Оптимизация диагностики и лечения больных с хроническим абактериальным простатитом

Маматалиев Худайберди Ганиевич
ЧП - Урологическая клиника Касиет, г. Ош, Кыргызская Республика

Актуальность темы.

Актуальность проблемы простатита на современном уровне обусловлена тем, что, во-первых - происходит повсеместный и неуклонный рост заболеваемости среди мужского населения наиболее работоспособного и репродуктивного возраста от 18 до 45 лет; во-вторых - несмотря на использование существующих и поиск новых методов диагностики и лечения, не снизилось число неудовлетворительных результатов, что несомненно ухудшает показатель качества жизни пациентов. Парадоксальным моментом является тот факт, что на фоне комплексной терапии в большинстве случаев удается нормализовать функционально-лабораторные показатели со стороны предстательной железы, но нередко остаются те или иные жалобы у больных: болевой синдром, дизурия, сексуальные дисфункции, которые приводят к глубокому психоэмоциональному расстройству и причиняют серьезные страдания. Уместно отметить, что повсеместное признание и внедрение в урологических клиниках мира новой классификации, предложенной Национальным Институтом Здравоохранения США в 1995 году, ставит задачу для клиницистов пересмотреть многолетний стереотип к диагностике и лечению данной категории больных, так как тактически понятными в этом плане являются I и II категории (острый и хронический бактериальный простатит). Однако в отношении следующих категорий - IIIA [Хронический абактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли (ХАБП/СХТБ) при наличии признаков инфекционного поражения предстательной железы], IIIБ (Хронический абактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли при отсутствии признаков инфекционного поражения предстательной железы) и категорий IV (Асимптоматический инфекционный простатит), клиницисты вкладывают разный смысл, так как суть клинико-функциональных нарушений в простате у этих больных к сожалению до настоящего времени малоизученна.

Поэтому имеет место необходимость к внедрению методов диагностики и терапии, основанных на оценке динамики морфо-функциональных, патофизиологических изменений у лиц, страдающих хроническим абактериальным простатитом.

В связи со сказанным выше, научно-клинический интерес представляет вопрос: какие же изменения гемодинамического характера происходят в предстательной железе у больных абактериальным простатитом. Именно это обстоятельство и натолкнуло нас на мысль о необходимости более детальной разработки вопросов, касающихся не только клинико-функциональных и патоморфологических изменений в предстательной железе, но и дать их гемодинамическую характеристику.

Исходным материалом научных исследований явились: результаты ретроспективного анализа данных 1450 обратившихся мужчин по мероприятиям акции, проведенной в 2004 году сотрудниками Научного центра урологии НГ МЗ КР «Международная неделя мужского здоровья». Из числа обследованных у 595 выявлен ХП. При этом удельный вес больных с хроническим абактериальным простатитом (ХАБП) на фоне бактериального составил 446 человек (74,9%).

Результаты анализа вышеуказанного материала явились основанием для постановки цели и задач исследования, позволили наметить основные ориентиры специальных исследований.

Основным материалом работы явились данные комплексного исследования и лечения 66 больных с хроническим абактериальным простатитом в отделении андрологии Национального госпиталя при Минздраве Кыргызской Республики с 2003 по 2006 год, а также вошли 100 пациентов из клиники «Касиет» г.Ош, которые лечились в период с 2000 по 2006 год (общее число больных – 166 человек).

Для более целенаправленной реализации задач исследования больные были распределены на следующие группы: основная группа 166 человек, из них 65 больных с категорией IIIА [Хронический абактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли (ХАБП/СХТБ) при наличии признаков инфекционного поражения предстательной железы] и 61 больных, с категорией IIIВ (Хронический абактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли при отсутствии признаков инфекционного поражения предстательной железы). Контрольную группу составили 40 чел. категории II с хроническим бактериальным простатитом (ХБП).

В обследовании пациентов использована шкала симптомов хронического простатита (NIH-CPSI), цитология и микроскопия секрета ПЖ, бак. исследования, УЗИ, биопсия простаты. Реопростатография осуществлялась на реоанализаторе «Рео-Спектр», Copyright © 1992-2001 НейроСофт, биопсия простаты производилась по показаниям.

Направленность наших исследований мы разделили на клиническую часть и в этой области были рассмотрены данные анализа 1450 обратившихся мужчин по мероприятиям акции.

