Анализ исходов нейрохирургического лечения при травматическом сдавлении головного мозга

В исследовании было 109 (85,8%) мужчин и 18 (14,2%) женщин (p<0,05). Средний возраст больных колебался от 17 до 82 лет и составлял 42,4±5,6 лет. Из 127 больных 8 умерли после госпитализации в стационар, общая летальность в нашем исследовании составила 6,3%.

Ключевые слова: Черепно-мозговая травма, травматическое сдавление головного мозга, внутричерепная гематома, трепанация черепа.

There are 109 males (85.8%) among examined and 18 females (14.2%) in this study. Age of injured patients ranged from 17 to 82 years. Median age was 42.4±5.6 years. Eight patients out of 127 died after surgery. General mortality was 6.3%.

Key words: Traumatic brain injury, traumatic brain compression, intracranial hematoma, craniotomy.

Актуальность. Выбор тактики лечения травматических внутричерепных гематом определяется такими факторами, как: 1) объемы и суммарное количество излившейся во внутричерепное пространство крови; 2) особенностью расположения в полушариях головного мозга, супра- и субтенториально др.; 3) наличие и удельный вес сопутствующих повреждений мозга – очаги размозжения, вдавленные переломы и др.; 4) тяжестью состояния пострадавшего по церебральным и внецеребральным показателям; 5) дислокации ствола мозга по неврологическим, КТ и МРТ данным [1-3].

Многие авторы предпочитают резекционную трепанацию черепа, некоторые - метод наложения фрезевых отверстий с последующим удалением гематом физиологическим раствором. Авторы считают, что резекционную трепанацию с целью декомпрессии, следует производить только тем больным, у которых ушиб головного мозга сочетается с глубокой комой и выраженным отеком-набуханием головного мозга [4-8].

Вопрос выбора метода трепанации черепа при травматическом сдавлении головного мозга представляется актуальным.

Материал и методы. Анализированы данные 127 больных с изолированной черепно-мозговой травмой за период с 2013 по 2017гг. и оперированных в отделениях нейрохирургии Ошской межобластной объединенной клинической больницы и Ошской городской клинической больницы. Острые и подострые травматические внутричерепные гематомы более часто встречались при бытовом (38 больных – 29,9%) и транспортном (34 больной – 26,8%) травматизме (p<0,05).

Всем поступившим больным при поступлении было проведено клинико-неврологическое исследование, КТ и/или МРТ исследование головного мозга, и после установки диагноза больные подвергались операции в течение первых 24 часов с момента получения травмы.

Результаты. Послеоперационный период у больных с травматическим сдавлением головного мозга часто протекал с различными осложнениями, что требовало постоянного наблюдения реаниматолога и нейрохирурга. Наиболее часто у наших больных наблюдались легочные осложнения в виде гипостатических пневмоний (6 наблюдений). Особенно это отмечено у лиц старшего возраста. Практически у каждого третьего больного этой группы обнаружены застойные явления в легких. Следует отметить, что у пациентов с травматическими внутричерепными гематомами нередко уже в первые и вторые сутки появлялись признаки нарастающей легочной недостаточности (4 больных). Особо тяжело протекали легочные осложнения у лиц, получавших травму в состоянии алкогольного опьянения, что связано с предрасположенностью злоупотребляющих алкоголем к легочным заболеваниям. Профилактикой послеоперационных пневмоний являлось отсасывание слизи из верхних дыхательных путей, антибиотикотерапия, систематическое переворачивание больного, защита от охлаждения.

Анализ мультивариационной регрессии показал, что возраст, предоперационная оценка по ШКГ, вклинение мозга и время с момента травмы до операции являлись независимыми предикторами летальности. В то время как не было зависимой ассоциации между внутригоспитальной летальностью и объемом гематомы, смещением срединных структур головного мозга, отеком мозга и длительностью вклинения мозга (табл. 1).

Таблица 1 - Связь между факторами риска и летальностью

Ликворная гипотензия являлась одним из тяжелых осложнений послеоперационного периода. Чаще она отмечалась у лиц средней и старшей возрастных групп (8 пациентов). Ее регистрировали у больных с массивными травматическими гематомами. Клиника ликворной гипотензии проявлялась вялостью и адинамичностью больных, головной болью, которая уменьшалась в положении больного с низко опущенной головой. Косвенным признаком ликворной гипотензии, обычно проявляющейся на 2-5 день после операции, может быть слабая пульсация и нерасправление мозга во время операции, а также низкое ликворное давление при спинномозговой пункции. Ликворная гипотензия и релапс мозга опасны не только сами по себе, но и способствуют повторному образованию гематом. Причинами снижения внутричерепного давления могут быть гипопродукция ликвора, ликворея, проводимое интенсивное дегидратационное лечение. Хороший лечебный эффект при ликворной гипотензии оказывало внутривенное введение физиологического раствора, эндолюмбальное введение кислорода (15-20 см³).

