Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Синергизм эффектов антидепрессантов “двойного” действия
Аведисова А.С.
Докт. мед. наук, проф., руководитель отделения новых средств и методов терапии
ФГУ "ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию"
В последние годы в терапии депрессивных состояний произошла смена воззрений
на критерии эффективности терапии и связанные с этим пути ее достижения. Во
многом это было связано с появлением новых препаратов, обладающих
антидепрессивной активностью. Стратегия открытия этих препаратов кардинально
изменилась: на смену концепции “селективности” пришла концепция “комплексного”
воздействия, сопровождающаяся появлением препаратов “двойного” действия. Такая
тенденция прослеживается в фармакологии в целом (появление препаратов “двойного”
действия среди антигипертонических, антиэпилептических препаратов и т.д.).
В психиатрии это привело к созданию антидепрессантов норадренергического и
серотонергического действия (венлафаксин, милнаципран, дулоксетин) и тем самым
обеспечивающих более сбалансированный эффект на нейропередачу и “синергизм”
психофармакологических эффектов. Появление этих препаратов предоставило
возможность пересмотреть критерий специфичности в реализации клинических
эффектов антидепрессантов “селективного” действия.
Венлафаксин, являясь представителем этой новой группы антидепрессантов, по своей
структуре отличается от трициклических, тетрациклических и других существующих
препаратов. Он был выведен на фармрынок США в 1994 г., сейчас зарегистрирован
более чем в 50 странах мира и рассматривается как антидепрессант первой линии
при терапии депрессии. Его механизм действия, включающий дозозависимую ингибицию
всех известных нейромедиаторов, принимающих участие в патогенезе депрессии —
серотонина, норадреналина и дофамина, позволяет рассматривать его как
эффективный при широком круге депрессивных состояний — амбулаторных и
госпитальных, невротических и психотических, типичных и атипичных, эндогенных и
реактивных, ажитированных и ретардированных, биполярных и униполярных, а также
на различных этапах их терапии — остром, поддерживающем, профилактическом.
Отсутствие сродства к М-холинорецепторам, Н1-гистаминорецепторам и
a1-адренорецепторам позволяет предположить отсутствие у препарата побочных
эффектов, связанных с возбуждением данных рецепторов.
Клиническая практика уже давно подтвердила эти предположения. Мега- и
метаанализы, проведенные в последние годы, показали превосходство венлафаксина
над селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и одинаковую
эффективность при сравнении с наиболее мощными трициклическими
антидепрессантами. В то же время по количеству и спектру нежелательных эффектов,
возникающих при применении венлафаксина, он мало отличался от плацебо и был
сравним с такими хорошо переносимыми антидепрессантами, как селективные
ингибиторы обратного захвата серотонина. Таким образом, венлафаксин занимает
“идеальную” нишу, вобрав в себя наилучшие характеристики хорошо известных
антидепрессантов — высокую эффективность трициклических и хорошую переносимость
“селективных”.
Венлафаксин безопасен и хорошо переносится больными пожилого возраста, для
которых отсутствуют рекомендации в уменьшении назначаемых доз препарата. Он
может назначаться больным с почечной патологией, не сопровождающейся
значительным снижением креатининового клиренса. Токсический потенциал
венлафаксина чрезвычайно низок и сравним с селективными ингибиторами обратного
захвата серотонина. Применение мегадоз препарата ни в одном случае не приводило
к летальному исходу: наиболее частым последствием таких эксцессов являлась
выраженная сомноленция.
Наиболее востребованной в клинической практике особенностью венлафаксина
является быстрота наступления антидепрессивного эффекта, которая определяется
как первая-вторая недели терапии. Причем, как показано в ряде исследований,
скорость появления клинического действия находится в прямой связи с уровнем
дозировок препарата — чем выше его доза, тем быстрее наступает антидепрессивный
эффект. Быстрота наступления начального клинического ответа при терапии
венлафаксином связана с рядом важных для клинической практики последствий.
Во-первых, это связано со снижением суицидального риска, что чрезвычайно важно
для больных с депрессивными состояниями, особенно учитывая те факты, что от 45
до 60% самоубийств совершают больные с депрессией, а Россия по самоубийствам (по
данным ВОЗ за 2003 г.) занимает первое место (с 1998 г. в нашей стране ежегодно
регистрируется не менее 51 тыс. случаев суицида). Во-вторых, быстрота
наступления антидепрессивного эффекта коррелирует с уменьшением вероятности
отказов от терапии, которые часто наступают в первые недели лечения в связи
представлениями пациентов о неэффективности лечения. В третьих, быстрота
наступления эффекта обусловливает снижение риска госпитализации у амбулаторных
пациентов. И в конце концов быстрое начало терапевтического действия
антидепрессанта снижает общую стоимость лечения. Более того, в настоящее время
обсуждается вопрос об обусловленности качества и стойкости ремиссии быстротой
наступления начального клинического ответа.
Отдельного упоминания требует эффективность венлафаксина при тревожной
депрессии. Этот факт, доказанный во многих плацебоконтролируемых исследованиях,
положил начало применению препарата при широком круге тревожно-фобических
расстройств. В настоящее время он уже одобрен FDA для применения при социофобии
и генерализованном тревожном расстройстве у взрослых, а также при паническом
расстройстве (следует отметить, что это первый антидепрессант начиная с 2002 г.,
принятый FDA для этих целей).
Складывается впечатление, что расширение показаний для применения венлафаксина
только начинается. Он уже зарекомендовал себя как высокоэффективный препарат для
терапии обсессивно-компульсивного расстройства, посттравматического стрессового
расстройства, при депрессивных расстройствах у детей и подростков, для лечения
головной боли, напряжения и мигрени, кокаиновой наркомании, коморбидной с
депрессивными расстройствами, трихотилломании, расстройстве дефицита внимания,
фибромиалгии и хронической боли, в т.ч. у детей.
В нашей стране применение венлафаксина только начинается. Пока он
зарегистрирован только для лечения больных с депрессивными расстройствами. Но
уже сейчас начаты расширенные клинические исследования этого препарата, за
которым большое будущее.
Статья опубликована в газете "Фармацевтический
вестник"