У каждого 4-го пациента имел место хронический простатит (ХП), а частота заболеваемости хроническим абактериальным простатитом (ХАБП) на фоне хронического бактериального простатита (ХБП) сохраняет внушительный удельный вес и составила 446 человек (74,9%).

Основную массу поступивших пациентов в основной группе (1,2) составили лица в возрасте 21-40 лет (72 из 126), а в группе клинического контроля – 25 из 40 больных. Таким образом, лица наиболее работоспособного, репродуктивного возраста составили более половины обследованных в основной группе (57,1%) и 62,5% - в группе контроля.

Анализ длительности заболевания в указанных группах показал, что наиболее часто больные поступали в период от 1 года до 5 лет (57,8%). Следует заметить, что данные по возрастной характеристике и длительности болезни у больных категории IIIА ХАБП/СХТБ, категории IIIВ ХАБП/СХТБ и у контрольной группы были в основном равнозначны (табл.). При анализе места жительства оказалось, что 139 больных (83,7%) проживали в городах и 27 (16,3%) - в сельской местности.

Пациентов ХАБП в основном беспокоил болевой синдром у 76,2%, локализация боли в подавляющих случаях была в пояснично-крестцовой области – 26,2%. Дизурические расстройства имели место в 33,3% случаев, среди которых чаще имело место учащенное и затрудненное мочеиспускание (12,7% и 8,7% соответственно). Копулятивные расстройства беспокоили у 45,2% и при этом эректильная дисфункция составила - 16,7%. Указанные симптомы, бесспорно, влияли на состояние нервно-психического статуса, при этом отклонения были диагностированы в 42,1% случаях. Следует отметить, что в отдельных наблюдениях абактериальный простатит протекал бессимптомно и выявлялся случайно при медицинских профилактических осмотрах. Использование шкалы симптомов хронического простатита (NIH-CPSI) у больных с ХАБП показало, что мало- выраженная симптоматика составила – 11,2±6,2 баллов, умеренная симптоматика - 23,5±7,8 балл и выраженная симптоматика – 36,4±8,4 балл. Естественно указанная симптоматика влияла отрицательно на болезнь, т.е. на качество жизни пациентов, что составило - 4,8±2,6 баллов. Ректальное исследование предстательной железы показало превалирование застойного процесса в железе при абактериальном простатите (80,1%). Данное обстоятельство было верифицировано с УЗ картиной простаты, где 60,3% имело место конгестивная форма простатита, что по всей вероятности является центральным патофизиологическим звеном поражения ткани предстательной железы при данной патологии - гемодинамические нарушения в органах малого таза.

Микроскопическая оценка картины полученного секрета простаты путем пальцевого массажа исследуемой группы больных показала, что более выраженная лейкоцитарная реакция отмечена у больных с категорией II (ХБП), у которых содержание лейкоцитов составило - 47,9±8,7 по сравнению с категорией IIIA СХТБ/ХАБП, где содержание – 14,2±2,4. Содержание лейкоцитов в секрете простаты у больных с категорией IIIB СХТБ/ХАБП составило – 5,3±3,6.

Если диагностика и лечение бактериального простатита состоит в верифицировании инфекционного агента и в проведении адекватной антимикробной терапии, то совсем иначе стоит проблема диагностики хронического абактериального простатита (ХАБП) и это обусловлено сложностью этиопатогенеза болезни, а известные методики диагностики ХАБП малоинформативные, а результаты противоречивы. Сказанное требует поиска информативных диагностических критериев, а известные способы требуют дальнейшего изучения и критического анализа.

Возникает настоятельная необходимость разработки и внедрения метода диагностики, каким является по нашему мнению исследование гемодинамики предстательной железы (ПЖ). Оно преследовало цель: дать патогенетическое объяснение о пусковой роли и хронизации процесса в ПЖ при ХАБП; представить детально характер нарушения гемодинамических параметров при ХАБП в категории IIIА и IIIВ. В конечном итоге полученные гемодинамические данные послужили выработке тактики лечения больных с ХАБП.