Продолжительность времени между получением травмы и операцией значительно влияла на окончательный результат. У больных, оперированных менее чем за 6 часов с момента травмы, отмечена относительно низкая летальность (14,3%), чем у других больных (p<0,023). Однако продолжительность самой операции не влияла на внутригоспитальную летальность. Нами проведен анализ результатов лечения в зависимости от срока выполнения операции (табл. 2).

Таблица 2 - Распределение по срокам выполнения операции (p<0,025)

Одним из активных средств, улучшающих мозговое кровообращение и уменьшающих гипоксию, являлось переливание крови и кровезаменителей. Этот вид лечения мы применили у более, чем половины наших больных. Если в послеоперационном периоде на фоне выраженных витальных расстройств резко падало артериальное давление, то у пострадавших, кроме пожилых и старых, применяли глюкокортикоиды, (гидрокортизон или кортизон), которые дают хороший терапевтический эффект. Нами также использован метод краниоцеребральной гипотермии, уменьшающий вазомоторные реакции, снижающий метаболические процессы, уменьшая тем самым потребности мозга в кислороде.

Самыми грозными осложнениями тяжелой ЧМТ в послеоперационном периоде являлись нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Кроме того, у молодых пострадавших зачастую происходило быстрое повышение внутричерепного давления. Расстройства дыхания вызываются в результате повреждения мезенцефало-бульбарных структур. Восстановление адекватного дыхания достигалось путем искусственной вентиляции легких и применения средств, воздействующих на дыхательный центр. Для поддержания нормального мозгового кровотока использованы сердечные, противошоковые, сосудорасширяющие средства.

Результаты лечения наших больных и процент летальности в зависимости от возраста приведены в таблице 3.

Таблица 3 - Зависимость результатов лечения больных от возраста (p<0,017)

Таким образом, летальность при травматических внутричерепных гематомах у лиц до 40 летнего возраста составила 1 случай из 58, а среди больных 41-60 лет умерли 3 из 44, в группе больных старше 61 лет из 25 умерло 4 больных. Отмечена несомненная возрастная зависимость, характера нейрохирургического вмешательства с одной стороны и с другой стороны послеоперационного исхода (p<0,017).

Грозным осложнением послеоперационного периода являлось образование повторных внутричерепных гематом, что было отмечено у 5 наших больных. Повторные кровоизлияния с образованием гематом проявлялись синдромом нарастающей компрессии головного мозга, состояние больного вновь ухудшалось. Нарастала степень нарушения сознания, углублялась очаговая неврологическая симптоматика. Появление симптомов компрессии головного мозга в послеоперационном периоде являлось показанием к срочному проведению ревизии операционной раны. У наших больных ревизия операционной раны была проведена в 7 случаях. Для профилактики повторных послеоперационных геморрагий нами использована приточно-отточная система. Сущность метода заключается в промывании ложа удаленной гематомы или зоны ушиба ликворозамещающим раствором или раствором Рингера в течение 1-2 суток через полихлорвиниловые трубки, введенные субдурально. Дренирование в послеоперационном периоде подоболочечных пространств значительно уменьшало частоту образования повторных внутричерепных гематом в послеоперационном периоде. Применение адекватного дренирования, при пониженном давлении до 75 мм вод. ст., улучшало течение послеоперационного периода и предотвращало развитие осложнений.

Приводим пример.

Одним из важных моментов лечения в послеоперационном периоде являлась дегидратационная терапия, направленная на уменьшение отека мозга, снижение внутричерепного давления, улучшение циркуляции крови в мозговой ткани, что ведет к уменьшению гипоксии. К ее проведению следует относиться с особой осторожностью у людей старших возрастных групп. Наиболее мощным препаратом в этой группе является маннитол (внутривенно 15% раствора из расчета 1-1,5г/кг). Использовали с успехом и другие дегидратационные средства – лазикс, глицерин. В послеоперационном периоде после удаления травматических внутричерепных гематом и очагов ушиба-размозжения головного мозга для уменьшения зоны травматического некроза и отека использовали ингибиторы протеолитических ферментов (трасилол, контрикал, гордокс), которые значительно улучшали послеоперационное течение при больших контузионных очагах головного мозга. Нередко наряду с вышеперечисленным, производили коррекцию ионного состава плазмы и кислотно-щелочного равновесия.

