Хирургическое лечение таламических инсультных гематом

Представлен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 140 больных с геморрагическим инсультом с нетравматическими внутримозговыми кровоизлияниями в полушария большого мозга (мужчин 82, женщин 58). Дифференцированный подход к хирургическому лечению супратенториальных внутримозговых кровоизлияний нетравматической этиологии при отсутствии противопоказаний предполагает показанным удаление латеральных и смешанных гематом пункционным методом, а лобарных - открытым методом, выполненным путем костнопластической трепанации, обеспечивающей достаточный обзор операционной раны с обязательным герметичным закрытием твердой мозговой оболочки.

Ключевые слова: геморрагический инсульт, внутримозговая гематома, хирургическое лечение, исходы.

Retrospective analysis of 140 cases (male - 82, female - 58) with hypertensive intracerebral hemorrhage underwent surgical management was presented. Differentiated approach for surgical management of non-traumatic supratentorial intracerebral bleeding in absence of contraindications means punction method of removal for lateral and miscellaneous hematomas, and an open method for lobar hematomas using osteoplastic craniotomy allowing enough view of operative field with obligatory dura mater tight closing.

Key words: hemorrhagic stroke, intracerebral hematoma, surgical management, outcome.

Актуальность. L. M. Auer et al. (1989) у 100 больных сравнивали результаты эндоскопической аспирации кровоизлияния и консервативного лечения. Положительный результат операции был отмечен у больных с лобарными ВМГ и у пациентов моложе 60 лет. При путаменальной или таламической локализации ВМГ исход в группе хирургического лечения был не лучше, чем в группе консервативного лечения, однако имела место тенденция к снижению летальности и улучшению качества жизни [1-5].

H. Batjer et al. (1990) при путаменальных гематомах диаметром не менее 3 см применяли 3 метода лечения у 21 пациента: оптимальное консервативное, оптимальное консервативное + мониторинг ВЧД и удаление ВМГ. Ни один больной не смог вернуться к привычной деятельности через 6 мес, и только 4 больных жили самостоятельно дома. Среди оперированных больных умерли или находились в вегетативном состоянии через 6 мес 50%, в группе ВЧД-мониторинга - 100%, в группе консервативной терапии без ВЧД-мониторинга - 78%. Результаты показали, что современное консервативное и нейрохирургическое лечение неэффективно в плане предотвращения инвалидизации вследствие гппертензивных путаменальных кровоизлияний [6-10].

S. Juvela et al. (1990) у 52 больных с ГИ сравнивали хирургическое лечение с консервативным у больных с супратенториальными ВМГ, имевших угнетение сознания и/или тяжелый неврологический дефицит. Кровоизлияние устраняли путем краниотомии в пределах 6-48 ч после начала заболевания. Оперированные больные гораздо чаще находились в более тяжелом состоянии при госпитализации, имели более глубоко расположенные кровоизлияния и ВЖК. Летальность через 6 мес составила 38% в группе консервативного лечения и 46% в группе хирургического. Только 20% из выживших через 6 мес могли вести самостоятельную жизнь. Существенные различия в числе умерших и инвалидизированных больных через 6 мес между группами отсутствовали. Хирургическое лечение этой категории больных не имеет какого-либо преимущества перед консервативным. У больных, находящихся в состоянии умеренной выраженной комы и сопора, операция может продлить жизнь, но ее качество остается плохим [11-15].

Материал и методы. Работа включает в себя результаты анализа данных комплекса клинических, диагностических обследований и лечения 140 больных с геморрагическим инсультом с нетравматическими внутримозговыми кровоизлияниями в полушария большого мозга (мужчин 82, женщин 58). Группу хирургического лечения (ХЛ) составили 59 больных. Открытое удаление (ОУ) внутримозговых гематом произведено 30 больным (17 мужчин и 13 женщин). Вторую группу составили 29 больных, которым было произведено пункционное удаление (ПУ) внутримозговых гематом (19 мужчины и 10 женщины). Третью группу составили больные, у которых проводилось консервативное лечение (КД). В этой группе был 81 больной (мужчин 42, женщин 39).

