Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Болезнь Меньера представляет собой поражение внутреннего уха,
основными симптомами которого являются повторяющиеся приступы системного
головокружения с вегетативными проявлениями, односторонняя тугоухость с
флуктуацией слуха и субъективный шум в ухе [2, 3, 4]. Многими авторами
отмечено, что роль пускового механизма в дебюте заболевания, а также при
обострениях нередко играют психические травмы [1, 2, 3, 5]. Кроме того,
показано, что приступы головокружения в рамках болезни Меньера сопровождаются
психогенными реакциями с преобладанием тревожных расстройств [1]. Можно
предположить, что психосоматические взаимоотношения играют важную роль в
развитии и течении болезни Меньера.
Материалы и методы
С целью изучения распространенности и структуры
психопатологических нарушений при болезни Меньера было проведено сплошное
обследование 98 пациентов, находившихся на амбулаторном лечении в медицинском
центре «Новая клиника». Исследование включало детальный анализ жалоб и
анамнеза, методики, необходимые для установления диагноза болезни Меньера:
определение остроты слуха с помощью шепотной и разговорной речи, проведение
тональной пороговой и речевой аудиометрии, надпороговых проб, проведение
акустической импедансометрии, вестибулометрии с помощью электронистагмографии.
Основным методом изучения психической сферы был клинико-психопатологический. С
целью стандартизированной и объективной оценки уровня депрессии применялась
шкала Гамильтона (HDRS). Выраженность тревоги оценивалась с помощью шкалы
Спилбергера (STAI). Для изучения динамики состояния пациентов в процессе
лечения и эффективности терапии использовалась Шкала глобальной клинической
оценки (CGI). В основную группу были включены 32 больных (32,7% наблюдений) с
психическими расстройствами пограничного уровня. Контрольную группу составили
28 пациентов, страдавших болезнью Меньера без признаков психических нарушений.
Для оценки достоверности разности показателей основной и контрольной групп
использовался t-критерий Стьюдента для независимых групп. С целью оценки
динамики состояния пациентов в процессе проводимой терапии применялся
t-критерий Стьюдента для зависимой выборки.
Полученные результаты и обсуждение
Средний возраст больных основной группы составил 45,3 ± 5,1
года, контрольной — 42,1 ± 4,2 года. Не отмечено достоверной разницы между
основной и контрольной группами (p > 0,05) по таким параметрам, как возраст,
образовательный ценз и социальный статус.
Особенности психопатологической симптоматики у пациентов с
болезнью Меньера позволили выделить два характерных типа нарушений:
тревожно-депрессивное расстройство (24 случая — 75% наблюдений) и агорафобия с
паническим расстройством (8 случаев — 25% наблюдений).
У больных с преобладанием тревожно-депрессивных расстройств
(первая группа) ведущими в клинической картине были болезненно пониженное
настроение и анксиозная симптоматика. Тревога проявлялась в виде «неясного
чувства опасности», «внутреннего напряжения», «постоянного страха повторения
приступа головокружения». Отмечена зависимость выраженности
тревожно-депрессивных расстройств от тяжести соматического состояния в виде
усугубления психопатологической симптоматики при учащении приступов болезни
Меньера, увеличении выраженности соматических нарушений. Типичными оказались
диссомнические расстройства (у 22 пациентов — в 91,7% случаев) в виде
поверхностного беспокойного сна с частыми пробуждениями. Глубина депрессивных
расстройств по шкале Гамильтона составила 12,1 ± 1,9 балла, что достоверно
выше (p < 0,001), чем в контрольной группе (2,75 ± 1,5 балла). Уровень
реактивной тревоги по шкале Спилбергера (31,5 ± 2,5 балла) был достоверно выше
(p < 0,001), чем у пациентов контрольной группы (4,8 ± 2,1 балла).
