Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Пиелонефрит у детей: классификация, течение, диагностика и
лечение
А. В. Малкоч, кандидат медицинских наук
В. А. Гаврилова, доктор медицинских наук
Ю. Б. Юрасова, кандидат медицинских наук
РГМУ, РДКБ, Москва
Пиелонефрит — это неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание
почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), канальцев
и интерстиция. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения
(ВОЗ), пиелонефрит относится к группе тубулоинтерстициальных нефритов и
фактически представляет собой тубулоинтерстициальный нефрит инфекционного генеза
[1, 2, 6].
На сегодняшний день актуальным остается вопрос о первичности и вторичности
пиелонефрита, особенно хронического, а также о роли обструкции мочевых путей при
развитии тех или иных его вариантов [3, 7]. Эти признаки положены в основу
классификации пиелонефрита.
Общепринятой классификации пиелонефритов на сегодняшний день не существует.
Наиболее часто используется классификация, предложенная М. Я. Студеникиным и
соавторами в 1980 г. (табл. 1),
определяющая форму (первичный, вторичный), характер течения (острый,
хронический), активность заболевания и функции почек. В. Г. Майданник и соавторы
(2002) предложили указывать также стадию пиелонефритического процесса
(инфильтративная, склеротическая) и степень активности заболевания [2, 3, 6, 7,
9].
Классификация пиелонефрита (по М. Я. Студеникину и соавт.,
1980, с дополнениями В. Г. Майданника и соавт., 2002) [6]
Первичным называется пиелонефрит, при котором в ходе обследования не удается
выявить никаких факторов, способствующих фиксации микроорганизмов в ткани почек,
т. е. когда микробно-воспалительный процесс развивается в изначально здоровом
органе. Вторичный пиелонефрит обусловлен конкретными факторами.
В свою очередь, вторичный пиелонефрит подразделяется на обструктивный и
необструктивный. Вторичный обструктивный развивается на фоне органических
(врожденных, наследственных и приобретенных) или функциональных нарушений
уродинамики; вторичный необструктивный — на фоне дисметаболических нарушений
(вторичный дисметаболический пиелонефрит), расстройств гемодинамики,
иммунодефицитных состояний, эндокринных нарушений и др. [2, 3, 6].
Понятие о первичности или вторичности заболевания со временем претерпевает
существенные изменения. Клинические и экспериментальные данные убедительно
свидетельствуют о том, что без предварительного нарушения уродинамики
пиелонефритический процесс практически не развивается. Обструкция мочевых путей
подразумевает не только наличие механического препятствия току мочи, но и
функциональные нарушения деятельности, такие как гипер- или гипокинезии,
дистонии. С этой точки зрения первичный пиелонефрит уже не предполагает любое
отсутствие нарушения пассажа мочи, так как при этом не исключаются динамические
изменения мочевыделения [1, 2, 6].
Первичный пиелонефрит встречается достаточно редко — не более 10% от всех
случаев, и доля его в структуре заболевания снижается по мере совершенствования
методов обследования пациента.
Также весьма условным является отнесение вторичного дисметаболического
пиелонефрита к группе необструктивных, поскольку при этом варианте всегда
наблюдаются явления обструкции почечных канальцев и собирательных трубочек
кристаллами солей [2, 6].
Острый и хронический пиелонефрит выделяют в зависимости от давности
патологического процесса и особенностей клинических проявлений.
Острое или циклическое течение пиелонефрита характеризуется переходом
активной стадии заболевания (лихорадка, лейкоцитурия, бактериурия) в период
обратного развития симптомов с развитием полной клинико-лабораторной ремиссии
при длительности воспалительного процесса в почках менее 6 мес. Хроническое
течение пиелонефрита характеризуется сохранением симптомов заболевания более 6
мес от его начала или наличием в этот период не менее двух рецидивов и, как
правило, наблюдается при вторичном пиелонефрите. По характеру течения выделяют
латентный или рецидивирующий хронический пиелонефрит. Рецидивирующее течение
характеризуется периодами обострения, протекающими с клиникой острого
пиелонефрита (мочевой и болевой синдромы, симптомы общей интоксикации), и
ремиссиями. Латентное течение хронической формы характеризуется только мочевым
синдромом различной степени выраженности [2, 3, 7].
