Опыт лечения больного с псевдобульбарным параличом методами лечебной физкультуры и электростимуляции

Петров К.Б., Ивонина Н.А., Митичкина Т.В.^1
1Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава РФ (Новокузнецк)

Описан опыт реабилитации больного с псевдобульбарным синдромом. Использованы методики точечного массажа и оригинальные приёмы лечебной гимнастики, основанные на содружественных реакциях (жевательно-глотательных, дыхательно-глотательных, шейно-глотательных, абдомино-глотательных, брахиофациальных). Проводилась стимуляция прямоугольным низкочастотным импульсным током паретичных язычных и гортанно-глоточных мышц.

Petrov K.B., Ivonina N.A., Mitichkina T.V.¹

1 Novokuznetsk State Institute for Further Training of Physicians – Branch Campus of the Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education "Russian Medical Academy of Continuous Professional Education" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (Novokuznetsk)

The experience of rehabilitation of a patient with pseudobulbar palsy is described. We used acupressure techniques and original physiotherapeutic exercises techniques based on friendly reactions (mastication-deglutition, respiratory-deglutition, cervical-deglutition, abdominal-deglutition, hand-face). Stimulation was carried out by a rectangular low-frequency pulsed current of paretic lingual and laryngeal muscles.

Key words: physiotherapy, massage, pseudobulbar palsy, rehabilitation, synergy.

Псевдобульбарный паралич (код МКБ-10 — G12.2) или синдром (ПС) — это неврологическая патология, обусловленная прерыванием корковых связей с двигательными ядрами продолговатого мозга различной этиологии (сосудистые заболевания головного мозга, черепно-мозговая травма, детский церебральный паралич и др.). Преимущественное значение в данном случае имеют парные ядра IX (языкоглоточного), Х (блуждающего) и XII (подъязычного) черепно-мозговых нервов.

Большинство кортико-нуклеарных проекций имеют частичный или полный перекрёст, поэтому тотальная утрата нисходящего контроля происходит лишь при их двустороннем поражении на уровне лобных отделов коры, внутренней капсулы или моста мозга.

По клинической картине ПС весьма схож с бульбарным параличом. Оба случая, вследствие нарушения иннервации мышц глотки, мягкого нёба, языка, а также голосовых связок, проявляются дизартрией, дисфонией и дисфагией. Однако при ПС лишённые управляющего влияния и потерявшие координацию друг с другом стволовые центры всё же продолжают работать в автономном режиме, что позволяет поддерживать жизненно важные для организма дыхательные и сердечные функции. Таким образом, в отличие от бульбарного, псевдобульбарный синдром не представляет непосредственной опасности для жизни пациента.

При ПС отсутствует атрофия мышц языка и губ, нет выпадения глоточного и нёбного рефлексов, парез жевательной мускулатуры носит центральный (спастический) характер. На фоне повышенного тонуса страдают дифференцированные произвольные движения, меняется артикуляция и фонация, нарушается глотание, нередко отмечается слюнотечение.

Всё вышеперечисленное сочетается с оживлением височно-нижнечелюстного рефлекса и появлением оральных автоматизмов (сосательного, хоботкового, назолабиального, ладонно-подбородочного и др.). Часто страдает волевая активность мимической мускулатуры, из-за чего больной испытывает затруднения при закрывании глаз или открывании рта. При этом весьма характерны кратковременные непроизвольные сокращения мышц лица, похожие на эмоциональные реакции, именуемые насильственным смехом или плачем [1, 2].

ПС редко бывает изолированным и, как правило, сочетается с другой неврологической симптоматикой: апраксией, афазией, эмоционально-волевыми нарушениями, акинетико-ригидным и спастическим синдромами [3, 4]. В этой связи различают несколько вариантов псевдобульбарного паралича: пирамидный (кортико-субкортикальный) — дополняется спастическим парезом жевательных и языкоглоточных мышц; экстрапирамидный (стриарный) — гиперкинетической дизартрией и дисфагией, а также паркинсоноподобной ригидностью; понтинный (мостомозжечковый) — центральным парезом мимических мышц, глазодвигательными нарушениями и атаксией [5].