К особенностям послеоперационного периода при острых травматических внутричерепных гематомах следует отнести медленно регрессирующую общемозговую и очаговую неврологическую симптоматику, что, несомненно, связано с сопутствующими тяжелыми ушибами головного мозга.

Таким образом, систематический контроль анестезиолога-реаниматолога, нейрохирурга и терапевта в послеоперационном периоде, своевременность и обоснованность применения комплексных и патогенетических лечебных мероприятий значительно улучшало исход послеоперационного течения. В послеоперацонном периоде у лиц молодого и среднего возраста основное внимание уделялось борьбе с отеком-набуханием мозга, а у больных пожилого и старческого возраста (особенно страдающих артериальной гипертензией), - мероприятиям по нормализации гемодинамики и профилактике вторичных геморрагических и ишемических инсультов.

Следовательно, мы можем отметить, что по мере увеличения возраста наблюдаемых нами больных, увеличивается частота вторичных стволовых кровоизлияний, патологические сосудистые реакции головного мозга, гипостатическая пневмония на фоне уже имеющихся сердечно-сосудистых и легочных патологий.

Из 8 умерших больных у 3 развились первичные травматические кровоизлияния в ствол, явившиеся основной причиной гибели пострадавших. Тяжесть травмы у этих больных не дала реальных оснований к тому, чтобы считать, что кого-либо из этих пострадавших удалось бы спасти. Иное отношение было к остальным 5 погибшим. Здесь смерть была обусловлена уже вторичными реакциями на травму. Причинами столь бурных реакций, приведших к смерти, явились очаги обширных травматических поражений мозга.

Заключение. На исход ЧМТ влияли следующие факторы: тяжесть перенесенной травмы, сочетание травматического сдавления головного мозга с контузионными очагами, тяжесть состояния больного перед операцией, время проведения операции, методика и техника оперативного вмешательства, течение послеоперационного периода. При этом важным составным моментом, определяющим некоторые особенности нейрохирургического лечения травматического сдавления головного мозга и исходы поражения мозга, являлся не только возрастной фактор, но и периоды течения тяжелой ЧМТ.

Литература:

1. Мамытов, М.М. Факторы дифференцированного подхода в лечении тяжелых очаговых повреждений головного мозга [Текст] / М.М. Мамытов, К.Б. Ырысов, Э.М. Мамытова // Лікарська справа, 2012. - № 6. - С. 68-73.
2. Потапов, А.А. Современные подходы к изучению и лечению черепно-мозговой травмы [Текст] / A.A. Потапов, В.Н. Корниенко, Л.Б. Лихтерман, А.Д. Кравчук // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. -2010. - том 4. - №1- с.4-12.
3. Черепно-мозговая травма: лечение (Методические рекомендации) [Текст] / под. ред. К.Б. Ырысова. – Бишкек: Алтын Тамга, 2009. – 24с.
4. Ыдырысов, И.Т. Осложнения в послеоперационном периоде при сочетанной черепно-мозговой травме [Текст] / И.Т. Ыдырысов, К.Б. Ырысов // Синергия, 2017.　- №　5. - С. 80-87.
5. Ырысов К.Б., Бошкоев Ж.Б., Муратов А.Ы. Интенсивная терапия в остром периоде травматического сдавления головного мозга [Текст] / К.Б. Ырысов, Ж.Б. Бошкоев, А.Ы. Муратов // Медицина Кыргызстана, 2018. – №1. – С.29-35.
6. Ырысов, К.Б. Влияние возрастного фактора на исход острых субдуральных гематом [Текст] / К.Б. Ырысов // Вестник КГМА им. И. К. Ахунбаева. - 2013. – Т.- 1. – С.37-41.
7. Ырысов, К.Б. Результаты клинико-инструментального исследования больных с травматическим сдавлением головного мозга [Текст] / К.Б. Ырысов, А.Ы. Муратов, И.Т. Ыдырысов // Вестник КГМА им. И.К. Ахунбаева, 2018. – №2. – С.75-81.
8. Ырысов, К.Б. Результаты лечения больных с травматическим сдавлением головного мозга [Текст] / К.Б. Ырысов, А.Ы. Муратов, Ж.Б. Бошкоев // Вестник КГМА им. И.К. Ахунбаева, 2018. – №2. – С.81-89.