Гемодинамические исследования выполнена больным ХАБП с категорией IIIА у 51 чел., и с категорией IIIВ у 54 пациентов (105 чел.). Полученные результаты были сравнены с 30 больными хроническим бактериальным простатитом. Возраст больных мужчин составил от 18 до 40 лет, а длительность болезни колебалось от 3х до 5 лет. При оценке количественного анализа реовазограммы отмечена различная степень нарушения гемодинамических параметров в ПЖ

В результате выполненных исследовании установлено, что при ХАБП категории IIIА часто наблюдалось повышение тонуса сосудов среднего и мелкого калибра, которое в итоге отражалось на повышении времени максимального кровенаполнения, что является признаком затруднения притока крови и нарушения венозного оттока из предстательной железы. У пациентов ХАБП с категорией IIIВ имело место наоборот снижение тонико-эластического сопротивления в артериях в сравнении с категорией IIIA СХТБ/ХАБП и группой контроля. Наряду с этим был увеличен такой показатель, как Т кат.,сек. (0,15±0,07), что свидетельствует о затруднении венозного оттока из органа, а также отмечено удлинение времени наполнения и полного раскрытия сосудов органа (0,12±0,09), что является признаком затруднения притока крови.

При этом установлено, что существует четкая патофизиологическая взаимосвязь и взаимообусловленность функциональных изменений ПЖ с гемодинамическими нарушениями в малом тазу. Следовательно, функциональные изменения, в особенности сосудистого характера, являются наиболее ранними и достоверными показателями наличия функциональных нарушений при абактериальном простатите.

В дальнейшем, в продолжении исследований возник главный вопрос: а какие патоморфологические изменения происходят в простате у пациентов ХАБП?, характер нарушений в зависимости от категории абактериального простатита, есть ли корреляционная связь с полученными сосудистыми нарушениями полученных при проведении реографических исследований и тем самым получить новые представления о этиопатогенезе данной патологии. Показанием для биопсии простаты при ХАБП в нашей работе послужило увеличение ПСА крови у пациентов более 4 нг/мл, возраст больных более 45 лет с давностью болезни свыше 10 лет и наличие участков уплотнений в простате при ректальном исследований и на УЗИ.

В гистологической картине у части пациентов ХАБП категории IIIА в интерстициальной ткани и стенках артериол наблюдался отек, также обнаруживались очаговые лимфоцитарно-гистиоцитарные инфильтраты. Просвет концевых ацинусов ПЖ переполнен секретом и расширен, содержатся лейкоциты и большое количество слущенного эпителия. В ткани ПЖ имело место нарушение кровообращения в виде полнокровия и утолщение стенок сосудов. Для больных ХАБП с категорией IIIВ более характерны сосудистые нарушения в виде полнокровия сосудов и особенно венозного застоя. Наряду с этим отмечен отек межуточной ткани, растяжение полости ацинусов и выводных протоков вследствие усиленного накопления секрета в их просвете.

Наш опыт показал, что адекватная подготовка кишечника, антибиотикопрофилактика (цефодар 1,0 в/м инъекции за 2 часа до процедуры), строгое соблюдение асептики и антисептики при проведении прямокишечной биопсии простаты позволяют сделать эту манипуляцию эффективной с точки зрения установки точного диагноза, и безопасной для пациента.

Тактика лечения бактериального простатита общеизвестна, и ее следует начинать с верифицированного микробного агента в секрете ПЖ и проведения адекватной антибактериальной терапии на основе полученной антибиотикограммы, но такая тактика в отношении хронического абактериального простатита неприемлема.

Исходя из основных положений исследования становится ясно, что лечение больных ХАБП, должно быть комплексным, патогенетически обоснованным. Выстроить же такую терапию, безусловно, является сложной и многогранной научно-практической задачей.

Наша тактика лечения больных с ХАБП построена на основании выявленных гемодинамических изменений в ПЖ, которые проявляются, в одних случаях, спазмом сосудов и недостатком притока артериальной крови, а в других венозным полнокровием сосудов и застоем венозной крови.

В лечении простатита у больных с категорией IIIA ХАБП/СХТБ (при наличии признаков инфекционного поражения предстательной железы), нами использованы нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) - Мелбек форте, в дозе 7,5 мг два раза в день в течение двух недель, и a -блакатор Кардура по 2 - 4 мг один раз в месяц.

В лечении простатита категории IIIВ ХАБП/СХТБ, нами был использован другой нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) - Этодин форте, у которого наряду с выше перечисленными терапевтическими свойствами более выражен анальгетический эффект. Препарат Этодин форте назначался по 400мг два раза в день в течение двух недель.

С учетом гемодинамических нарушений, в первом случае (ХАБП IIIA) мы назначали пентоксифиллин по 5 мл внутривенно 5–7 дней, во втором (ХАБП IIIВ) флебодиа по 600 мл внутрь в течении 15 дней.

Использование нестероидных противовоспалительных препаратов (мелбек форте и этодин форте), a - адреноблокаторов (кардура), модификаторов гемостаза и ангиопротекторов, модифицированная ЛФК, физиотерапия - синусоидальные модулированные токи, позволило добиться положительной динамики в клинико-лабораторных показателях.