В числе всех наблюдений возрастную группу 20-39 лет составили 10,7% больных, от 40 до 59 лет - 20,7%, от 60 до 79 лет – 26,4%, от 80 лет и старше - 42,1%. В 125 (89,2%) случаях кровоизлияния были гипертензивными, а остальные были обусловлены артериальными аневризмами (8 – 5,7%) и артериовенозными мальформациями (5 – 3,8%), а в 2 наблюдениях этиологический фактор остался неизвестным.

В 75 (53,6%) наблюдениях заболевание началось с очаговых симптомов, в 35 (25,0%) - с утраты сознания и в 28 (20,0%) - их сочетания.

Больные поступали в разные сроки после начала инсульта. Основная часть больных (110 - 78,6%) поступила в острейшей стадии (до 3 суток) после начала инсульта (в группе ОУ – 21 (70,0%), ПУ – 20 (68,9%) и КЛ – 69 (85,2%).

Результаты исследования. Таламические гематомы. Необходимость хирургического лечения при ВМГ таламуса обсуждается до настоящего времени. Четко не определены показания к операции в зависимости от объема ВМГ, характера кровоизлияния, наличия ВЖК. Группы больных в этих исследованиях немногочисленны.

Выделяют больных с кровоизлияниями в таламус переднего, медиального и заднемедиального типов, которым показано консервативное лечение, и больных с кровоизлияниями латерального, заднелатерального и массивного типов, которых следует оперировать. В случае массивного кровоизлияния операцию рассматривают как жизненно необходимую.

Часто ВЖК сопутствует кровоизлияниям в таламус и хвостатое ядро. В острой стадии заболевания ВЖК может приводить к прямой компрессии и геморрагическому пропитыванию ствола и таламуса и острой окклюзионной гидроцефалии. Установлено, что самостоятельное растворение массивного ВЖК происходит от 3 нед до нескольких месяцев. При значительном кровоизлиянии и развитии острой окклюзионной гидроцефалии независимо от объема ВМГ показано устранение гемотампонады желудочков и окклюзии ликворопроводящих путей.

По мнению других исследователей, пациентам с ВМГ таламуса объемом менее 10 см³ показана консервативная терапия; при ВМГ объемом 10-20 см³, поражении задних отделов внутренней капсулы, угнетении сознания до оглушения и значительном неврологическом дефиците возможно хирургическое лечение; если же объем ВМГ более 20 см³ оно показано и для спасения жизни, и в функциональном плане. Оперативное вмешательство также показано при сопутствующем массивном ВЖК, которое развивается у 10-42 % больных с инсультными ВМГ.

При таламических кровоизлияниях в случае компрессии мозга производили пункционнyю аспирацию и локальный фибринолиз. Следует помнить, что такие кровоизлияния часто образуются по типу геморрагического пропитывания и поддавались локальному фибринолизу хуже, чем гематомы другой локализации. При небольшой таламической гематоме и выраженном ВЖК с окклюзией ликворопроводящих путей дренировали боковые желудочки с фибринолизом ВЖК.

Нами выполнены операции 10 больным с гематомами таламуса. Хороший результат отмечен у 1 (10,0%) больного, умеренная инвалидизация - у 1 (10,0%), глубокая инвалидизация - у 2 (20,0%). Послеоперационная летальность составила 6 (60,0%). Результаты хирургического лечения зависели от наличия и выраженности ВЖК, наличия окклюзии ликворопроводящих путей и сроков выполнения операции (p<0,05).

Прорыв гематомы в желудочки произошел у 6 (60,0%) больных. Отмечена зависимость между наличием ВЖК и результатами хирургического лечения больных с таламическими кровоизлияниями. Все пациенты без ВЖК выжили после операции, в то время как у всех умерших имелось ВЖК. Результаты хирургического лечения зависели также от его выраженности. Максимально выраженное кровоизлияние, которое мы наблюдали у больных с таламическими ВМГ, соответствовало 7 баллам по шкале Graeb. Чем массивнее было кровоизлияние, тем хуже оказывались результаты операции. Из 6 больных с ВЖК на уровне более 3 баллов после операции умерли 5, из 3 больных с ВЖК выраженностью 1-3 балла - 1, причиной смерти которого было повторное обширное внутримозговое кровоизлияние.