Как показывает опыт, накопленный в отделении нефрологии РДКБ, хронический
пиелонефрит всегда вторичен и развивается чаще всего по типу
обструктивно-дисметаболического на фоне дисметаболической нефропатии,
нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, обструктивных уропатий и др. Среди 128
пациентов с хроническим пиелонефритом, наблюдавшихся нами в течение 2004 г., у
60 (46,9%) заболевание сформировалось на фоне дисметаболической нефропатии, у 40
(31,2%) — на фоне нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, у 28 (21,9%) — на фоне
обструктивных уропатий (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гидронефроз, гипоплазия
и аплазия почки, подковообразная почка, поясничная дистопия почки и др.).
В зависимости от выраженности признаков заболевания можно выделить активную
стадию хронического пиелонефрита, частичную клинико-лабораторную ремиссию и
полную клинико-лабораторную ремиссию.
Активность хронического пиелонефрита определяется по совокупности клинических
симптомов и изменениям в анализах мочи и крови.
К клиническим симптомам относятся:
- лихорадка, озноб;
- болевой синдром;
- дизурические явления (при сочетании с циститом).
Показатели анализа мочи следующие:
- бактериурия >100 000 микробных тел в 1 мл;
- лейкоцитурия > 4000 в анализе мочи по Нечипоренко.
Показатели анализа крови:
- лейкоцитоз с палочко-ядерным сдвигом;
- анемия;
- повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
Частичная клинико-лабораторная ремиссия характеризуется отсутствием
клинических проявлений при сохраняющемся мочевом синдроме. На стадии полной
клинико-лабораторной ремиссии не выявляется ни клинических, ни лабораторных
признаков заболевания.
При обострении рецидивирующего пиелонефрита наблюдается клиника острой формы,
хотя при этом общеклиническая симптоматика, как правило, выражена в меньшей
степени. В периоды ремиссии заболевание чаще вообще не проявляется или имеет
место только мочевой синдром.
Часто при хронической форме у детей выражена инфекционная астения:
раздражительность, быстрая утомляемость, плохая успеваемость в школе и т. д.
Лейкоцитурия при пиелонефрите носит нейтрофильный характер (более 50%
нейтрофилов). Протеинурия, если и имеет место, является незначительной, менее 1
г/л, и коррелирует с выраженностью лейкоцитурии. Нередко у детей с пиелонефритом
отмечается эритроцитурия, обычно единичные неизмененные эритроциты.
При хроническом дисметаболическом варианте в общем анализе мочи выявляется
кристаллурия, в биохимическом анализе мочи — повышенные уровни оксалатов,
фосфатов, уратов, цистин и др., в анализе мочи на антикристаллообразующую
способность мочи — снижение способности к растворению соответствующих солей,
положительные тесты на кальцификацию и наличие перекисей.
Диагностика хронического пиелонефрита основывается на затяжном течении
заболевания (более 6 мес), повторных обострениях, выявлении признаков поражения
тубулоинтерстиция и ЧЛС вследствие бактериальной инфекции [1, 2, 6, 8].
При любом течении заболевания больному необходимо провести весь комплекс
исследований, направленных на установление активности микробно-воспалительного
процесса, функционального состояния почек, наличия признаков обструкции и
нарушений метаболизма, состояния почечной паренхимы [1, 2, 6]. Мы предлагаем
следующий комплекс исследований при хроническом пиелонефрите, позволяющий
получить ответы на поставленные вопросы.
1. Исследования для выявления активности микробно-воспалительного
процесса.
Обязательные лабораторные исследования:
- Клинический анализ крови.
- Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, мочевина,
фибриноген, С-реактивный белок (СРБ)).
- Общий анализ мочи.
- Количественные анализы мочи (по Нечипоренко, Амбурже, Аддис–Каковскому).
- Морфология осадка мочи.
- Посев мочи на флору с количественной оценкой степени бактериурии.
- Антибиотикограмма мочи.
- Биохимическое исследование мочи (суточная экскреция белка, оксалатов,
уратов, цистина, солей кальция, показатели нестабильности мембран — перекиси,
липиды, антикристаллообразующая способность мочи).
Дополнительные лабораторные исследования:
- Исследование мочи на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы (полимеразная цепная
реакция, культуральный, цитологический, серологический методы), грибы, вирусы,
микобактерии туберкулеза (посев мочи, экспресс-диагностика).
- Исследование иммунологического статуса (секреторный иммуноглобулин А (sIgA),
состояние фагоцитоза).