Во второй группе превалировали явления агорафобии в виде
навязчивого страха выходить на улицу, пользоваться общественным транспортом,
находиться среди большого количества людей. Фобические расстройства больные
связывали с опасением перед возможным повторением приступа головокружения. С
течением заболевания в структуру психопатологических расстройств включались
панические атаки: пароксизмально возникающий страх смерти, сопровождающийся
тахикардией, тремором, потливостью, одышкой, ощущением нехватки воздуха.
Следует отметить, что описанные психопатологические расстройства значительно
усиливались при учащении приступов болезни Меньера. Тем не менее, фобические
нарушения и панические атаки сохранялись даже при длительном отсутствии
приступов головокружения и обуславливали нарастающую социальную дезадаптацию
больных. Отчетливых депрессивных расстройств в группе больных с симптомами
агорафобии не выявлено. Результаты оценки состояния пациентов по шкале
Гамильтона (4,1 ± 0,6 балла) достоверно не отличались от таковых в контрольной
группе (p > 0,05). Выраженность тревожных расстройств по шкале Спилбергера
составила 32,1 ± 2 балла, что достоверно выше (p < 0,001), чем в контрольной
группе (4,8 ± 2,1 балла).
Сравнительный анализ групп больных с тревожно-депрессивными
расстройствами и агорафобией выявил преобладание лиц женского пола во второй
группе (75% наблюдений против 54,2% в первой группе). Кроме того, у лиц с
явлениями агорафобии отмечался более выраженный синдром головокружения в
структуре клинических проявлений болезни Меньера. Не отмечено достоверных
различий между указанными группами по возрасту, социальному статусу, степени
снижения слуха, продолжительности течения основного заболевания.
Все больные, включенные в исследование, получали лечение по
поводу болезни Меньера: бетагистин (Бетасерк) в дозе от 24 до 48 мг/сут
(средняя суточная доза 34,4 мг), ноотропы, препараты, улучшающие мозговое
кровообращение, дегидратационную терапию, физиотерапию. С целью коррекции
психосоматических расстройств применялась психофармакотерапия и
психотерапевтические методики (суггестивная и когнитивно-бихевиоральная
психотерапия).
В группе больных с тревожно-депрессивными расстройствами
назначался флувоксамин (Феварин) в дозе от 100 до 200 мг/сут (в среднем 119
мг/сут). Продолжительность терапии составила 8 недель. Препарат применялся
однократно вечером, дозы 200 мг/сут (2 наблюдения) распределялись на два
приема.
В группе больных, психический статус которых определялся
агорафобией с паническим расстройством, был назначен флувоксамин (Феварин) в
суточной дозе от 100 до 250 мг (в среднем 143,8 мг/сут). Препарат применялся
однократно вечером, дозы свыше 150 мг/сут (2 наблюдения) распределялись на два
приема. Продолжительность терапии составила 8 недель. В дальнейшем пациентам
рекомендовалась поддерживающая терапия Феварином. Кроме того, в данной группе
назначался алпразолам в суточной дозе от 0,75 до 2 мг (в среднем 1,25 мг/сут).
Алпразолам больные получали в течение трех недель с последующей постепенной
отменой.
Состояние пациентов оценивалось в ходе шести визитов: визит 1
— оценка до лечения, визиты 2 и 3 — исследование через 1 и 2 недели
соответственно, дальнейшая оценка проводилась каждые две недели, последний
визит — после 8 недель терапии.
Из 32 больных, включенных в исследование, полностью прошли
курс терапии 30 (93,8%). В обоих случаях выбывания пациентов причиной
преждевременной отмены препарата были побочные эффекты (выраженная тошнота).
Динамика состояния больных с тревожно-депрессивными
расстройствами представлена на рис. 1 и 2.
