Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Интерес к широкому применению комбинации витаминов группы В
при болях пришел из практики. С 1950 года во многих странах мира их стали
рассматривать как анальгетики [1, 7, 8, 13]. Хорошо известно, что витамины
группы В являются нейротропными и существенным образом влияют на процессы в
нервной системе. У нас в стране витамины группы В применяются очень широко.
Особенно популярны инъекции как отдельных витаминов (В1, В6, В12), так и их
комбинаций. Клинический опыт показывает, что парентеральное использование
тиамина (В1), пиридоксина (В6) и цианокобаламина (В12) хорошо купирует боль,
нормализует рефлекторные реакции, устраняет нарушения чувствительности.
Поэтому при болевых синдромах врачи нередко прибегают к использованию
витаминов этой группы в комбинации с другими препаратами. Популярность
витаминов группы В связана и с другими аспектами. В работе с пациентами,
страдающими болями, нередко приходится сталкиваться с определенными
трудностями. Во-первых, это различные осложнения фармакотерапии. Применение
нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) нередко отвергается
самими больными из-за побочных эффектов, главным образом со стороны
желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Во-вторых, при неэффективности какого-либо
препарата приходится назначать одновременно препараты нескольких групп, что
увеличивает риск побочных эффектов, а также, как правило, повышает стоимость
лечения. В-третьих, у многих пациентов существуют противопоказания к
проведению различных обезболивающих физиотерапевтических процедур
(электротерапия, магнитотерапия, тепловые процедуры и т. д.). Часто они из-за
боли не могут выйти из дома, и, соответственно, проведение каких-либо процедур
вне дома исключается. Кроме того, не всегда удается провести необходимые
мышечные или эпидуральные блокады из-за отсутствия соответствующих условий или
специалистов.
В настоящее время опубликовано более 100 исследований,
показавших клиническое улучшение при применении витаминов группы В у пациентов
с болевыми синдромами [1, 5, 7, 8, 15, 18, 24, 28]. При этом остаются не до
конца изученными ряд вопросов. Обладают ли витамины группы В анальгетическими
свойствами? Каков механизм действия? Насколько безопасна комбинация этих
витаминов? Можно ли их сочетать с НПВП при болях? Является ли такое
комбинированное лечение более эффективным, чем монотерапия? Насколько витамины
группы В эффективны в лечении боли в спине? Пока убедительных научных данных,
доказывающих, что уменьшение боли связано с конкретными анальгетическими
свойствами именно витаминных препаратов, немного. Однако уже проведено
несколько специальных клинических и экспериментальных исследований по изучению
витаминов группы В как потенциальных анальгетиков при различных болевых
синдромах [5, 12–14, 17, 18, 19, 25].
Клинические исследования
Витамин B12 (цианокобаламин)
С 1950 года витамин В12 стал рассматриваться во многих странах
как анальгетик. Из 94 исследований витамина В12 при болях только в одном не
было показано положительного результата. Но все эти работы не соответствовали
современным требованиям по проведению исследований [7]. В 2000 году было
проведено первое рандомизированное контрольное исследование внутримышечных
инъекций витамина В12 при хронических болях в спине. На материале 60 больных в
возрасте от 18 до 65 лет показано достоверное уменьшение боли и улучшение
двигательных функций [18]. В другом исследовании проводилось сравнение
эффективности витамина В12 с антидепрессантом нортриптилином в лечении
нейропатической боли у 100 пациентов с диабетической полиневропатией. Было
отмечено достоверное снижение боли по ВАШ на 3,66 балла в группе, получавшей
инъекции витамина В12, по сравнению с группой, получавшей нортриптилин
(уменьшение боли на 0,84 балла по ВАШ). Достоверно отмечалось уменьшение
парестезий, ощущения жжения и зябкости [27].
Витамин В1 (тиамин)
По данным большого мета-анализа 13 рандомизированных
исследований тиамина при диабетической и/или алкогольной полиневропатии (741
пациент), проведенных за период 1966–2005 годов, делается вывод о том, что
большие дозы этого витамина могут дать кратковременное уменьшение
интенсивности боли, парестезий, улучшение температурной и вибрационной
чувствительности. Подчеркивается хорошая переносимость витамина В1. Авторы
указывают на слабую доказательную базу и необходимость новых исследований в
этом направлении [3].
Витамин В6 (пиридоксин)
Витамин В6 наиболее часто используется в лечении боли при
туннельных синдромах. Из 14 исследований пиридоксина при синдроме запястного
канала в восьми из них получен положительный результат, в других — либо
отсутствие эффекта, либо недоказуемый эффект [4]. Однако следует заметить, что
пиридоксин в больших дозах может вызывать токсический эффект. В настоящее
время для лечения синдрома запястного канала безопасной считается доза 200 мг/сут.
При более высокой суточной дозе рекомендуется проводить контроль его
концентрации в крови. Риск токсических эффектов (сенсорная невропатия)
возникает при суточной дозе выше 500 мг. В лечении синдрома запястного канала
рекомендуют сочетать витамин В6 с НПВП в течение 3 месяцев [21].
