Лечение СССУ предукталом – 8 лет спустя…

Превир Всеволод Николаевич, врач-кардиолог, Сквирская ЦРБ Киевской обл., Украина

Почти 8 лет тому на сайте medlinks.ru были опубликованы мои клинические наблюдения по консервативному лечению синдрома слабости синусового узла (СССУ) предукталом http://www.medlinks.ru/article.php?sid=33622&query=previr За прошедшие годы с помощью предуктала пролечено около десятка пациентов СССУ, препарат НИ РАЗУ не подвел! С комментарием к статье «Нужно не факсы слать, а дисер писать!» можно полностью согласиться за исключением двух моментов:

-  Где я смогу набрать хотя-бы три десятка пациентов СССУ в сельском районе с населением чуть более 30 тыс? Кто будет снабжать дорогостоящим препаратом испытуемых с мизерными пенсиями и зарплатами?

- Каким образом проводить суточный мониторинг ЭКГ до и после лечения пациентам, когда даже снять обычную ленту ЭКГ проблематично, а холтеровский мониторинг ВООБЩЕ недоступен?

Поэтому и была опубликована статья для всеобщего ознакомления, но видно никого материал не заинтересовал. Пробовал популяризировать этот метод терапии на различных медицинских форумах – в отзывах преобладают скепсис типа «препарат вообще неэффективный» и возмущение (!!!??) по поводу отсутствия холтеровского мониторинга. На мой совет «а вы предуктал попробуйте!» и вопрос «и что вы предлагаете?» ответа не получено…

По вопросу эффективности предуктала при СССУ привожу случай, в котором фигурирует пациентка описанная в статье о благоприятном исходе разрыва аорты с геморрагической тампонадой сердца http://www.medlinks.ru/article.php?sid=33624&query=previr

Больная Н., 1966 г.р., оперирована в декабре 2004 года в экстренном порядке по поводу аневризмы восходящей аорты с геморрагической тампонадой сердца. Объем операции – супракоронарное протезирование восходящей аорты с АИК. С марта 2005 года частые предсердные экстрасистолы и пароксизмы мерцательной тахиаритмии на ЭКГ. С противоаритмической целью проведен курс терапии кордароном, аритмии прекратились. С лета 2012 года частая предсердная экстрасистолия и пароксизмы наджелудочковой пароксизмальной тахикардии на ЭКГ. При назначении кордарона – крапивница, лихорадка до 38. С противоаритмической целью назначен этацизин по 50 мг дважды в день. На терапии этацизином состояние оставалось удовлетворительным, пароксизмов тахикардии не было, хотя периодически наблюдалась экстрасистолия. Возобновление пароксизмальных тахикардий на фоне продолжающегося приема этацизина весной 2016 года. Приступы многократные ежедневные и ночные. На ЭКГ от 27 мая 2016 единичные синусовые комплексы прерываемые частыми предсердными и желудочковыми экстрасистолами с постэкстрасистолической депрессией синусового узла (остановка синусового ритма) и выскальзывающим ритмом из a/v-соединения частотой 67 (рис.1 и 2)

Рис.1 – грудные отведения

Рис.2 – грудные отведения, скорость 50

Этацизин отменен и назначен предуктал MR по 35 мг дважды в день. Пароксизмы тахикардии прекратились, а затем возобновились с частотой 2-3 раза в неделю. Пароксизмы купирует таблеткой этацизина или 80 мг соталола. При попытке увеличения дозы предуктала 2 табл. утром и 1 вечером пароксизмы тахикардии еще реже, но пациентка отказалась принимать такую дозу из-за сильных головокружений после приема 2-х таблеток предуктала одномоментно. Приступов тахикардии ночью нет. Бывают недели без единого пароксизма тахикардии. Экстрасистолия при осмотре держится, но пациентка ее не чувствует, и на ЭКГ не регистрируется - рис.3

Рис.3 – ЭКГ от 22 июля 2016

Описанный случай интересен тем, что не соответствует классическому описанию синдрома тахи-бради как одной из разновидностей СССУ. Отсутствуют брадикардии с головокружениями и синкопальными состояниями. Однако следует учитывать на каком фоне развились аритмии – они начались после операции с искусственным кровообращением. Остановки синусового узла с замещающим ритмом (рис.1-2) позволили установить диагноз СССУ и назначить довольно эффективную терапию. При изучении литературы по вопросу лечения СССУ ничего нового – основным методом остается имплантация постоянного ЭКС. Хотя кардиостимулятор не улучшает прогноз у этих пациентов и не предотвращает развитие у них тахиаритмий я лично считаю его показаным при наличии синкопий из-за брадикардии. В данном же случае ЭКС НЕ ПОКАЗАН, синкопальных состояний нет, а рецидивирующие тахиаритмии при неэффективном лечении приведут к развитию аритмической кардиомиопатии с застойной сердечной недостаточностью. Приверженцы имплантации ЭКС аргументируют, что на фоне кардиостимулятора возможно назначение противоаритмических препаратов. Однако они не учитывают того, что предуктал ЗНАЧИТЕЛЬНО УРЕЖАЕТ частоту аритмий, и при его приеме также возможна эффективная антиаритмическая терапия.