Мировой опыт восстановительного лечения ПС основан на комплексном применении методов эрго-, кинези-, физио- и медикаментозной терапии [6–11].

Первый из них предполагает гигиенический уход за полостью рта, определение температуры, консистенции и кратности приёма пищи, выбор нужного объёма глоткá, тренировку вкусовых ощущений, оптимизацию положения головы и туловища больного при кормлении, а при необходимости — постановку назогастрального зонда, наложение чрескожной эндоскопической гастростомы, обеспечение парентерального питания.

Вторые направлены на улучшение носового дыхания, обучение пациента приёмам раскрытия сфинктеров пищевода (манёвры Шейкера, Мендельсона, Масао и др.), активацию методами логопедического массажа и гимнастики жевательных, мимических и артикуляционных мышц.

Третьи включают электростимуляцию гортанно-глоточной мускулатуры, транскраниальную микротоковую и магнитную терапию, акупунктуру, методики сенсорно-тактильной (лимонная кислота, масло черного перца, капсаицин) и тепловой (фен) активации.

Четвёртые (медикаментозные) методы, помимо профилактики риска развития пневмонии, общего улучшения метаболизма центральной нервной системы (ЦНС), а также купирования проявлений спастичности и ригидности, направлены на коррекцию гиперсаливации.

В последние годы в нашей стране активно внедряются перспективные стандарты физической реабилитации, предусматривающие, в частности, коллективную курацию больных членами мультидисциплинарной бригады (МДБ). Здесь необходимо подчеркнуть, что, хотя наиболее подготовленными к ведению пациентов с ПС являются логопеды, хорошо знакомые с принципами коррекции дизартрии и дисфагии, другие «непрофильные» участники МДБ, а также ухаживающий персонал могут в значительной мере содействовать регрессу имеющейся симптоматики.

Цель настоящего сообщения: на конкретном примере описать приёмы и методы кинезитерапии пациентов с псевдобульбарным параличом, адекватные компетенциям специалистов по лечебной физкультуре (ЛФК) и по большей части доступные для освоения родственниками больных.

Больной Ш, 32 года. 14.06.2015 г. в результате автоаварии получил открытую черепно-мозговую травму (рваная рана теменной области, переломы теменной и большого крыла клиновидной кости справа) с ушибом и размножением размозжением вещества головного мозга тяжёлой степени тяжести, осложнённую гематомами: субдуральной — с обеих сторон (по 100 мл) и эпидуральной — слева (80 мл). Сопутствующие повреждения включали переломы II, III рёбер справа и I–Y слева, перелом правой лучевой кости в типичном месте со смещением.

В межрайонной больнице была выполнена декомпрессивная трепанация черепа с опорожнением гематом. В течение двух месяцев находился на зондовом питании, дышал через трахеостому. Спустя четыре месяца от момента травмы восстановилась сила и объем движений в ногах, а также в левой руке, смог ходить самостоятельно. Речь отсутствовала, сохранялось нарушение глотания, мог общаться только при помощи письма, была определена 1-я группа инвалидности.

В ноябре–декабре 2015 г. больной прошёл стационарный курс нейрореабилитации с положительной динамикой, ещё через год ему произвели пластику дефекта черепа в левой теменно-височной области титановой сеткой.

На магнитно-резонансных томограммах головного мозга от 18.04.2016 отмечаются арохноидальные ликворо-кистозные изменения в прилежащих к замещённому костному дефекту оболочках мозга, а также кистозно-глиозно-атрофические очаги в конвекситальных отделах правой лобно-теменно-височной (1,8 x 1,1 см) и левой лобно-теменной (6,5 x 3,8 см) областях, постоперационные менингоцеле с обеих сторон.

24.01.2017 г. пациент был проконсультирован автором настоящей публикации. Со слов сопровождавшей его матери он овладел навыками самообслуживания, сам готовил себе пищу. Существенного прогресса достигла функция правой руки, имеется лишь выраженная слабость в кисти. По-прежнему сохраняются затруднения при проглатывании жидкостей, совсем не может есть твёрдую пищу, отсутствует спонтанная речь при полном её понимании, не может произвольно сомкнуть веки, хотя спит с закрытыми глазами, имеется слабость в правой кисти.