Если боль и дискомфорт до лечения составили 29,7±4,6, то после лечения стали– 10,8±2,3, такая закономерность отмечена по отношению к дизурическому расстройству у больных, у которых до лечения имело место 23,5±5,8, а после лечения отмечено снижение в 1,5 раза (9,7±4,4). Естественно, заметное устранение болевого и дизурического синдрома оказало положительный результат на качество жизни пациентов (до лечения – 5,4±2,2, а после лечения – 3,4±1,8).

Наряду с положительной динамикой симптоматологии в микроскопическом исследовании отмечены изменения и это в основном касалось категории больных с IIIA в виде снижения содержания лейкоцитов в секрете простаты (табл. 1).

Если до лечения у больных с категорией IIIA отмечено повышенное содержание лейкоцитов в секрете простаты (14,2±2,4), то после лечения имело место снижение почти в 2 раза (7,8±1,3), и отмечена достоверность полученных результатов (р<0,05). Иной был результат категории IIIB больных, где почти оставались в исходных уровнях, и естественно не получали достоверность показателя содержания лейкоцитов в секрете простаты (р>0,05). Это не значит, что нет положительной динамики, а в этой группе больных эффективность была выявлена показателями клинической симптоматики.

Таблица 1. Динамика содержания лейкоцитов в секрете простаты до и после терапии

Таким образом, при лечении больных ХАБП применение разработанного комплексного подхода в сочетании с традиционными методами лечения получена положительная динамика микроскопической картины секрета ПЖ в виде снижения количества лейкоцитов и увеличения содержания лецитиновых зерен у 71,8% больных.

В лечении 32 больных с ХАБП, независимо от категории клинически проявляющегося с выраженными дизурическими расстройствами использован a -адреноблокатор – кардура (доксазозин) в дозе 4 мг 1 раз в день в течение 2-4 недель, а у остальных 40 больных, с умеренно выраженными дизурическими расстройствами, применен этот препарат в дозе 2 мг 1 раз в день.

В результате лечения 72 больных ХАБП с LUTS отмечено затухание симптомов заболевания, улучшение качества жизни, восстановление потенции и акта мочеиспускания. Данные УЗИ также указывали на уменьшение размеров ПЖ и количества остаточной мочи в мочевом пузыре (табл. 2).

Таблица 2. Результаты лечения препаратом кардура больных ХАБП (n-72)

* - показатель достоверно отличается от исходной величины (р<0,05)

Угасание дизурических симптомов заболевания по международной шкале у наблюдаемых нами больных было отмечено только через две недели, а максимальный результат получен через 1 месяц после приема препарата кардура от начала лечения. Показатели эти до лечения составили 23,5±2,8, а после лечения 9,7±1,4 (р< 0,05). Но, в первые 2 недели они оставались еще на высоком уровне (17,3±3,2). Наряду с улучшением субъективных показателей клинического течения заболевания было отмечено и улучшение объективных критериев. Так, ужe через 2 недели от начала лечения размер ПЖ уменьшился в среднем на 7,6% (с 54,6±4,8 см3 до 41,7±2,5 см3), а через 1 месяц - на 17,5% (36,9±2,3). Одновременно по данным УЗИ количество остаточной мочи в мочевом пузыре уменьшилось в первые 2 недели с 43,24±3,22 см³ до 26,6 ± 3,34 см³, а через 1 месяц – до 10,1±2,57см³ (р<0,05).

Уровень ПСА в процессе лечения кардурой больных ХАБП существенно не изменялся. Положительная динамика клинических и лабораторных показателей свидетельствует о том, что назначение препарата кардуры в программе лечения ХАБП способствует более активному дренированию ацинусов ПЖ от застойного секрета, что в свою очередь является залогом выздоровления больных.

На фоне дифференцированного подхода коррекции нарушенной гемодинамики пациентов ХАБП независимо от категории отмечена положительная динамика, а именно: у пациентов с категорией IIIA СХТБ/ХАБП до лечения имела место повышенная сопротивляемость не только в бассейнах мелких, но и крупных сосудов (0,13±0,006; 0,11±0,004 и 0,12±0,03 соответственно), а после лечения полное восстановление тонуса сосудов отмечено в бассейне мелких сосудов (0,11±0,003). В показателях тонуса средних и крупных артерий тоже имела место тенденция к улучшению, а результаты оставались в пограничной зоне нормы. Естественно это положительно отразилось в результатах кровенаполнения в органе в сторону улучшения (0,27±0,6), а также восстановления его венозного оттока (0,10±0,09).

