /пер. с нем. / К. Левит, Й. Захсе, В. Янда - М., Медицина, 1993. - 510 с.
19. Лернер Л. С. Плечелопаточный периартроз у больных с постинсультными гемипарезами и его динамика при электростимуляции: Автореф.дис. ... канд. мед. Наук. / Л. С. Лернер - Казань, 1982. - 16 с.
20. Лоншаков В. А. Посттравматический плечелопаточный синдром (патогенез, клиника и лечение): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. / В. А. Лоншаков - Новосибирск, 1981.- 26 с.
21. Малевик В. Ф. Методика постизометрической релаксации внутренних и наружных ротаторов плеча / В. Ф. Малевик // Мануальная терапия при вертеброгенной патологии (тезисы научно-практической конференции). - Новокузнецк, 1986.- С. 159 - 161.
22. Огиенко Ф.Ф. Спорные вопросы механизмов развития симптомов натяжения при острой люмбоишиальгии. / Ф.Ф. Огиенко // Ж. невропатол. и психиатр.- 1967- Т.67.- № 6- С.825 - 830.
23. Олейников Б. В. Нетрадиционные лечебно-реабилитационные мероприятия при плечелопаточном периартрозе в комплексном санаторно-курортном лечении. / Б. В. Олейников // Мануальная медицина. - № 5. - Новокузнецк, 1993. - С. 14 - 16.
24. Петров Б. Г. Феномен отражения при холецистите у больных шейным остеохондрозом. / Б. Г. Петров // Остеохондрозы позвоночника. - Новокузнецк, 1962. - С. 119 - 122.
25. Петров К.Б. Использование миотатических синергий при лечении рефлекторно-мышечных синдромов заболеваний опорно-двигательного аппарата. / К.Б. Петров // Мануальная медицина. - № 6. - Новокузнецк, 1994. - С.24-27.
26. Петров К.Б. К патогенезу миодистонических изменений в опорно-двигательном аппарате. / К.Б. Петров // Реабилитация инвалидов с нарушениями двигательных функций: Тезисы докладов республиканской научно-практической конференции. Ч.2. (10 - 13 декабря 1991 г.).- Новокузнецк, 1991. - С. 173 - 174.
27. Петров К.Б. Неспецифические рефлекторно-мышечные синдромы при патологии двигательной системы (патофизиология, клиника, реабилитация): Автореф... дис. д-ра. мед. наук. / К.Б. Петров - Новосибирск, 1998, 40 с. Доступна на URL: http://www.painstudy.ru/matls/review/reflexsyndrome1.htm
28. Попелянский А.Я. Об отношении некоторых мышечных поражений к шейной вертеброгенной патологии. // Спондилогенные и миогенные заболевания нервной системы. / А.Я. Попелянский - Казань, 1981. - С. 74 - 76.
29. Попелянский Я.Ю. Вертеброгенные заболевания нервной системы. Т.1: Вертебральные синдромы поясничного остохондроза. / Я.Ю. Попелянский - Казань, 1974.- 285 с.
30. Попелянский Я.Ю. Вертеброгенные заболевания нервной системы. Т.3: Вертебральные и цервикомембранальные синдромы шейного остохондроза. - Казань, 1981.- 366 с.
31. Попелянский Я.Ю. Роль экстеро-, проприо- и интероцептивной импульсации в патогенезе шейного остеохондроза и его синдромов. / Я.Ю. Попелянский // Остеохондрозы позвоночника (выпуск первый): Материалы Новокузнецкого симпозиума по дегенеративным заболеваниям межпозвонковых дисков (26-27 октября 1961 г).- Новокузнецк, 1962. - С. 57 - 64.
32. Попелянский Я.Ю., Лернер Л.С., Иваничев Г. А. Плечелопаточный периартроз у больных с постинсультной гемиплегией. / Я.Ю. Попелянский // Ж. Невропатол. и психиатр. - 1983. - № 2. - С. 62 - 68.
33. Потехин Л.Д. К патогенезу и лечению многоуровневых поражений опорно-двигательного аппарата. / Л.Д. Потехин, К.Б. Петров // Второй международный конгресс вертеброневрологов. - Казань, 1992. - с. 99-100.
34. Сак Н.Н. Анатомические основы метода постизометрической релаксации мышечных гипертонусов. / Н.Н. Сак, Л.А. Кадырова, А.Е. Сак // Мануальная терапия при вертеброгенной патологии (тезисы научно-практической конференции).- Новокузнецк, 1986.- С.26 - 28.
35. Ситель А.Б. Электронейромиографический контроль сегментарных структур спинного мозга при лечении больных с компрессионными синдромами поясничного остеохондроза. / А.Б. Ситель, Г.Н. Авакян, А.С. Белицкий // Мануальная терапия в артровертеброневрологии: тез.конф. (13-16 марта 1990 г.). - Новокузнецк, 1990. С. 56 - 59.
36. Смичек Р. Спиральная мышечная система спины (анализ мышечных цепочек и основы функционирования позвоночника). / Р. Смичек // Лечебная физкультура и спортивная медицина. – 2009.- №8. С. 49 – 54.
37. Тревелл Дж. Г. Миофасциальные боли. Т. 1. / Пер. с англ. / Дж. Г, Тревелл, Д.Г. Симонс - М., Медицина, 1989. - 240 с.
38. Черноруцкий М.В. Диагностика внутренних болезней. / М.В. Черноруцкий - Л., Медгиз, 1953. - 659 с.
39. Шмидт И.Р. Введение в прикладеную кинезиологию / И.Р. Шмидт // Мануальная медицина. - N 11. - Новокузнецк, 1996. - С. 22 - 27.
40. Яхин Ф.А. Материалы к вопросу о проявлениях вертеброгенной патологии при постинсультной гемиплегии. / Ф.А. Яхин // Спондилогенные и миогенные заболевания нервной системы.- Казань, 1981.- С. 80 - 83.
41. Cailliet R. Soft Jissul Pain and Disability. / R. Cailliet - Fhiladelphia, FA Davis Company, 1977. - 120 p.
42. Dvorak J. Manual medicine Diagnostik. / J. Dvorak, V. Dvorak - Studgart - New-Jork. - Georg Jhieme Verlag. 1984. - 170 p.
43. Janda V. Muskelfunctions diagnostik Muskeltest untersuchung verkurster Muskeln Untersuchung der hypermobilitat. / V.Janda - Berlin, 1979.
44. Lewit K. Chain Reactions in Disturbed Function of the Motor System / K . Lewit // Manual medicine - 1987. - N. 3. - P. 272-279.
45. Walther D.S. Applied Kinesiologi. V.2. / D.S. Walther - Colorado. SDS, 1983.

РЕЗЮМЕ. Самые разнообразные заболевания опорно-двигательного аппарата и внутренних органов вызывают весьма сходные закономерности перераспределения тонуса скелетных мышц. Предварительное изучение подобных проявлений, показало, что их набор весьма ограничен. Наиболее типичные реакции носят гомолатеральный или диагонально-контрлатеральный характер, объединяя верхнюю и нижнюю конечности. Кроме того, в рамках плечевого и тазового поясов иногда выявлялись паралатеральные взаимосвязи. Найденные клинические феномены получили название неспецифических рефлекторно-мышечных синдромов. Выделение и практическое использование интегративных «сверхнозологических» синдромов имеет давние традиции.

Ключевые слова: нейрофизиология, двигательные синергии, реабилитация, мануальная медицина, миофасциальные синдромы.