При объективном осмотре демонстрирует адекватное поведение и ясное сознание, однако при общении быстро теряет инициативу. Локомоторная функция не нарушена. Выраженное слюнотечение (вынужден постоянно держать платок у рта).

Морщинки на лице разглажены, произвольная мимика, включая закрывание глаз, отсутствует. Движения глазных яблок выполняет в полном объёме. Вызываются рефлексы орального автоматизма (назолабиальный, хоботковый, надбровный). Корнеальный рефлекс ослаблен с обеих сторон. Выраженных расстройств поверхностных видов чувствительности на лице и теле не обнаружено.

Рвотный рефлекс, а также рефлексы с задней поверхности глотки и мягкого нёба несколько ослаблены. Чувствительность слизистой полости рта сохранена. Активное открывание и закрывание рта не нарушено. Сила жевательных мышц в норме. Язык без признаков атрофии, напряжён, оттянут назад, возможно лишь незначительное перемещение его в ротовой полости.

Височно-нижнечелюстной рефлекс оживлён. Сухожильные рефлексы на конечностях симметрично повышены с умеренным расширением рефлексогенной зоны. В пальцах правой кисти имеется умеренно выраженная мышечно-сухожильная контрактура, самостоятельные движения в них отсутствуют. В позе Ромберга устойчив, координаторные пробы выполняет удовлетворительно.

Клинический диагноз. Остаточные явления открытой черепно-мозговой травмы с ушибом и размозжением вещества мозга тяжёлой степени тяжести. Двухсторонние посттравматические кистозно-глиозные изменения (менингоцеле, лептоменингит) в обеих лобных долях. Псевдобульбарный синдром с явлениями дисфагии, гиперсаливации и анартрии, усугублённой моторной афазией. Двухсторонняя центральная прозопоплегия. Легко выраженный спастический тетрапарез, доходящий до паралича в правой кисти.

Диагноз с учётом Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья: абсолютное нарушение голосообразования (b3100.4); тяжёлое нарушение функций орофарингеального глотания (b51050.3, b51051.3), слюноотделения (b5104.3) и способности выполнять простые произвольные движения мимическими, язычными и гортанно-глоточными мышцами (b7600.3); умеренные тонусно-силовые нарушения (b7350.2, b7300.2) сгибателей и разгибателей пальцев правой кисти; умеренные мотивационные (b1301.2) и лёгкие волевые (b1300.1) расстройства.

При разработке программы реабилитационных мероприятий мы исходили из предпосылки о том, что у данного больного на фоне мышечного гипертонуса в значительной мере сохранены рефлекторные компоненты глотания и мимики, но нарушено произвольное управление этими актами. Стало быть, кинезитерапия, по крайней мере первоначально, должна выступать в качестве средства неспецифической активации утраченных функций, что, в свою очередь, будет стимулировать процессы нейропластичности в центральной нервной системе и в перспективе повысит шансы на восстановление их естественного контура регуляции.

Для борьбы со спастичностью использовались различные методики эндоорального и корпорального массажа, а также блокады триггерных точек (ТТ). Средством для внешнего запуска нарушенных двигательных актов служили специальные приёмы ЛФК, основанные на содружественных реакциях (жевательно-глотательных, дыхательно-глотательных, шейно-глотательных, абдомино-глотательных, брахиофациальных и т. п.), инициируемых при помощи непоражённых агонистов [12, 13]. Кроме того, проводилась электростимуляция язычных и гортанно-глоточных мышц. Сеансы кинезитерапии сопровождались фото-видеосъёмкой, которая впоследствии могла послужить родственникам больного пособием для продолжения реабилитации в домашних условиях.

У нашего больного при помощи миофасциальной пальпации [14] была обнаружена заинтересованность меридиана толстого кишечника слева. Процедура точечного массажа начиналась с его дистальных отделов. В каждой мышце, лежащей в проекции меридиана, отыскивались болезненные ТТ и обрабатывались в течение 30–40 секунд круговыми разминающими движениями, затем переходили к более проксимальному участку и так поднимались до уровня плечевого сустава (рис. 1) отсутствует, добавить.

