Диагностика, клиническое течение и терапия БАР

Биполярное аффективное расстройство (БАР) – это хроническое рецидивирующее заболевание из категории психических расстройств аффективной сферы. БАР характеризуется маниакальными, депрессивными и смешанными эпизодами, симптоматика которых, как правило, полностью редуцируется в периоды ремиссий.

Эпизоды периодически сменяют друг друга почти без влияния внешних обстоятельств, непосредственно или через интермиссии. В интермиссиях психика и личностные свойства больного полностью восстанавливаются2. Заболевание чаще манифестирует в молодом возрасте или в позднем пубертате (до 20 лет).

Неоднозначная симптоматика осложняет процесс постановки правильного диагноза и назначения корректного лечения. БАР диагностирован у 3,9 % жителей США, 1% жителей Италии, Германии и Великобритании. В России же, из-за схожести симптомов с другими заболеваниями, корректный диагноз поставлен всего 0,05% пациентов. При этом неправильно постановленный диагноз приводит к ухудшению течения, заболевания, повышенному риску суицидов, алкоголизму, стигматизации, инвалидизации.

Диагностика БАР (как и других психических расстройств) основана на сугубо клинической оценке состояния пациента, а постановка диагноза зависит от используемых критериев диагностики (МКБ-10, DSM-5 и пр.). Отсутствие лабораторных или инструментальных исследований, которые могли бы помочь установить диагноз БАР, еще больше усложняют ситуацию. Основа диагностики – это выявление жалоб больного, изучение субъективных (со слов пациента) и объективных (со слов родственников пациента или его ближайшего окружения) анамнестических данных, выявление и характеристика интермиссий или ремиссий.

Клиническими ориентирами для диагностики БАР являются:

• присутствие симптомов аффективного эпизода (депрессивного, маниакального или смешанного синдрома) в текущем статусе пациента;
• данные анамнеза или медицинской документации о наличии хотя бы одного депрессивного эпизода и одного маниакального (гипоманиакального) или смешанного эпизода. При этом развитие симптомов должно быть не связано с прямым физиологическим влиянием психоактивных веществ или лекарственных препаратов, а также интоксикационными воздействиями или органическими заболеваниями ЦНС.

В клиническом течении БАР выделяют несколько вариантов:

• альтернирующее (чередующееся) течение, которое характеризуется периодами нормального настроения (эутимный период) после аффективного эпизода, происходящего без влияния внешних причин;
• интермиссия, формирующаяся вслед за завершением эпизода, с нормальным настроением и появлением критики к перенесенному болезненному эпизоду;
• континуальное течение, с отсутствием интермиссий и непрерывной сменой эпизодов и с возможным переходом в альтернирующее течение;
• быстроциклическое течение, один из наиболее неблагоприятных вариантов течения заболевания, определяется развитием не менее 4 аффективных эпизодов в течение одного года;
• ультрабыстрые циклы – развитие 4 или более аффективных эпизодов в течение одного месяца;
• ультра-ультрабыстрые циклы, которые возникают в течение одного дня.

После диагностирования БАР необходимо назначить соответствующее лечение. Терапия БАР должна быть направлена на максимально быстрое купирование маниакальной симптоматики, быстрый контроль психомоторного возбуждения и агрессивности, предотвращение развития или усиления (при смешанных состояниях) депрессивной симптоматики и подбор препаратов с учетом индивидуальной переносимости для последующего длительного профилактического приема. Главная цель терапии – достижение долгосрочной ремиссии.

Терапия БАР предполагает выполнение трех обязательных этапов:

• купирующая терапия;
• долечивающая (поддерживающая) терапия;
• профилактическая (противорецидивная) терапия.

Первыми лекарственными средствами, применяющимися для лечения аффективных расстройств, были препараты лития. На сегодняшний день для лечения БАР используются и другие группы препаратов, в том числе нормотимики на основе вальпроевой кислоты (ВПА). Расширение арсенала нормотимических препаратов, обладающих различным спектром психотропного действия, в современных условиях позволяет проводить более дифференцированную профилактическую терапию БАР.

Поскольку четко верифицированных клинических или лабораторных предикторов эффективности той или иной нормотимической терапии не существует, специалист при выборе терапии должен опираться на другие различные признаки. Выбор препарата осуществляется, прежде всего, с учетом особенностей течения заболевания, а именно преобладающей полярности эпизодов.

Так, на начальном этапе терапии маниакальной симптоматики (МС) или гипомании показана монотерапия одним из нормотимических препаратов: при веселой (эйфорической) мании — солями лития или вальпроатами, а при гневливой (или с чертами смешанного состояния) — вальпроатами или карбамазепином. При выборе нормотимика при терапии смешанного состояния вальпроаты более предпочтительны, чем препараты лития, поскольку не требуют регулярного мониторинга плазменной концентрации и обладают более благоприятным профилем побочных эффектов. При тяжелой мании с сильным психомоторным возбуждением или при маниакально-бредовых состояниях (мании с психотическими чертами) терапию сразу следует начинать с комбинации нормотимик + антипсихотик второго поколения (АВП) или галоперидол. После купирования острого МС следует переходить к этапу стабилизации состояния (долечиванию) с целью редукции остаточной симптоматики, недопущения развития инверсии фазы и достижения устойчивой ремиссии.

При преобладающей депрессивной симптоматике рекомендуется применять карбамазепин и ламотриджин, а при быстроциклическом течении приоритет остается за карбамазепином, вальпроатом и ламотриджином.

В целом, фармакотерапия БАР должна быть дифференцированной и максимально персонализированной. Необходимо, чтобы выбор препаратов, тактика терапии и условия ее проведения учитывали доказательные данные, здравый клинический смысл, принципы индивидуальной необходимости и разумную достаточность. Ещё один важный аспект, позволяющий оптимизировать лечение и минимизировать ошибки, заключается в обсуждении клинических случаев с другими специалистами, с привлечением мнений более опытных коллег с последующим анализом предлагаемых подходов. И, конечно, важно помнить, что фармакотерапия БАР является базовой, но не единственной составляющей лечения пациентов. Успех терапии определяется её комплексностью – сочетанием фармакотерапии, психосоциальных вмешательств и психотерапии.