Такая закономерность отмечена также у пациентов с категорией IIIB СХТБ/ХАБП и это в первую очередь восстановление сниженного тонуса мелких, средних и крупных сосудов, что в конечном итоге положительно отразилось по индексу тонуса сосудов (ДИА – 43,6±0,9), а также улучшению кровообращения (РИ - 0,28±0,3) и венозного оттока предстательной железы (0,11±0,05).

Оптимизация комплексной терапии позволила сделать следующие этапные выводы касательно стратегии корригирующего лечения. Это дифференцированный подход к выбору лечения в зависимости от генеза нарушений гемодинамики в ПЖ с использованием препаратов, улучшающих кровообращение в органе, венотонизирущие и разработанный род терапии, синусоидально модулированные токи, предложенной нами ЛФК позволили достигнуть восстановление и улучшение нарушенной гемодинамики в предстательной железе - 67,5% и 23,8% соответственно.

Разработанные нами методики лечения ХАБП были результативны и требуют широкого применения в лечебной практике. Если в группе больных, получавших традиционное лечение без учета гемодинамических нарушений, хорошие результаты отмечены у 42,5%, удовлетворительные - у 35,0% и неудовлетворительные - у 22,5% больных, то результаты лечения больных с помощью разработанных нами методов признаны хорошими (76,6%.), удовлетворительными - у 22 (17,8%) и неудовлетворительными - у 7 (5,6%.) больных.

Необходимо подчеркнуть, что в своей работе мы попытались улучшить диагностику и лечение ХАБП, провести при этом сравнительную оценку современных методов, в том числе применение собственных диагностических и лечебно-тактических разработок и на их основе создать алгоритмизированный подход ведения этих пациентов, дать научное обоснование новой стратегии комплексного лечения с оценкой непосредственных и ближайших результатов. Вселяют некоторую уверенность результаты апробации основных положений диссертации. Полагаем, что цель и задачи исследования нами выполнены.

1. На основании данных шкалы клинической симптоматологии ХАБП установлено, что боль и дискомфорт составили - 29,7±4,6 баллов, дизурические расстройства – 23,5±5,8 балла, а качество жизни пациентов – 5,4±2,2 баллов.

Гемодинамическими исследованиями установлено, что при ХАБП категории IIIА часто наблюдалось повышение тонуса сосудов среднего и мелкого калибра, которое в итоге отражалось на повышении времени максимального кровенаполнения, что является признаком затруднения притока крови и нарушения венозного оттока из предстательной железы. У пациентов ХАБП с категорией IIIВ наоборот снижено тонико-эластическое сопротивление в артериях и отмечено наличие венозного застоя в простате.

2. Морфологическая картина биоптата из простаты при категории ХАБП IIIА: сосуды (артерии) находились в состоянии спазма, стенка их утолщена и вокруг них отмечено небольшой отек стромы. Имел место отек и умеренная лейкоцитарно-лимфоцитарная инфильтрация межуточной ткани ПЖ. Гистологическая картина биоптата категории IIIB: выражен отек межуточной ткани и венозное полнокровие. Отмечено растяжение полости ацинусов и выводных протоках вследствие усиленного накопления секрета в их просвете.

3. Полученные клинико-функциональные, морфо-гемодинамические результаты изменений в ПЖ у пациентов позволили разработать рабочий алгоритм диагностики ХАБП для оптимизации метода обследований данной категории больных. Пациентам с категорией IIIА необходимо включать в комплекс лечения противоспалительную терапию в сочетании с назначением препаратов снижающих периферическое сопротивление артериальных сосудов, что способствует улучшению артериального притока крови в орган. Гемодинамическая картина у пациентов с ХАБП категории IIIВ: имеет место венозный застой в органе вследствие снижения тонуса сосудов, позволило в программе лечения включить венотонизирующий препарат – Флебодиа с адаптированной сеансом электростимуляции простаты.

4. Разработанная программа лечения с учетом характера гемодинамических нарушений в ПЖ позволило значительно снизить болевой и дизурический синдром, что в свою очередь обеспечило улучшения качества жизни пациентов. При этом восстановление и улучшение нарушенной гемодинамики достигнуто - 67,5% и 23,8% соответственно, а в целом хороший результат лечения отмечен в 76,6% случаев.