Аналогичным образом между стернальными ножками обеих кивательных мышц массировалась гортань (рис. 2А) отсутствует, а в стыке нижней челюсти и шеи — подъязычная кость (рис. 2Б) отсутствует, являющаяся местом прикрепления для всей мускулатуры языка. Через нижнюю поверхность подбородка обрабатывались ТТ в диафрагме рта (рис. 2В) отсутствует. Воздействие на жевательные мышцы производилось в проекции височно-нижнечелюстных суставов при открытом и закрытом рте (рис. 2Г) отсутствует.

Локализация наиболее болезненных и резистентных к массажу ТТ помечалась фломастером для последующей инактивации их введением локального анестетика [15]. Чтобы уменьшить количество инъекций, перед пунктированием очередной точки проводилась её повторная пальпация, если выяснялось, что ТТ потеряла свою клиническую актуальность, её пропускали (рис. 3) отсутствует.

Массаж языка осуществлялся через марлевую салфетку, что уменьшает проскальзывание пальцев и позволяет, преодолевая ретракцию, вытягивать его из полости рта (рис. 4) отсутствует. Точечное сверлящее воздействие выпрямленным указательным пальцем в области подъязычной ямки по обеим сторонам от уздечки уменьшает гиперсаливацию.

Дополнительно манипуляциями со шпателем добивались формирования продольных и поперечных ложбинок на спинке языка, а также провоцировали глотательные движения путём стимуляции рвотного рефлекса с его корня и мягкого нёба.

2. Приёмы инициации движений языка и гортанно-глоточной мускулатуры усилием мышц шеи и плечевого пояса

2.1. Исходное положение (ИП) сидя на краю высокой кушетки. Больной наклоняет голову вперёд против сопротивления руки инструктора, приложенной к области лба, и пытается совершить глотательное движение. Другая рука методиста может использоваться для контроля движений гортани (рис. 5) отсутствует.

2.2. Пациент совершает головой кивок вперёд и с усилием приводит подбородок к шее, пытаясь одновременно напрячь гортанно-глоточные мышцы и прижать спинку или кончик языка к твёрдому нёбу (рис. 6) отсутствует.

2.3. Инструктор стабилизирует шею больного сзади. Пациент совершает головой кивок назад, одновременно открывает рот и пытается максимально высунуть язык, прикоснуться им к верхним или нижним резцам (рис. 7) отсутствует.

2.4. Рот слегка лишнее, приоткрыть — это слегка, немного, не полностью открыть приоткрыт. Пациент с силой выдвигает нижнюю челюсть вперёд против внешнего сопротивления, одновременно пытаясь сделать прикус на коренные зубы, что способствует мощному рефлекторному напряжению мышц передней поверхности шеи (рис. 8) отсутствует.

2.5. Одна рука инструктора фиксирует подбородок больного, другая лежит на затылке или темени. Пациент пытается с силой открыть рот против адекватного сопротивления методиста, при этом его голова отклоняется назад, а мышцы передней поверхности шеи рефлекторно напрягаются (рис. 9) отсутствует.

2.6. ИП стоя, на темени лежит небольшая подушечка, сверху на неё укладывается и удерживается рукой инструктора гимнастическое ядро весом 3 кг, челюсти сжаты, прикус на коренные зубы, подбородок прижат к шее, затылок отклонён назад и кверху, взгляд устремлён на собственный нос. Удерживая груз в заданной позе, пациент пытается совершать повторные глотательные движения (рис. 10) отсутствует.

2.7. ИП стоя около стены, выпрямив грудной кифоз и плотно прижавшись к ней лопатками, руки вытянуты вдоль туловища. Больной приподнимает надплечья, стараясь достать плечевыми суставами ушей. На фоне мощного рефлекторного напряжения мышц шеи делаются попытки совершить глотательные движения, а также прикоснуться языком к твёрдому нёбу или резцам (рис. 11) отсутствует.