2. Исследования для оценки функционального состояния почек и канальцевого
аппарата.
Обязательные лабораторные исследования:
- Уровень креатинина, мочевины в крови.
- Проба Зимницкого.
- Клиренс эндогенного креатинина.
- Исследование рН, титруемой кислотности, экскреции аммиака.
- Контроль диуреза.
- Ритм и объем спонтанных мочеиспусканий.
Дополнительные лабораторные исследования:
- Экскреция с мочой β2-микроглобулина (мг).
- Осмолярность мочи.
- Ферменты мочи.
- Проба с хлористым аммонием.
- Проба Зимницкого с сухоедением.
3. Инструментальные исследования.
Обязательные:
- Измерение артериального давления.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мочевой системы.
- Рентгеноконтрастные исследования (микционная цистография, экскреторная
урография).
- Функциональные методы исследования мочевого пузыря (урофлоуметрия,
цистометрия, профилометрия).
Дополнительные:
- Ультразвуковая допплерография почечного кровотока.
- Экскреторная урография с фуросемидовым тестом.
- Цистоуретроскопия.
- Радионуклидные исследования (сцинтиграфия).
- Электроэнцефалография.
- Эхоэнцефалография.
- Компьютерная томография
- Ядерно-магнитный резонанс.
Таким образом, диагноз пиелонефрита у детей устанавливается на основе
сочетания следующих критериев [6].
- Симптомы интоксикации.
- Болевой синдром.
- Изменения мочевого осадка: лейкоцитурия нейтрофильного типа (более 50%
нейтрофилов), бактериурия (более 100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи),
протеинурия (менее 1 г/л протеина).
- Нарушение функционального состояния почек тубулоинтерстициального типа:
снижение осмолярности мочи менее 800 мосмоль/л при осмолярности крови менее
275 мосмоль/л, снижение относительной плотности мочи и показателей ацидо- и
амониогенеза, повышение уровня β2-микроглобулина в плазме крови
более 2,5 мг/л и в моче — выше 0,2 мг/л.
- Асимметрия контрастирования ЧЛС, огрубление и деформация сводов чашечек,
пиелоэктазия.
- Удлинение секреторного и экскреторного сегментов ренограмм, их
асимметричность.
Дополнительными критериями могут служить:
- Увеличение СОЭ (более 15 мм/ч).
- Лейкоцитоз (более 9Ё109/л ) со сдвигом влево.
- Повышение титров антибактериальных антител (1:160 и более),
дисиммуноглобулинемия, повышение количества циркулирующих иммунных комплексов.
- Повышение уровня СРБ (выше 20 мкг/мл), гипер-γ- и гипер-α2-глобулинемия.
Осложнения пиелонефрита связаны с развитием гнойных процессов и
прогрессирующим нарушением функции канальцев, приводящих к развитию хронической
почечной недостаточности при хроническом течении пиелонефрита.
Осложнения пиелонефрита:
- нефрогенная артериальная гипертония;
- гидронефротическая трансформация;
- пиелонефритически сморщенная почка, уремия;
- гнойные осложнения (апостематозный нефрит, абсцессы, паранефрит, уросепсис);
- бактериемический шок.
Пиелонефрит необходимо дифференцировать с хроническим циститом,
интерстициальным нефритом, острым гломерулонефритом с изолированным мочевым
синдромом, хроническим гломерулонефритом, туберкулезом почки и др. Нередко в
детской практике пиелонефрит диагностируют как «острый живот», кишечные и
респираторные инфекции, пневмонию, сепсис.
Лечение пиелонефрита
Лечение пиелонефрита предусматривает не только проведение антибактериальной,
патогенетической и симптоматической терапии, но и организацию правильного режима
и питания больного ребенка.
Вопрос о госпитализации решается в зависимости от тяжести состояния ребенка,
риска развития осложнений и социальных условий семьи. В активной стадии
заболевания при наличии лихорадки и болевого синдрома назначается постельный
режим на 5–7 сут.
Диетические ограничения преследуют цель уменьшить нагрузки на транспортные
системы канальцев и скорректировать обменные нарушения. В активной стадии
используется стол № 5 по Певзнеру без ограничения соли, но с повышенным питьевым
режимом, на 50% больше возрастной нормы. Количество соли и жидкости
ограничивается только при нарушении функции почек. Рекомендуется чередовать
белковую и растительную пищу. Исключаются продукты, содержащие экстрактивные
вещества и эфирные масла, жареные, острые, жирные блюда. Выявляемые обменные
нарушения требуют специальных корригирующих диет.