Окклюзия ликворопроводящих путей выявлена у 4 из 6 больных с ВЖК, она достоверно влияла на результаты лечения. Из 4 больных без окклюзии умерли 2, а из 4 больных с блокадой ликворопроводящих путей - 4.

Между сроками выполнения вмешательства и результатами лечения, как и при других формах кровоизлияния, отмечена обратная зависимость, обусловленная теми же причинами. В случае осуществления вмешательства в первые 2 сут после начала заболевания умерли 2 из 6 больных, на 4-14-е сутки - 2. Причиной летального исхода у 1 больного послужила пневмония, у 1 -дислокация головного мозга.

Достоверной зависимости результатов лечения от вида вмешательства мы не выявили, но на некоторые факты следует обратить внимание. У 4 больных производили пункционную аспирацию и дренирование ВМГ, у 2 - дренирование желудочков с фибринолизом ВЖК.

Несмотря на то, что летальность среди этих больных не превышала таковую при других формах кровоизлияния, следует отметить, что локальный фибринолиз таламических гематом происходил значительно труднее, чем при ВМГ другой локализации. Гематомы лизировались медленнее, в лизате обнаруживалась большая примесь детрита, чем мы наблюдали при путаменальных и субкортикальных ВМГ. Нередко процесс фибринолиза сопровождался ишемией ствола мозга.

Из 4 больных с окклюзией ликворопроводящих путей, которым производили дренирование желудочков, выжил только 1, у которого дренирование сочетали с локальным фибринолизом ВЖК. В остальных случаях дренирование оказывалось неэффективным, дренажи обтурировались сгустками крови, окклюзию устранить не удалось, а массивное ВЖК развивалось естественным путем, приводя к геморрагическому пропитыванию и ишемии паравентрикулярных образований.

Учитывая незначительное число собственных наблюдений и указанные технические трудности при лизировании таламических ВМГ, в настоящее время мы не можем однозначно судить о целесообразности хирургического лечения при ВМГ таламуса, за исключением случаев, когда ВМГ сопровождается гемотампонадой желудочков и окклюзионной гидроцефалией.

Таким образом, основываясь на собственном опыте и данных других исследователей, мы рекомендуем следующие показания к хирургическому лечению больных с геморрагическим инсультом:

• путаменальное и субкортикальное кровоизлияния объемом более 20-30 см³ (диаметр гематомы 3 см и более), сопровождающиеся выраженным неврологическим дефицитом и/или приводящие к дислокации мозга;
• кровоизлияние в мозжечок объемом более 10-15 см³, сопровождающееся дислокацией IV желудочка и/или окклюзионной гидроцефалией;
• кровоизлияние в таламус, сопровождающееся гемотампонадой желудочков и/или окк люзионной гидроцефалией.

Оперативное вмешательство не показано при угнетении сознания до комы (по ШКГ 8 баллов и менее), за исключением случаев, когда кома обусловлена гематомой мозжечка со сдавлением ствола и/или развитием острой окклюзионной гидроцефалии. По нашим данным, послеоперационная летальность среди больных, находившихся в коме, составляла 59 случаев (42,1%).

Относительными противопоказаниями к операции являлись: пожилой возраст больных (старше 70-75 лет); тяжелая соматическая патология (сахарный диабет, почечно-печеночная, сердечно сосудистая или легочная паю логия в стадии суб- и декомпенсации, коагулопатии, гнойно-воспалительные и онкологические заболевания).

Оперативное вмешательство производили сразу после обследования и определения типа и объема гематомы. При субкортикальной локализации ВМГ независимо от возраста пациента и наличия артериальной гипертензии проводили церебральную ангиографию для исключения сосудистой мальформации. Выбор метода лечения определялся характером кровоизлияния и клиническим течением заболевания. При субкортикальной локализации ВМГ выполняли открытое вмешательство с ревизией полости гематомы и исключением сосудистой мальформации.