3. Приёмы инициации движений языка и гортанно-глоточной мускулатуры усилием мышц нижних и верхних конечностей

3.1. ИП сидя на краю высокой кушетки, ноги свободно свисают, не касаясь пола. Тренирующемуся рекомендуется попеременное приподнимание коленей по направлению к противоположной половине груди и одновременное движение подбородка навстречу колену. На этом фоне делаются попытки совершить глотательные движения (рис. 12) отсутствует.

3.2. Наиболее сохранная рука согнута в локтевом суставе и супинирована, кисть для усиления проприоцептивной импульсации сжата в кулак. Реабилитируемый с силой сгибает предплечье против адекватного сопротивления инструктора или родственника и совершает повторные глотательные движения (рис. 13) отсутствует.

4.1. ИП стоя. Пациент осуществляет глубокий вдох через широко раскрытый рот (как при зевании), стараясь одновременно прикоснуться кончиком языка к твёрдому нёбу (рис. 14А) отсутствует. Затем следует выдох опять же через открытый рот с одновременной попыткой максимально высунуть прямой, как лопата, язык из полости рта (рис. 14Б) отсутствует.

4.2. Реабилитируемый осуществляет медленный глубокий вдох через нос и быстрый выдох через рот. Для усложнения упражнения можно во время вдоха попеременно зажимать то одну, то другую ноздрю.

4.3. Больной производит прерывистый вдох носом с тремя–четырьмя паузами, выдох быстрый через рот.

4.4. Тренирующийся вдыхает и выдыхает носом под счёт инструктора: вдох медленный — на 4 счёта, выдох быстрый — на 2 счёта.

4.5. В стакан, наполовину наполненный водой, опущена трубочка для коктейля. Реабилитируемый дует в неё, стараясь как можно громче булькать поднимающимися на поверхность пузырями.

4.6. ИП сидя перед столом с лежащими на нём кусочками сухой ваты или поролона. Больному даётся задание сдуть их со стола (рис. 15) отсутствует.

С аналогичной целью можно рекомендовать выдувание мыльных пузырей, задувание пламени свечи, рисование плевками краски через трубочку, игру на дудочке и т. п.

5.1. Инструктор, удерживая мягкую коктейльную трубочку за один конец, другой её конец неглубоко вводит в рот больного. Пациент пытается толкать и перемещать соломинку в различных направлениях языком (рис. 16) отсутствует.

5.2. Для тренировки круговой мышцы рта больной фиксирует губами соломинку для коктейля. Легче всего её можно удерживать в углу рта (как сигарету), труднее — центральными отделами губ. По мере возрастания силы переходят к удержанию более тяжёлого предмета — карандаша.

5.3. В ротовую полость пациента вводится резиновый баллон детской клизмы, тренирующийся пытается сдавливать его языком и щеками (рис. 17) отсутствует.

5.4. Для стимуляции движения языка вперёд и вверх осуществляется тренировка в произнесении переднеязычных звуков (р, л, ж, ш, ч).

6. Приёмы инициации мимической активности усилием жевательных мышц

6.1. ИП сидя на краю высокой кушетки, рот закрыт.

Первая фаза: больной открывает рот против сопротивления инструктора, пытаясь одновременно максимально раскрыть глаза, поднять брови и нахмурить лоб (рис. 18А) отсутствует.

Вторая фаза: больной закрывает рот против внешнего сопротивления, зажмуривая при этом глаза (рис. 18Б) отсутствует.

6.2. Рот приоткрыт. Пациент смещает нижнюю челюсть в сторону против сопротивления руки инструктора, пытаясь одновременно напрячь гомолатеральную носогубную складку. Затем упражнение повторяется с противоположной стороны (рис. 18В) отсутствует.

6.3. Пациент сначала натягивает верхнюю губу на верхние резцы, а затем нижнюю губу — на нижние резцы. В обоих случаях он пытается одновременно насупить брови и зажмурить глаза.

7.1. Рефлекторное мигание хорошо вызывается при помощи ресничного (быстрое проведение кусочком ваты по ресницам больного) или корнеального (раздражение тонким ватным фитильком роговицы) рефлексов. При этом пациент пытается произвольно усилить смыкание глазной щели (рис. 19А) отсутствует.