Основой медикаментозного лечения пиелонефрита является антибактериальная
терапия, проведение которой основывается на следующих принципах [6]:
- до начала лечения необходимо проведение посева мочи (позже лечение меняют
исходя из результатов посева);
- исключают и по возможности устраняют факторы, способствующие инфекции;
- улучшение состояния вовсе не означает исчезновение бактериурии;
- результаты лечения расценивают как неудачу в случае отсутствия улучшения
и/или сохранения бактериурии;
- первичные инфекции нижних мочевых путей, как правило, поддаются коротким
курсам антимикробной терапии; верхних мочевых путей — требуют длительной
терапии;
- ранние рецидивы (до 2 нед) представляют собой возвратную инфекцию и
обусловлены либо выживанием возбудителя в верхних мочевых путях, либо
продолжающимся обсеменением из кишечника. Поздние рецидивы — это почти всегда
повторная инфекция;
- возбудители внебольничных инфекций мочевых путей обычно чувствительны к
антибиотикам;
- частые рецидивы, инструментальные вмешательства на мочевых путях, недавняя
госпитализация заставляют заподозрить инфекцию, вызванную устойчивыми
возбудителями.
Терапия пиелонефрита включает несколько этапов: 1) подавления активного
микробно-воспалительного процесса с использованием этиологического подхода; 2)
патогенетического лечения на фоне стихания процесса с использованием
антиоксидантной защиты и иммунокоррекции; 3) противорецидивного лечения. Терапия
острого пиелонефрита, как правило, ограничивается первыми двумя этапами, при
хроническом необходимы все три этапа лечения [6].
Этап подавления активности микробно-воспалительного процесса. Условно данный
этап можно подразделить на два периода.
Первый направлен на элиминацию возбудителя до получения результатов посева
мочи и включает в себя назначение стартовой (эмпирической) антибактериальной
терапии, диуретической терапии (при необструктивном варианте),
инфузионно-коррегирующей терапии при выраженном синдроме эндогенной интоксикации
и гемодинамических расстройствах.
Второй (этиотропный) период заключается в коррекции антибактериальной терапии
с учетом результатов посева мочи и определения чувствительности микроорганизма к
антибиотикам.
При выборе антибактериальных препаратов необходимо учитывать, что:
- препарат должен быть активен в отношении наиболее часто встречающихся
возбудителей инфекции мочевой системы;
- не должен быть нефротоксичным;
- должен создавать высокие концентрации в очаге воспаления (в моче,
интерстиции);
- должен оказывать преимущественно бактерицидное действие;
- должен обладать активностью при значениях рН мочи больного (табл.
2);
- при сочетании нескольких препаратов должен наблюдаться синергизм [5, 6].
Оптимальное значение рН мочи для некоторых
антибактериальных препаратов [6]
Длительность антибактериальной терапии должна быть оптимальной,
обеспечивающей полное подавление активности возбудителя. Таким образом, ее
длительность обычно составляет в стационаре около 4 нед со сменой антибиотика
каждые 7–10 дней (или заменой на уросептик).
Стартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически, исходя из
наиболее вероятных возбудителей инфекции. При отсутствии клинического и
лабораторного эффекта через 2–3 дня необходимо сменить антибиотик.
При манифестном тяжелом и среднетяжелом течении пиелонефрита препараты вводят
преимущественно парентерально (внутривенно или внутримышечно) в условиях
стационара.
Перечислим некоторые антибиотики, применяемые при стартовой терапии
пиелонефрита:
- полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами β-лактомаз —
амоксициллин и клавулановая кислота: аугментин — 25–50 мг/кг/сут, внутрь —
10–14 дней; амоксиклав — 20–40 мк/кг/сут, внутрь — 10–14 дней;
- цефалоспорины 2-го поколения: цефуроксим (зинацеф, кетоцеф, цефурабол),
цефамандол (мандол, цефамабол) — 80–160 мг/кг/сут, внутривенно, внутримышечно
— 4 раза в сутки — 7–10 дней;
- цефалоспорины 3-го поколения: цефотаксим (клафоран, клафобрин), цефтазидим
(фортум, вицеф), цефтизоксим (эпоцелин) — 75–200 мг/кг/сут, внутривенно,
внутримышечно — 3–4 раза в сутки — 7–10 дней; цефоперазон (цефобид,
цефоперабол), цефтриаксон (роцефин, цефтриабол) — 50–100 мг/кг/сут,
внутривенно, внутримышечно — 2 раза в сутки — 7–10 дней;
- аминогликозиды: гентамицин (гентамицина сульфат) — 3,0–7,5 мг/кг/сут,
внутривенно, внутримышечно — 3 раза в сутки — 5–7 дней; амикацин (амицин,
ликацин) — 15–30 мг/кг/сут, внутривенно, внутримышечно — 2 раза в сутки — 5–7
дней.