При путаменальном кровоизлиянии у больных, находящихся в компенсированном и субкомпенсированном состоянии, производили пункционную операцию. Пункционная операция может быть двух видов: пункционная аспирация жидкой части гематомы катетером и последующий локальный фибринолиз плотной части кровоизлияния; пункционная аспирация видимой части гематомы и ее дренирование для возможного локального фибринолиза остаточной части ВМГ. Данная операция предпочтительна при подостром или хроническом течении заболевания, когда ВМГ в значительной части представлена рыхлыми сгустками и жидкой частью, что облегчает эвакуацию, обзор и контроль гемостаза.

При путаменальном кровоизлиянии у пациентов с нарастанием дислокации мозга и снижением уровня бодрствования ниже оглушения, ранее находившихся в компенсированном или субкомпенсированном состоянии, показано открытое удаление гематомы с целью создания быстрой декомпрессии мозга.

При ВМГ таламуса, не вызывающей компрессию и дислокацию мозга, но сопровождающейся вентрикулярным кровоизлиянием и развитием окклюзионной гидроцефалии, показаны наружное дренирование боковых желудочков и при необходимости локальный фибринолиз вентрикулярного кровоизлияния.

При сочетании гематомы таламуса с компрессией и дислокацией мозга и гемотампонады желудочков производили как локальный фибринолиз гематомы, так и наружное дренирование желудочков с фибринолизом ВЖК.

При кровоизлиянии в мозжечок, приводящем к сдавлению ствола мозга, выполняли открытое удаление гематомы. При наличии сопутствующей окклюзионной гидроцефалии операцию сочетали с наружным дренированием бокового желудочка или вентрикулоцистерностомией по Торкильдсену. В случае подострого течения заболевания было возможным удаление гематомы путем пункционной аспирации и локального фибринолиза.

При небольшом объеме кровоизлияния в мозжечок, не вызывающем компрессию ствола, но сопровождающемся гемотампонадой IV желудочка и развитием окклюзионной гидроцефалии, выполняли наружное дренирование бокового желудочка.

При субкортикальных гематомах и кровоизлияниях в мозжечок открытая операция обычно не сопровождалось нарастанием имеющегося неврологического дефицита, так как гематомы были расположены за пределами наиболее значимых проводящих путей. Кроме того, была необходимой ревизия полости гематомы для удаления возможной ангиографически негативной мальформации. Цели открытой операции при путаменальном кровоизлиянии - быстрое создание наружной декомпрессии мозга и предупреждение или устранение компрессии и дислокации мозга. При наличии тяжелой соматической патологии возможно удаление мозжечковых и субкортикальных гематом одним из мини-иниазивных методов.

При выполнении открытых oпeративных вмешательств в операционной необходимо иметь набор микрохирургических инструментов для нейрохирургических операций на сосудах. Все oпeрации желательно выполнять под общим обезболиванием. У пациентов с тяжелой соматической патологией пункционные операции могут быть выполнены под местной анестезией с внутривенным потенцированием.

Несмотря на многообразие способов хирургического лечения ГИ, выбор той или иной тактики хирургического лечения или отказ от операции базируются на данных о прогнозе исхода заболевания. На сегодня определены многочисленные факторы, позволяющие предполагать возможный неблагоприятный исход заболевания. Наиболее значимыми являются тяжесть состояния больного перед операцией, объем и локализация кровоизлияния, наличие и выраженность ВЖК, преклонный возраст и сопутствующая патология.

• при субкортикальных гематомах: снижение уровня бодрствования до сопора; возраст пациента более 60 лет; объем ВМГ более 50 см³; наличие аксиальной дислокации; выполнение вмешательства в 1-е сутки после начала заболевания; рецидивы кровоизлияний;
• при путаменальных гематомах: выраженность ВЖК, соответствующая более 2 баллам по шкале Graeb; поперечная дислокация мозга более чем на 10 мм; необоснованное выполнение открытого вмешательства; выполнение вмешательства в 1-е сутки после начала заболевания; рецидивы кровоизлияния;
• при таламических гематомах: выраженность ВЖК, соответствующая более 3 баллам по шкале Graeb; наличие окклюзии ликворопроводящих путей; вмешательство в первые 3 сут после начала заболевания.