Комплекс витаминов В
Во многих работах подчеркивается, что при лечении боли
комбинация витаминов В1, В6 и В12 более эффективна, чем монотерапия каким-либо
из этих витаминов [1, 8, 20, 24, 30].
Специальное рандомизированное двойное слепое исследование было
посвящено изучению эффективности комбинированного витаминного препарата
Нейробион (В1 – 100 мг, В6 — 200 мг, В12 — 200 мкг) в профилактике рецидивов
при болях в спине. Препарат применялся по 1 таблетке 3 раза в день. По
протоколу исследования после окончания терапии острой фазы (не превышающей 3
недели) пациентам проводилось профилактическое лечение в течение 6 месяцев.
При проведении исследования под наблюдением находилось 59 пациентов, 30 из
которых получали Нейробион, а 29 — плацебо. В результате было показано, что,
несмотря на то, что число пациентов с выраженной болью возросло в обеих
группах, при лечении Нейробионом также увеличилось число пациентов без
болевого синдрома. Что касается частоты болей, то в группе, получавшей
Нейробион, было отмечено достоверно большее число случаев отсутствия боли на
протяжении курса наблюдения [24].
Эффективность комбинированного препарата Нейробион для
парентерального введения (В1 — 200 мг, В6 — 200 мг, В12 — 1 мг) изучалась с
помощью ретроспективного анализа 1082 пациентов с различными болевыми
синдромами [20]. Оценка имеющихся данных позволила констатировать, что вне
зависимости от диагноза 481 пациент получал лечение Нейробионом в ампулах без
использования каких-либо других лекарственных средств. В 78% всех случаев
лечения Нейробионом в ампулах, не зависимо от сопроводительной терапии, был
описан положительный результат. У больных с полиневропатиями положительный
результат получен в 86% случаев. У пациентов с болями в спине в 45%
терапевтический эффект был оценен как хороший и очень хороший. У 47% пациентов
этой группы констатировано значительное улучшение или умеренное постепенное
улучшение. Переносимость препарата была оценена врачами как «хорошая» и «очень
хорошая». Было показано, что рекомендуемый диапазон доз витаминов В1, В6 и В12
либо не приводит к развитию нежелательных явлений, либо их выраженность
незначительна. Авторы делают вывод о том, что в острых случаях внутримышечные
инъекции Нейробиона следует делать один раз в день, при менее тяжелых
состояниях или во время периода реабилитации рекомендуется только одна
инъекция два или три раза в неделю. Не вызывает сомнений, что регулярные
инъекции препарата способствуют положительному настрою пациента на терапию,
что позволяет осуществлять полноценный лечебный процесс. Этот момент имеет
значение с точки зрения лучшего понимания врачом особенности течения болезни
при проведении данного лечения. В работе подчеркивается, что, несмотря на
существование различных точек зрения, в настоящее время использование
витаминов группы В можно считать успешным методом лечения целого ряда
нейропатий и болей в спине [20].
Витамины группы В и НПВП
По данным ряда клинических исследований, длительность терапии
болевых вертебральных синдромов может быть уменьшена за счет применения
комбинации витаминов В1, В6, В12 и диклофенака, вместо проведения монотерапии
диклофенаком. Кроме того, при проведении указанной комбинированной терапии
может быть достигнут более выраженный анальгезирующий эффект. Для проверки
этой гипотезы в 1990 году было проведено сравнение клинической эффективности
диклофенака (25 мг) и комбинированного препарата, в состав которого были
включены диклофенак (25 мг), витамин В1 (50 мг), В6 (50 мг) и В12 (0,25 мг) в
многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании, в которое было
включено 418 пациентов [5]. Все пациенты получали по 2 капсулы 3 раза в сутки
не более двух недель. В случае полного прекращения боли терапия заканчивалась
через 1 неделю. Данные, полученные при анализе 376 пациентов, были расценены
как подходящие для статистической обработки. 53 из 184 пациентов, получавших
комбинированную терапию, и 48 из 192 пациентов, леченных только диклофенаком,
могли прекратить прием препарата в связи с существенным уменьшением болей
после одной недели лечения. Различия, полученные в пользу комбинации
диклофенака и витаминов группы В, были статистически значимыми у пациентов с
тяжелыми болями на момент начала лечения. Различия по нежелательным явлениям в
сравниваемых терапевтических группах были недостоверными. В результате
проведенного клинического исследования получены доказательства большей
эффективности комбинированной терапии диклофенаком + витаминами группы В, чем
при использовании одного диклофенака для лечения болевого вертебрального
синдрома [5]. Идентичные результаты были получены еще в нескольких клинических
исследованиях у пациентов с дегенеративными заболеваниями на уровне
поясничного отдела позвоночника [15, 17, 28]. При этом любопытно отметить, что
в исследовании витаминов группы В и диклофенака при экспериментальной боли у
здоровых лиц был отмечен анальгезирующий эффект, но он не зависел от витаминов
[2].