В период стихания активности антибактериальные препараты вводят
преимущественно перорально, при этом возможна «ступенчатая терапия», когда
перорально дается тот же препарат, что и вводился парентерально, или препарат
той же группы [5]. Наиболее часто в этот период используются:
- полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами β-лактомаз:
амоксициллин и клавулановая кислота (аугментин, амоксиклав);
- цефалоспорины 2-го поколения: цефаклор (цеклор, верцеф) — 20–40 мг/кг/сут;
- цефалоспорины 3-го поколения: цефтибутен (цедекс) — 9 мг/кг/сут,
однократно;
- производные нитрофурана: нитрофурантоин (фурадонин) — 5–7 мг/кг/сут;
- производные хинолона (нефторированные): налидиксовая кислота (неграм,
невиграмон) — 60 мг/кг/сут; пипемидовая кислота (палин, пимидель) — 0,4–0,8 г/сут;
нитроксолин (5-НОК, 5-нитрокс) — 10 мг/кг/сут;
- сульфаметоксазол и триметоприм (котримоксазол, бисептол) — 4–6 мг/кг/сут
по триметоприму.
При тяжелом септическом течении, микробных ассоциациях, полирезистентности
микрофлоры к антибиотикам, при воздействии на внутриклеточные микроорганизмы, а
также для расширения спектра антимикробного действия при отсутствии результатов
посевов используется комбинированная антибактериальная терапия. При этом
комбинируются бактерицидные антибиотики с бактерицидными, бактериостатические с
бактериостатическими антибиотиками. Некоторые антибиотики в отношении одних
микроорганизмов действуют бактерицидно, в отношении других — бактериостатически.
К бактерицидным относятся: пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды,
полимиксины и др.
К бактериостатическим относятся: макролиды, тетрациклины, хлорамфеникол,
линкомицин и др.
Потенциируют действие друг друга (синергисты): пенициллины и аминогликозиды;
цефалоспорины и пенициллины; цефалоспорины и аминогликозиды.
Антагонистами являются: пенициллины и левомицетин; пенициллины и
тетрациклины; макролиды и левомицетин.
С точки зрения нефротоксичности нетоксичными или малотоксичными являются
эритромицин, препараты группы пенициллина и цефалоспорины; умеренно токсичными —
гентамицин, тетрациклин и др.; выраженной нефротоксичностью обладают канамицин,
мономицин, полимиксин и др.
Факторами риска нефротоксичности аминогликозидов являются: продолжительность
применения более 11 сут, максимальная концентрация выше 10 мкг/мл, сочетание с
цефалоспоринами, заболевания печени, высокие уровни креатинина [6].
После курса антибиотикотерапии лечение следует продолжить уроантисептиками.
Препараты налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм) назначают детям старше 2
лет. Эти средства являются бактериостатиками или бактерицидами в зависимости от
дозы по отношению к грамотрицательной флоре. Их нельзя назначать одновременно с
нитрофуранами, которые оказывают антагонистический эффект. Курс лечения
составляет 7–10 дней.
Грамурин, производное оксолиновой кислоты, обладает широким спектром действия
на грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы. Применяется у детей в
возрасте от 2 лет курсом 7–10 дней.
Пипемидовая кислота (палин, пимидель) оказывает влияние на большинство
грамотрицательных бактерий и на стафилококки. Назначается коротким курсом (3–7
дней).
Нитроксолин (5-НОК) и нитрофураны — препараты широкого бактерицидного
действия.
Препаратом резерва является офлоксацин (таривид, заноцин). Он обладает
широким спектром действия, в том числе и на внутриклеточную флору. Детям
назначается только в случае неэффективности других уросептиков.