Исходя из того, что число прогностических факторов велико, J. С. Hemphill и соавт. (2001) предложили шкалу прогнозов исхода ГИ, в которой учтены наиболее важные и общепризнанные факторы риска неблагоприятного исхода. К ним отнесли угнетение сознания, возраст больного 80 лет и более, субтенториальную локализацию ВМГ, большой объем кровоизлияния, наличие ВЖК.

Установлена зависимость между повышением летальности и увеличением суммы баллов по шкале прогнозов ВМГ. Летальность в течение 1-го месяца после начала заболевания в группах больных с числом баллов 0, 1, 2, 3, 4, 5-6 составила 0, 13, 26, 72, 97 и 100% соответственно.

1. Дашьян, В.Г. Наш опыт хирургического лечения геморрагического инсульта [Текст] / В.Г. Дашьян, С.А. Буров, В.В. Крылов // Вопр. невропатол. Инсульт (Приложение к журналу) // Материалы II Российского Международного конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт». - СПб., 2017. - С. 297-298.
2. Джамгырчиева А.А., Ырысов К.Б. Особенности лечения геморрагического инсульта путаменальной локализации // Вестник КазНМУ, №2 (1). – 2014. – С. 50-53.
3. Джамгырчиева А.А., Ырысов К.Б. Результаты лечения больных с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями // Вестник онкологии, 2013. – Том 3. – С.121-125.
4. Крылов, В. В. Хирургия геморрагического инсульта [Текст] / В. В. Крылов, Г. Дашьян // Тезисы докладов, каталог участников выставки. Здоровье столицы. VII Московская ассамблея. - М., 2008. - С. 157.
5. Мамытов М.М., Ырысов К.Б., Турганбаев Б.Ж. Дифференцированный подход в хирургическом лечении геморрагического инсульта // Российский нейрохирургический журнал им. А. Л. Поленова, 2013 (Сборник статей). – Том V. – С.48-51.
6. Мамытов М.М., Ырысов К.Б., Уматалиев Р.А. Нейрохирургические аспекты сосудистых заболеваний головного мозга (Учебно-методическое пособие под ред. акад. М. М. Мамытова). – Бишкек: Алтын Тамга, 2013. – 68с.
7. Хирургия геморрагического инсульта [Текст] / В. В. Крылов, В. Г. Дашьян, С. А. Буров, С. С. Петриков. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2012. - 336с.
8. Ырысов К.Б., Каримов С.К. Прогностические критерии при гипертензивных внутримозговых кровоизлияниях // Вестник КГМА им. И. К. Ахунбаева, 2013. – Том 1. – С.16-19.
9. Ырысов, К.Б. Дифференцированное хирургическое лечение нетравматических супратенториальных внутримозговых гематом [Текст] / К.Б. Ырысов // Вестник КГМА им. И.К. Ахунбаева, 2017. - №1. – С.105-110.
10. Ырысов, К.Б. Прогностические критерии исхода при гипертензивных внутримозговых кровоизлияниях [Текст] / К.Б. Ырысов // Вестник КГМА им. И.К. Ахунбаева, 2015. - №1(1). – С.99-102.
11. Эсенбаев, Э.И. Дифференцированная тактика в лечении геморрагического инсульта [Текст] / Э.И. Эсенбаев, К.Б. Ырысов // Медицина Кыргызстана, 2018. - №4. – С.95-99.
12. Schurmann К. Indication and contraindication for surgery of spontaneous intracerebral hematomas. Therapy and results. / K. Schurmann, K. D. Anang // Neurosurg. Rev. - 2016. - Vol. 3, N 1. - P. 17-22.
13. Thalamic hemorrhage. A prospective study of 100 patients / E. Kuniral et al. // Stroke. - 2015. - Vol 26. N 6. - P. 964-970.
14. The ICH score. A simple, reliable grading scale for intracerebral hemorrhage / J. C. Hemphill et al. // Stroke, 2016. - Vol. 32, N 4. - P. 891　897.
15. Estimated costs for treatment and prophylaxis of newborn vitamin K deficiency bleeding in Tashkent, Uzbekistan / Tursunov D., Yoshida Y., Yrysov K. Hamajima N. et al. // Nagoya Journal of Medical Sciences, 2018 - V. 80. – P.11-20. /doi:10.18999/nagjms.80.1.11.