7.2. Методист, постукивая больного неврологическим молоточком по спинке носа, вызывает у него глабеллярный рефлекс (наморщивание переносицы и моргание), пациент пытается произвольно усилить эти движения (рис. 19Б) отсутствует.

7.3. Постукивая неврологическим молоточком по середине верхней губы, инструктор инициирует у пациента хоботковый рефлекс. На этом фоне больной стремится произвольно вытягивать губы в трубочку (рис. 19В) отсутствует.

После процедуры массажа и ЛФК больному при помощи аппарата «Нейропульс» проводилась электростимуляция мышц передней поверхности шеи, диафрагмы рта, языка и лица. Использовались прямоугольные импульсы частотой 10 Гц и длительностью 50–100 мс. Сила тока подбиралась по появлении визуально заметного сокращения мышц под электродами (5–10 мА). Продолжительность пачки импульсов регулировалась произвольно кнопкой-прерывателем, расположенной на рукоятке щипцеобразного держателя.

Стимуляция глотательной мускулатуры выполнялась через переднюю поверхность шеи. Продольная локализация электродов (рис. 20А) отсутствует между внутренним краем кивательной мышцы и гортанью (попеременно с каждой стороны) чередовалась с их поперечным расположением (рис. 20Б) отсутствует в проекции подъязычной кости. Также осуществлялось непосредственное электрическое воздействие на спинку языка (рис. 20В) отсутствует. В последнем случае сила тока несколько уменьшалась.

Для активации мимических мышц парные электроды располагались под наружным слуховым проходом — точка выхода лицевого нерва, на верхней и нижней губе — круговая мышца рта (рис. 21А) отсутствует, поперёк носогубной складки — скуловые мышцы, леватор верхней губы (рис. 21Б) отсутствует, у наружного угла рта — депрессор угла рта (рис. 21В) отсутствует, в области внешнего края орбиты — круговая мышца глаза, в середине лба — лобное брюшко апоневроза головы.

Во время возбуждения импульсным током тех или иных мышечных групп пациента просили содействовать их сокращению волевым усилием.

Общая длительность терапевтического сеанса достигала часа, из них 10 минут отводилось на массаж, 30 — на кинезитерапию и 20 — на электростимуляцию. В результате проводимых мероприятий удалось достичь уменьшения слюнотечения, улучшить глотание жидкой и твёрдой пищи, оптимизировать мимику.

Вышеописанная методика кинезитерапии практиковалась больным под нашим периодическим наблюдением в течение 2-х лет. За это время пациент научился есть полужидкую пищу, произносить простые слова («мама», «каша»), произвольно наморщивать лоб (рис. 22А) отсутствует, частично прикрывать глаза и слегка улыбаться (рис. 22Б) отсутствует. Сохраняется выраженная гиперсаливация.