Применение бисептола возможно только в качестве противорецидивного средства
при латентном течении пиелонефрита и при отсутствии обструкции в мочевых путях.
В первые дни заболевания на фоне повышенной водной нагрузки применяют
быстродействующие диуретики (фуросемид, верошпирон), которые способствуют
усилению почечного кровотока, обеспечивают элиминацию микроорганизмов и
продуктов воспаления и уменьшают отечность интерстициальной ткани почек. Состав
и объем инфузионной терапии зависят от выраженности синдрома интоксикации,
состояния больного, показателей гемостаза, диуреза и других функций почек.
Этап патогенетической терапии начинается при стихании
микробно-воспалительного процесса на фоне антибактериальных препаратов. В
среднем это происходит на 5–7-й день от начала заболевания. Патогенетическая
терапия включает противовоспалительную, антиоксидантную, иммунокоррегирующую и
антисклеротическую терапию [6].
Комбинация с противовоспалительными препаратами используется для подавления
активности воспаления и усиления эффекта антибактериальной терапии.
Рекомендуется прием нестероидных противовоспалительных препаратов — ортофена,
вольтарена, сургама. Курс лечения составляет 10–14 дней. Применение индометацина
в детской практике не рекомендуется вследствие возможного ухудшения
кровоснабжения почек, снижения клубочковой фильтрации, задержки воды и
электролитов, некроза почечных сосочков.
Десенсибилизирующие средства (тавегил, супрастин, кларитин и др.) назначаются
при остром или хроническом пиелонефрите с целью купирования аллергического
компонента инфекционного процесса, а также при развитии сенсибилизации больного
к бактериальным антигенам.
В комплекс терапии пиелонефрита включают препараты с антиоксидантной и
антирадикальной активностью: токоферола ацетат (1–2 мг/кг/сут в течение 4 нед),
унитиол (0,1 мг/кг/сут внутримышечно однократно, в течение 7–10 дней), b-каротин
(по 1 капле на год жизни 1 раз в день в течение 4 нед) и др. Из препаратов,
улучшающих микроциркуляцию почек, назначаются трентал, циннаризин, эуфиллин.
Иммунокоррегирующая терапия при пиелонефрите назначается строго по показаниям
[4]:
- грудной возраст;
- тяжелые варианты поражения почек (гнойные поражения; отягощенные синдромом
полиорганной недостаточности; обструктивные пиелонефриты на фоне рефлюкса,
гидронефроза, мегауретера и др.);
- длительное (более 1 мес) или рецидивирующее течение;
- непереносимость антибиотиков;
- особенности микрофлоры (смешанная флора; полирезистентная к антибиотикам
флора; необычный характер флоры — Proteus, Pseudomonas, Enterobacter и др.).
Назначение иммунокоррегирующей терапии производится только после согласования
с врачом-иммунологом и должно предусматривать иммунологический мониторинг,
относительную «селективность» назначения, короткий или прерывистый курс и
строгое соблюдение дозировок и режима введения препарата.
В качестве иммунотропных средств при пиелонефритах и инфекции мочевой системы
у детей используют иммунал, нуклеат натрия, т-активин, левамизола гидрохлорид,
ликопид, иммунофан, реаферон, лейкинферон, виферон, циклоферон, миелопид,
лизоцим.
При наличии у больных признаков склерозирования паренхимы почек необходимо
включать в комплекс лечения препараты, обладающие антисклеротическим действием (делагил)
курсом 4–6 нед.
В период ремиссии необходимым продолжением лечения является фитотерапия
(сборы зверобоя, листьев брусники, крапивы, кукурузных рылец, толокнянки,
шиповника, березовых почек, тысячелистника, шалфея, ромашки в комбинациях).
Противорецидивная терапия пиелонефрита предполагает длительное лечение
антибактериальными препаратами в малых дозах и проводится, как правило, в
амбулаторно-поликлинических условиях.
С этой целью используют: бисептол из расчета 2 мг/кг по триметоприму и 10
мг/кг по сульфаметоксазолу 1 раз в сутки в течение 4 нед (при обструктивном
пиелонефрите применять с осторожностью); фурагин из расчета 6–8 мг/кг в течение
2 нед, далее при нормальных анализах мочи переход на 1/2–1/3 дозы в течение 4–8
нед; назначение одного из препаратов пипемидовой кислоты, налидиксовой кислоты
или 8-оксихинолина каждый месяц по 10 дней в обычных дозировках в течение 3–4
мес.