Согласно полученным данным, достоверное обратное развитие
депрессивных симптомов (оценка по шкале Гамильтона) начинается на 2-й неделе
лечения (р < 0,05) и становится все более выраженным на фоне дальнейшей
терапии с непрерывным улучшением показателей вплоть до последней (8-й) недели
(p < 0,001). Аналогичные результаты получены при исследовании уровня тревоги
по шкале Спилбергера. Достоверное улучшение состояния отмечено на второй
неделе терапии (р < 0,01) с последующей положительной динамикой в течение
всего курса лечения. К окончанию исследования выраженность тревожных и
депрессивных расстройств у пациентов первой группы значимо не отличалась от
показателей контрольной группы (p > 0,05).
Динамика состояния больных в процессе лечения также
оценивалась по шкале CGI. Пациенты с показателем «выраженное улучшение» и
«существенное улучшение» по шкале CGI отнесены к респондерам. К моменту
завершения исследования клинически значимое улучшение (респондеры)
зафиксировано у 19 из 22 пациентов (86,4% наблюдений). Среди респондеров
«существенное улучшение» отмечено у 7 (31,8%), «выраженное улучшение» — у 12
(54,6%) пациентов. Изменение соотношения респондеров и нонреспондеров в
процессе терапии отражено на рис. 3.
Динамика состояния больных, психический статус которых
определялся агорафобией с паническим расстройством, отражена на рис. 4 и 5.
По данным, представленным на рис. 4, можно сделать вывод, что
в процессе лечения имела место неуклонная редукция тревожных расстройств и к
концу исследования выраженность тревоги (оценка по шкале Спилбергера) не
отличалась от таковой в контрольной группе (p > 0,05). Достоверное уменьшение
тревожных расстройств отмечено уже к концу первой недели терапии (р < 0,05),
что субъективно оценивалось пациентами как положительная динамика состояния.
Однако значимое клиническое улучшение («выраженное» и «существенное» улучшение
по шкале CGI) констатировано лишь на четвертой неделе лечения (рис. 5).
Полученные результаты можно объяснить быстрой редукцией
тревоги в результате применения транквилизатора (алпразолам). При этом
агорафобия и панические атаки, определявшие клиническую картину
психосоматических нарушений, оказались относительно резистентными симптомами.
Указанная динамика психопатологических расстройств позволяет рекомендовать
достаточно длительные курсы лечения — не менее 8 недель, с последующим
переходом на поддерживающую терапию.
Выводы
Распространенность психосоматических нарушений у пациентов,
страдающих болезнью Меньера, составляет 32,7%. Клиническая картина
психосоматической патологии определяется тревожно-депрессивными расстройствами
(75% наблюдений), реже — агорафобией с паническим расстройством (25%
наблюдений).
Для лечения тревожно-депрессивных нарушений целесообразно
применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флувоксамин)
в сочетании с психотерапевтическими методиками. При наличии агорафобии с
паническим расстройством показана комбинация селективных ингибиторов обратного
захвата серотонина (флувоксамин) с транквилизаторами (алпразолам), а также
психотерапия.
Комплексный подход к лечению психосоматических нарушений при
болезни Меньера, включающий психофармакотерапию и психотерапевтические
техники, позволяет достичь существенного клинического улучшения в 86,7%
случаев.
Литература
-
Бабияк В. И., Гофман В. Р., Накатис Я. А. Нейрооториноларингология. СПб,
2002. С. 663–674.
-
Крюков А. И., Федорова О. К., Антонян Р. Г. и др. Клинические аспекты
болезни Меньера. М., 2006. 240 с.
-
Сагалович Б. М., Пальчун В. Т. Болезнь Меньера. М., 1999. С. 342–343.
-
Солдатов И. Б. Болезнь Меньера / Руководство по оториноларингологии. Под
ред. И. Б. Солдатова. М., 1997. С. 185–200.
-
Шеремет А. С., Антонян Р. Г., Гаров Е. В. Вестибулярная функция при
длительном течении болезни Меньера/Материалы 2-го Национального конгресса
аудиологов и 6-го Международного симпозиума «Современные проблемы
физиологии и патологии слуха». М., 2007. С. 281.