Заключение. Описанная методика реабилитации псевдобульбарного синдрома не требует дорогостоящего инвентаря. Будучи простой и интуитивно понятной, она доступна для освоения не только средними медработниками, но и родственниками больных (за исключением блокад и отчасти — электростимуляции), что позволяет применять её на третьем этапе реабилитации в домашних условиях.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурд Г.　С.　Неврология и нейрохирургия: Учебник.　- М.: Медицина, 2000 - 656 с.
2. Дуус П. Топический диагноз в неврологии: Анатомия. Физиология. Клиника. М.: ИПЦ «Вазар-Ферро», 1995 - 381 с.
3. Тонконогий И.　М.　Введение в клиническую нейропсихологию.　- Л.: Медицина, 1973 - 255 с.
4. Образцова В. С., Пичугина И. М., Рихтер С. В., Иванова Е. М. Психологические факторы реабилитационного потенциала при расстройствах эмоционального спектра у пациентов после ЧМТ (обзор литературы). // Вестник восстановительной медицины. - 2018. - № 2 (84). - С. 113-117.
5. Семенова К. А., Мастюкова Е. М., Смуглин М. Я. Клиника и реабилитационная терапия детских церебральных параличей. - М.: 1972 - 328 с.
6. Биденко М. А., Бортник О. В. Опыт организации отделения второго этапа медицинской реабилитации пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения. // Вестник восстановительной медицины. - 2019. - № 1 (89). - С. 10-15.
7. Ахутина Т. В., Варако Н. А., Григорьева В. Н., Зинченко Ю. П., Микадзе Ю. В., Скворцов А. А., Фуфаева Е. В. Клинико-психологическая диагностика и реабилитация пациентов с нарушениями регуляторных функций при повреждениях головного мозга: Клинические рекомендации (2015). // Вестник восстановительной медицины. - 2015. - № 4 (68). - С. 89 -100.
8. Суворов А. Ю., Иванова Г. Е., Белкин А. А., Стаховская Л. В. Вертикализация пациента с риском возникновения пит-синдрома. // Вестник восстановительной медицины. - 2015. - № 4 (68). - С. 37-39.
9. Дробышев В. А., Герасименко О. Н., Романовская Н. С., Власов А. А., Шашуков Д. А. Эффективность применения динамической электронейростимуляции в комплексном лечении больных в остром периоде ишемического инсульта. // Вестник восстановительной медицины. - 2016. - № 2 (72). - С. 64-72.
10. Будённая Т. В. Логопедическая гимнастика: Методическое пособие. — СПб.: ДЕТСТВО-ПРЕСС, 2001 - 64 c. [Электронный ресурс] - Режим доступа: http://pedlib.ru/Books/4/0398/4_0398-1.shtml (дата обращения 26.01.2020).
11. Амосова Н. Н., Балашова И.Н., Белкин А. А., Захаров В. О., Зуева Л. Н., Иванова Г. Е., Камаева О. В., Кирьянова Н. М., Мельникова Е. В., Скоромец А. А., Сорокоумов В. А., Старицын А.Н., Стаховская Л.В., Суворов А.Ю., Шамалов Н.А. Диагностика и лечение дисфагии при заболеваниях центральной нервной системы. Клинические рекомендации. // Вестник восстановительной медицины. - 2014. - № 4 (62). - С. 99 - 115.
12. Петров К. Б., Митичкина Т.В. Лечебная гимнастика при периферических нейропатиях лицевого нерва в остром периоде. ЛФК и массаж, спортивная медицина. - 2007. - № 9(45). С. 21 - 27.
13. Петров К. Б. Кинезитерапия при постинсультном бульбарном синдроме. ЛФК и массаж, спортивная медицина. – 2013. - № 5(113). - С. 49 - 56.
14. Петров К. Б., Митичкина Т.В. Миовисцерофасциальные связи в традиционном и современном представлении. – Новокузнецк: ООО «Полиграфист», 2010. – 221 c.
15. Петров К. Б. Неспецифические рефлекторно-мышечные синдромы при патологии двигательной системы. Часть 4. Триггерные точки. ЛФК и массаж, спортивная медицина. – 2015. № 4 (130). С. 57 - 61.

