Синергизм эффектов антидепрессантов “двойного” действия

Аведисова А.С.
Докт. мед. наук, проф., руководитель отделения новых средств и методов терапии ФГУ "ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

В последние годы в терапии депрессивных состояний произошла смена воззрений на критерии эффективности терапии и связанные с этим пути ее достижения. Во многом это было связано с появлением новых препаратов, обладающих антидепрессивной активностью. Стратегия открытия этих препаратов кардинально изменилась: на смену концепции “селективности” пришла концепция “комплексного” воздействия, сопровождающаяся появлением препаратов “двойного” действия. Такая тенденция прослеживается в фармакологии в целом (появление препаратов “двойного” действия среди антигипертонических, антиэпилептических препаратов и т.д.).

В психиатрии это привело к созданию антидепрессантов норадренергического и серотонергического действия (венлафаксин, милнаципран, дулоксетин) и тем самым обеспечивающих более сбалансированный эффект на нейропередачу и “синергизм” психофармакологических эффектов. Появление этих препаратов предоставило возможность пересмотреть критерий специфичности в реализации клинических эффектов антидепрессантов “селективного” действия.

Венлафаксин, являясь представителем этой новой группы антидепрессантов, по своей структуре отличается от трициклических, тетрациклических и других существующих препаратов. Он был выведен на фармрынок США в 1994 г., сейчас зарегистрирован более чем в 50 странах мира и рассматривается как антидепрессант первой линии при терапии депрессии. Его механизм действия, включающий дозозависимую ингибицию всех известных нейромедиаторов, принимающих участие в патогенезе депрессии — серотонина, норадреналина и дофамина, позволяет рассматривать его как эффективный при широком круге депрессивных состояний — амбулаторных и госпитальных, невротических и психотических, типичных и атипичных, эндогенных и реактивных, ажитированных и ретардированных, биполярных и униполярных, а также на различных этапах их терапии — остром, поддерживающем, профилактическом. Отсутствие сродства к М-холинорецепторам, Н1-гистаминорецепторам и a1-адренорецепторам позволяет предположить отсутствие у препарата побочных эффектов, связанных с возбуждением данных рецепторов.

Клиническая практика уже давно подтвердила эти предположения. Мега- и метаанализы, проведенные в последние годы, показали превосходство венлафаксина над селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и одинаковую эффективность при сравнении с наиболее мощными трициклическими антидепрессантами. В то же время по количеству и спектру нежелательных эффектов, возникающих при применении венлафаксина, он мало отличался от плацебо и был сравним с такими хорошо переносимыми антидепрессантами, как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Таким образом, венлафаксин занимает “идеальную” нишу, вобрав в себя наилучшие характеристики хорошо известных антидепрессантов — высокую эффективность трициклических и хорошую переносимость “селективных”.

Венлафаксин безопасен и хорошо переносится больными пожилого возраста, для которых отсутствуют рекомендации в уменьшении назначаемых доз препарата. Он может назначаться больным с почечной патологией, не сопровождающейся значительным снижением креатининового клиренса. Токсический потенциал венлафаксина чрезвычайно низок и сравним с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. Применение мегадоз препарата ни в одном случае не приводило к летальному исходу: наиболее частым последствием таких эксцессов являлась выраженная сомноленция.

Наиболее востребованной в клинической практике особенностью венлафаксина является быстрота наступления антидепрессивного эффекта, которая определяется как первая-вторая недели терапии. Причем, как показано в ряде исследований, скорость появления клинического действия находится в прямой связи с уровнем дозировок препарата — чем выше его доза, тем быстрее наступает антидепрессивный эффект. Быстрота наступления начального клинического ответа при терапии венлафаксином связана с рядом важных для клинической практики последствий. Во-первых, это связано со снижением суицидального риска, что чрезвычайно важно для больных с депрессивными состояниями, особенно учитывая те факты, что от 45 до 60% самоубийств совершают больные с депрессией, а Россия по самоубийствам (по данным ВОЗ за 2003 г.) занимает первое место (с 1998 г. в нашей стране ежегодно регистрируется не менее 51 тыс. случаев суицида). Во-вторых, быстрота наступления антидепрессивного эффекта коррелирует с уменьшением вероятности отказов от терапии, которые часто наступают в первые недели лечения в связи представлениями пациентов о неэффективности лечения. В третьих, быстрота наступления эффекта обусловливает снижение риска госпитализации у амбулаторных пациентов. И в конце концов быстрое начало терапевтического действия антидепрессанта снижает общую стоимость лечения. Более того, в настоящее время обсуждается вопрос об обусловленности качества и стойкости ремиссии быстротой наступления начального клинического ответа.

Отдельного упоминания требует эффективность венлафаксина при тревожной депрессии. Этот факт, доказанный во многих плацебоконтролируемых исследованиях, положил начало применению препарата при широком круге тревожно-фобических расстройств. В настоящее время он уже одобрен FDA для применения при социофобии и генерализованном тревожном расстройстве у взрослых, а также при паническом расстройстве (следует отметить, что это первый антидепрессант начиная с 2002 г., принятый FDA для этих целей).

Складывается впечатление, что расширение показаний для применения венлафаксина только начинается. Он уже зарекомендовал себя как высокоэффективный препарат для терапии обсессивно-компульсивного расстройства, посттравматического стрессового расстройства, при депрессивных расстройствах у детей и подростков, для лечения головной боли, напряжения и мигрени, кокаиновой наркомании, коморбидной с депрессивными расстройствами, трихотилломании, расстройстве дефицита внимания, фибромиалгии и хронической боли, в т.ч. у детей.

В нашей стране применение венлафаксина только начинается. Пока он зарегистрирован только для лечения больных с депрессивными расстройствами. Но уже сейчас начаты расширенные клинические исследования этого препарата, за которым большое будущее.

Статья опубликована в газете "Фармацевтический вестник"