В результате многочисленных дискуссий с привлечением
специалистов различных направлений было принято решение о необходимости
создания доказательной базы в виде проведения обширных двойных слепых
исследований по изучению эффективности комбинаций витаминов группы В. В 38
частных медицинских центрах Западной Германии было предпринято многоцентровое
двойное слепое исследование эффективности диклофенака по сравнению с
комбинацией диклофенака с витаминами группы В (препарат Нейробион). Согласно
результатам этого крупного многоцентрового исследования, объединившего 400
пациентов, комбинация витаминов группы В + диклофенака характеризовалась
тенденцией к большей эффективности. Терапевтический эффект наблюдался в более
короткие сроки при использовании комбинации препаратов, чем при лечении одним
диклофенаком, при этом результаты комбинированной терапии были лучше.
Проведенное исследование также позволяет сделать вывод о том, что различия
могут быть более отчетливыми при лечении только пациентов с выраженным или
чрезвычайно выраженным болевым синдромом, а также при терапии меньшими
ежедневными дозами диклофенака [30].
В целом, обобщая данные по применению комплекса витаминов
группы В с НПВП при болях в спине, можно сделать несколько выводов. Витамины
группы В усиливают анальгезию при одновременном их применении с диклофенаком (НПВП).
При комбинированной терапии (НПВП + витамины группы B) острота боли по
субъективному отчету больных достоверно уменьшается раньше, чем при
монотерапии НПВП. При комбинации НПВП с витаминами группы В можно снизить дозу
НПВП [1, 5, 15, 28, 30].
Экспериментальные исследования
В нескольких работах подчеркивается, что как комбинация, так и
раздельное применение витаминов В1, В6 и В12 обладает анальгезирующим эффектом
[6, 9–14, 19, 22, 23, 25, 29].
В экспериментальной работе по изучению эффектов комбинации
витаминов В1, В6 и В12 при болях показано ингибирование ноцицептивных ответов,
вызванных формальдегидом, не меняющееся после введения налоксона. Выдвинуто
предположение, что антиноцицептивный эффект комбинированного витаминного
комплекса может быть обусловлен ингибированием синтеза и/или блокированием
действия воспалительных медиаторов [9]. В другой работе показано, что комплекс
витаминов группы В усиливает действие норадреналина и серотонина — главных «антиноцицептивных»
нейромедиаторов. Кроме того, в эксперименте обнаружено подавление
ноцицептивных ответов не только в заднем роге, но и в зрительном бугре [13].
Инъекции как отдельных витаминов В1, В6, В12, так и их комбинации приводили к
уменьшению тепловой гипералгезии в эксперименте с лигатурой седалищного нерва
и компрессией спинального ганглия [29].
Витамины группы В в сочетании с дексаметазоном, а также
монотерапия витамином В12 усиливают обезболивающее действие при
экспериментальной нейропатической боли [6, 10]. Показано уменьшение
нейропатической боли у крыс с экспериментальным диабетом [11]. Есть
доказательства синергичного эффекта в снижении тактильной аллодинии при
одновременном применении витамина В12, бенфотиамина и антиконвульсанта
карбамазепина или габапентина [19, 22]. Эти данные важны для понимания
механизмов действия препаратов при их одновременном применении у пациентов с
нейропатической болью.
Полученные результаты экспериментальных работ в целом
свидетельствуют о том, что витамины группы В обладают определенными
анальгетическими свойствами.
Заключение
При нормальном и разнообразном питании поступление витаминов в
организм вполне достаточно, чтобы предотвратить какой-либо витаминодефицит.
Есть две группы нарушений, при которых витаминотерапия безоговорочно показана.
Первая: витаминодефицитные состояния (бери-бери, пеллагра, алкоголизм,
мальабсорбция, муковисцидоз и др.). Вторая: генетические дефекты метаболизма
витаминов. При этом обе эти группы витаминодефицитных состояний составляют
очень небольшую часть среди всех назначений витаминных препаратов [16]. В
практической деятельности витамины группы В чаще всего назначаются как
адъюванты при состояниях, не сопровождающихся дефицитом витаминов: болевые
синдромы, психозы, аллопеция, астения, туннельные синдромы. Очень часто при
этом достигаются хорошие результаты лечения. С появлением синтетических
витаминов стало возможным получить в одной дозе препарата то количество
витаминов, которое человек бы получал с пищей в течение года. В этих
фармакологических дозах витамины В1, В6 и В12 могут, вероятно, рассматриваться
уже как «новые» лекарственные препараты. И возможно, что в таких дозах эти
препараты приобретают новые свойства, в том числе и способность уменьшать
боль.
В настоящее время продолжаются интересные экспериментальные
исследования по применению витаминов в качестве активных лекарственных средств
для лечения боли. Однако уже сегодня мы можем констатировать, что витамины
группы В обладают определенными анальгетическими свойствами. В этом плане на
первом месте стоит витамин В12, затем В6 и В1. Комплекс (В1+В6+В12) обладает
более выраженным обезболивающим действием, чем монотерапия В1, В6, В12. При
лечении острой боли в спине комбинация витаминов группы В с НПВП более
эффективна и безопасна, чем монотерапия НПВП.