References

1. Gusev Ye. I., Konovalov A. N., Burd G. S. Nevrologiya i neyrokhirurgiya: Uchebnik. — Moscow, Meditsina, 2000. - 656 p. (in Russian).
2. Duus P. Topicheskiy diagnoz v nevrologii: Anatomiya. Fiziologiya. Klinika. Moscow, IPTS «Vazar-Ferro», 1995. 381 p. (in Russian).
3. Tonkonogiy I. M. Vvedeniye v klinicheskuyu neyropsikhologiyu. — Leningrad, Medisina, 1973. 255 p. (In Russian.).
4. Obraztsova V. S., Pichugina I. M., Rikhter S. V., Ivanova Ye. M. Psikhologicheskiye faktory reabilitatsionnogo potentsiala pri rasstroystvakh emotsional'nogo spektra u patsiyentov posle CHMT (obzor literatury) [Psychological factors of the rehabilitation potential in patients with emotional spectrum disorders in patients after head injury (literature review)]. Vestnik vosstanovitel'noy meditsiny. 2018; № 2 (84): 113 – 117 (In Russian).
5. Semenova K. A., Mastyukova Ye. M., Smuglin M. YA. Klinika i reabilitatsionnaya terapiya detskikh tserebral'nykh paralichey. — Moscow, 1972. 328 p. (In Russian).
6. Bidenko M. A., Bortnik O. V. Opyt organizatsii otdeleniya vtorogo etapa meditsinskoy reabilitatsii patsiyentov s ostrym narusheniyem mozgovogo krovoobrashcheniya [Experience in organizing a department of the second stage of medical rehabilitation of patients with acute cerebrovascular accident]. // Vestnik vosstanovitel'noy meditsiny. 2019; № 1 (89): 10 - 15.
7. Akhutina T. V., Varako N. A., Grigor'yeva V. N., Zinchenko YU. P., Mikadze YU. V., Skvortsov A. A., Fufayeva Ye. V. Kliniko-psikhologicheskaya diagnostika i reabilitatsiya patsiyentov s narusheniyami regulyatornykh funktsiy pri povrezhdeniyakh golovnogo mozga: Klinicheskiye rekomendatsii (2015) [Clinical and psychological diagnosis and rehabilitation of patients with disorders regulatory functions for brain damage: Clinical recommendations (2015)]. // Vestnik vosstanovitel'noy meditsiny. 2015; № 4 (68): 89 - 100.
8. Suvorov A. YU., Ivanova G. Ye., Belkin A. A., Stakhovskaya L. V. Vertikalizatsiya patsiyenta s riskom vozniknoveniya pit-sindroma [Verticalization of a patient with a risk of PIT-syndrome]. // Vestnik vosstanovitel'noy meditsiny. 2015; № 4 (68): 37-39.
9. Drobyshev V. A., Gerasimenko O. N., Romanovskaya N. S., Vlasov A. A., Shashukov D. A. Effektivnost' primeneniya dinamicheskoy elektroneyrostimulyatsii v kompleksnom lechenii bol'nykh v ostrom periode ishemicheskogo insul'ta [Efficiency of using dynamic electroneurostimulation in the complex treatment of patients in the acute period of ischemic stroke]. // Vestnik vosstanovitel'noy meditsiny. 2016; № 2 (72): 64-72 (In Russian).
10. Budonnaya T. V. Logopedicheskaya gimnastika: Metodicheskoye posobiye. — St. Peterburg, DETSTVO-PRESS, 200. 64 p. (In Russian).
11. Amosova N. N., Balashova I.N., Belkin A. A., Zakharov V. O., Zuyeva L. N., Ivanova G. Ye., Kamayeva O. V., Kir'yanova N. M., Mel'nikova Ye. V., Skoromets A. A., Sorokoumov V. A., Staritsyn A.N., Stakhovskaya L.V., Suvorov A.YU., Shamalov N.A. Diagnostika i lecheniye disfagii pri zabolevaniyakh tsentral'noy nervnoy sistemy. Klinicheskiye rekomendatsii [Diagnosis and treatment of dysphagia in diseases of the central nervous system. Clinical recommendations]. // Vestnik vosstanovitel'noy meditsiny. 2014; № 4 (62): 99 -115 (In Russian).
12. Petrov K. B., Mitichkina T.V. Medical gymnastics at peripheral neuropathy an facial nerve in the sharp period. LFK i massazh, sportivnaya meditsina. 2007; 9(45): 21 – 27 (In Russian).
13. Petrov K. B. Kinesitherapy with bulbar syndrome after stroke. LFK i massazh, sportivnaya meditsina. 2013; 5(113): 49 - 56. (In Russian).
14. Petrov K. B., Mitichkina T.V. Miovistserofastsial'nyye svyazi v traditsionnom i sovremennom predstavlenii. – Novokuznetsk: OOO «Poligrafist», 2010. 221 p. (In Russian)] Available at: https://yadi.sk/d/jjENBtgwBr5sU (accessed 20 January 2020).
15. Petrov K. B. Nonspecific reflex-muscular syndrome in pathology propulsion system.　Part 4: the trigger points. LFK i massazh, sportivnaya meditsina. 2015; 4 (130): 57 - 61. (In Russian)

Опубликовано в журнале «Вестник восстановительной медицины» - 2021, № 1 (20), С. 84 -95