Для лечения часто рецидивирующего пиелонефрита может быть использована
«дублирующая» схема: нитроксолин в дозе 2 мг/кг утром и бисептол в дозе 2–10
мг/кг — вечером.
На любом этапе лечения вторичного пиелонефрита необходимо учитывать его
характер и функциональное состояние почек. Лечение обструктивного пиелонефрита
должно проводиться совместно с урологом и детским хирургом. При этом решение о
назначении диуретиков и повышении водной нагрузки следует принимать с учетом
характера обструкции. Своевременно должен быть решен вопрос об оперативном
лечении, так как при наличии обструкции тока мочи на любом уровне
мочевыделительной системы сохраняются предпосылки для развития рецидива
заболевания.
В терапию дисметаболического пиелонефрита должны быть включены
соответствующий диетический режим и фармакологическое лечение.
При развитии почечной недостаточности необходимо скорригировать дозы
лекарственных препаратов в соответствии со степенью снижения клубочковой
фильтрации.
Динамическое наблюдение детей, страдающих пиелонефритом, предполагает
следующее [6, 9].
- Частота осмотра нефрологом: при обострение — 1 раз в 10 дней; в период
ремиссии на фоне лечения — 1 раз в месяц; ремиссии после окончания лечения
первые 3 года — 1 раз в 3 мес; ремиссии в последующие годы до возраста 15 лет
— 1–2 раза в год, затем наблюдение передается терапевтам.
- Клинико-лабораторные исследования: общий анализ мочи — не реже 1 раза в 1
мес и на фоне острых респираторных вирусных инфекций; биохимический анализ
мочи — 1 раз в 3–6 мес; УЗИ почек — 1 раз в 6 мес. По показаниям — проведение
цистоскопии, цистографии и внутривенной урографии.
Снятие с диспансерного учета ребенка, перенесшего острый пиелонефрит,
возможно при сохранении клинико-лабораторной ремиссии без лечебных мероприятий
(антибиотиков и уросептиков) в течение более 5 лет после проведения полного
клинико-лабораторного обследования. Больные с хроническим пиелонефритом
наблюдаются до перевода во взрослую сеть.
Литература
- Борисов И. А. Пиелонефрит//В кн. «Нефрология»/под ред. И. Е. Тареевой. М.:
Медицина, 2000. С. 383–399.
- Возианов А. Ф., Майданник В. Г., Бидный В. Г., Багдасарова И. В. Основы
нефрологии детского возраста. Киев: Книга плюс, 2002. С. 22–100.
- Игнатова М. С., Вельтищев Ю. Е. Детская нефрология. Л.: Медицина, 1989.
432 с.
- Кириллов В. И. Иммунокоррегирующая терапия инфекций мочевой системы у
детей//В кн. «Нефрология»/под ред. М. С. Игнатовой: руководство по
фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии (под ред. А. Д. Царегородцева,
В. А. Таболина). М.: Медпрактика-М, 2003. Т. 3. С. 171–179.
- Коровина Н. А., Захарова И. Н., Мумладзе Э. Б., Заплатников А. Л.
Рациональный выбор антимикробной терапии инфекции мочевой системы у детей//В
кн. «Нефрология»/под ред. М. С. Игнатовой: руководство по фармакотерапии в
педиатрии и детской хирургии (под ред. А. Д. Царегородцева, В. А. Таболина).
М.: Медпрактика-М, 2003. Т. 3. С. 119–170.
- Малкоч А. В., Коваленко А. А. Пиелонефрит//В кн. «Нефрология детского
возраста»/под ред. В. А. Таболина и др.: практическое руководство по детским
болезням (под ред. В. Ф. Коколиной, А. Г. Румянцева). М.: Медпрактика, 2005.
Т. 6. С. 250–282.
- Папаян А. В., Савенкова Н. Д. Клиническая нефрология детского возраста:
руководство для врачей. СПб., 1997. С. 450–501.
- Теблоева Л. Т., Кириллов В. И., Диагностика инфекций мочевыводящих путей у
детей: материалы I Конгресса «Современные методы диагностики и лечения
нефро-урологических заболеваний у детей». М., 1998. С. 57–60.
- Эрман М. В. Нефрология детского возраста в схемах и таблицах. СПб.:
Специальная литература, 1997. С. 216–253.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач